Užívání léků a rozšíření dásní

Bakterie, viry, neoplazmy a některé léky mohou negativně ovlivnit zdraví dásní. Zvětšení dásní zvyšuje riziko infekce, kazu a parodontu a negativně ovlivňuje estetiku úsměvu. Z důvodu systémových i zánětlivých faktorů je zvětšení dásní často způsobeno běžnými léky na předpis. Tato léčiva – antikonvulziva, blokátory kalciových kanálů (CCB) a imunosupresiva – podporují změny ve funkci fibroblastů, které vedou ke zvýšení extracelulární matrice gingivální pojivové tkáně (tabulka 1). Aby se obnovila normální funkce fibroblastů a zdraví dásní, může být nutné nahradit problematickou medikaci jinou drogu. Není-li substituce proveditelná, může chirurgická excize dásní poskytnout dočasnou úlevu pacientům postiženým zvětšením dásní vyvolaným léky.

Objev fenytoinu v roce 1938 Merrittem a Putnamem poskytl zásadní průlom v léčbě pacienti s epilepsií.1 Krátce po jeho zavedení se však začaly objevovat zprávy spojující fenytoin s nadměrným růstem dásní.2 Citlivost na tento lék není univerzální, protože prevalence benigního zvětšení se u jednotlivých populačních podskupin liší. Zvětšení dásní vyvolané antikonvulzivy je významně vyšší u dětí a institucionalizovaných pacientů. U neinstitucionalizovaných pacientů je prevalence růstu dásní způsobená fenytoinem přibližně 50% a tento stav nejčastěji postihuje přední čelistní zuby (obrázek 1) .3 Zvětšení dásní se obvykle objeví dva měsíce až tři měsíce po podání první dávky fenytoinu. , dosahující maximální závažnosti přibližně o 12 měsíců až 18 měsíců později.

Od roku 1938 bylo zavedeno několik antikonvulzivních látek – včetně kyseliny valproové, karbamazepinu, fenobarbitalu a vigabatrinu – ve snaze překonat nežádoucí účinky fenytoinu. . Případy zvětšení dásní byly zaznamenány také u těchto látek, ale tyto zprávy jsou vzácné a špatně zdokumentované.

Vzhledem k jeho účinnosti při kontrole konvulzivních záchvatových poruch, jakož i kvůli jeho nízké ceně a široké dostupnosti, fenytoin je stále lékem volby při léčbě epilepsie – zejména u grand mal, temporálního laloku a psychomotorických záchvatů. Mnoho pacientů se zdráhá jej nahradit novou třídou antikonvulziv, takže je nezbytně nutné, aby odborníci na orální zdraví rozpoznali zvýšené riziko a byli připraveni řešit rozšíření dásní vyvolané fenytoinem u těchto populací pacientů.

BLOKÁTORY KALCIOVÉHO KANÁLU

Tato skupina léků je široce používána k léčbě hypertenze, anginy pectoris a supraventrikulárních srdečních arytmií. Tyto léky odvozují své hlavní terapeutické účinky tím, že zabraňují přítoku iontů vápníku přes buněčné membrány. Ne všechny CCB však ovlivňují gingivu stejným způsobem. Nifedipin je nejčastěji zapleteným CCB do nadměrného růstu dásní vyvolaného léčivem (obrázek 2 až obrázek 4) .4 Lederman a kol. Poprvé ohlásili své negativní orální účinky v roce 1984 a následné studie ukázaly, že prevalence nežádoucích účinků se pohybovala od 14% do 83% .5–7

Prevalence negativních účinků na dásně je významně nižší u verapamilu a amlodipinu (4,2%, respektive 3,3%).8,9 Mnoho zpráv také spojuje rozšíření dásní s novou generací CCB, jako je felodipin, nikardipin, manidipin a diltiazem.

IMUNOSUPPRESSANTY

Imunosupresiva snižují výskyt a závažnost odmítnutí aloimplantátu po transplantacích hlavních orgánů (např. jater, slinivky břišní, srdce nebo plic) a také při léčbě autoimunitních stavů, jako je revmatoidní artritida .

Od svého objevu Borelem a kol. v roce 1977 se cyklosporin A stal nejčastěji předepisovaným lékem k prevenci odmítnutí orgánu.10 Může však nést závažné vedlejší účinky, včetně nefrotoxicity, indukce diabetického stavu. , chronické bolesti hlavy a znetvořující zvětšení dásní (obrázek 5). První publikace o nadměrném růstu dásní byla hlášena u pacientů po transplantaci ledvin čtyři týdny až šest týdnů po počáteční dávce.11 Zvětšení bylo výraznější u labiálního aspektu dásně a bylo spojeno s významným krvácením. Když byly zuby chirurgicky extrahovány, bylo zvětšení trvale odstraněno. Prevalence zvětšení dásní spojená s cyklosporinem A se pohybuje od 8% do 81%, přičemž největší riziko mají děti a dospívající.12,13

Nové imunosupresivní léky, jako je takrolimus, mykofenolát mofetil a sirolimus, poskytly alternativní možnosti pro správu pacientů po transplantaci orgánů bez rizika nadměrného růstu dásní.14

OBRÁZEK 7. Tato žena (viděna i n Obrázek 3 a obrázek 4) podstoupil extrakci # 12, kromě gingivektomie provedené pomocí elektrochirurgie, k léčbě jejího nadměrného růstu dásní. Tento snímek byl pořízen dva měsíce po operaci.

KLINICKÉ VLASTNOSTI

Zatímco orální projev každého typu zvětšení dásní vyvolaného léky je podobný, nejedná se o diagnostický faktor. Udržování podrobné anamnézy pacienta pomůže zubním profesionálům dosáhnout přesné diagnózy. V počátečních stádiích se léze mohou jevit jako pevné nodulární zvětšení mezizubních papil a mohou se vyskytovat v celé ústní dutině. Nadměrný růst dásní postihuje častěji přední oblast, s výraznějším výrazem na obličejových / bukálních površích než na palatálních / lingválních površích.15 Zvětšení se může pohybovat od mírného nárůstu interproximálních gingiválních papil až po výrazné zvětšení okrajových i papilárních tkání. V závažných případech jsou zvětšeny celé papily a okolní tkáně, což dává gingiválním tkáním lobulovaný vzhled (obrázek 6).

Zvětšení se může rozšířit koronálně a narušit žvýkání a řeč; navíc v případech zahrnujících přední zuby to může vést k estetickým problémům. Přerostlá tkáň vytváří kapsy, které mohou skrývat patogenní mikroby mimo dosah zubního kartáčku nebo zubní nitě.

Ačkoli tato léčiva přímo neovlivňují podkladovou alveolární kost, u pacientů s již existující periodontitidou se může superponovat zvětšení dásní, nebo jej mohou pacienti získat současně. Zvětšení dásní se může projevovat různými formami, od nezánětlivých, pevných a vláknitých dásní po gingivální tkáň s dominujícím edémem, erytémem a krvácením.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Nadměrnému růstu dásní vyvolanému drogami chybí charakteristický klinický marker, který pomáhá odborníkům v oblasti orálního zdraví dosáhnout přesné diagnózy. Tyto léze napodobují několik patologických stavů, které se projevují podobně. Zvětšení může být lokalizováno nebo zobecněno. Lokalizovaný nadměrný růst dásní může být způsoben periodontálním abscesem, fibromem nebo pyogenním granulomem (nadměrný růst tkáně způsobený podrážděním, traumatem nebo hormonálními výkyvy, jaké se vyskytnou během těhotenství). Místní povaha těchto lézí – spolu s klinickými příznaky a příznaky a anamnézou pacientů a zubů – je odlišuje od zvětšení dásní způsobeného užíváním léků.

Zvětšené zvětšení dásní představuje pro některé pacienty obtížnou diagnostickou výzvu. Nejběžnějším faktorem, který se podílí na většině zvětšení dásní, je orální biofilm, který by měl být považován za přemnožení dásní vyvolané plaky se škálováním a hoblováním kořenů spolu s dobrou péčí o sebe. Pokud léze přetrvávají tři týdny až čtyři týdny po léčbě, měl by být pacient odkázán na poskytovatele lékařské péče, aby vyloučil systémové onemocnění jako příčinný faktor. Nediagnostikovaný nebo špatně kontrolovaný diabetes je hlavním viníkem, který způsobuje všeobecné zánětlivé zvětšení dásní a významnou destrukci parodontu.

Mezi další systémová onemocnění, která mohou způsobit zvětšení dásní, patří akutní leukémie, Wegenerova granulomatóza a kurděje. Rychlý růst dásní doprovázený krvácením může naznačovat přítomnost akutní myeoblastické leukémie, chronické myeloidní leukémie, akutní lymfocytární leukémie nebo chronické lymfocytární leukémie. U pacientů s diagnostikovanou akutní myeloblastickou leukémií se 5% setká s rozšířením dásní jako první komplikací.16,17 Leukémie je maligní onemocnění a její úspěšné vyřešení závisí na včasné diagnostice a léčbě. Pokud je zaznamenán rychlý postup přerůstání, měli by odborníci na orální zdravotní péči doporučit lékaře. 16,17

U Wegenerovy granulomatózy vypadá gingiva oteklá a jasně červená s granulovaným povrchem označovaným jako „jahodové dásně“. “ Diferenciální diagnóza je podezřelá z tohoto charakteristického klinického projevu, ale musí být potvrzena biopsií. Kurděje, výsledek nedostatku vitaminu C, je poměrně vzácná, ale u pacientů postižených tímto stavem může dojít k těžkému otoku dásní a krvácení, doprovázenému mobilními zuby. Pro vyřešení zvětšení dásní u této skupiny pacientů se mohou lékaři spoléhat na vysokou dávku vitaminu C a nechirurgickou parodontální terapii.

Kromě toho může být generalizovaný růst způsoben vzácným genetickým stavem nazývaným dědičná gingivální fibromatóza, což je charakterizované progresivním zvětšením dásně. Tyto případy obvykle vyžadují chirurgický zákrok k odstranění přebytečné fibrotické dásňové tkáně, ale recidiva lézí je nepředvídatelná. Fibrotická povaha těchto lézí spolu s lékařskou a rodinnou anamnézou pacienta je může odlišovat od léku -indukovaný nadměrný růst dásní.

ETIOLOGICKÉ A RIZIKOVÉ FAKTORY

Patogeneze drog-induc Ed rozšíření dásní není plně pochopeno. Mohlo by to být způsobeno snížením degradace kolagenu kolagenázou nebo výsledkem nadprodukce extracelulární základní látky.18,19 Dalšími možnými cestami jsou přítomnost podmnožiny gingiválních fibroblastů geneticky citlivých na tyto léky.20 Johnson et al uvedli synergický účinek prozánětlivých cytokinů (IL-1b a IL-6) na zvýšení syntézy kolagenu lidskými gingiválními fibroblasty jako další možný faktor podílející se na tomto rozšíření.21

Biofilm je běžným rizikovým faktorem pro všechny formy zánětlivého parodontu a jeho přítomnost zhoršuje zvětšení dásní vyvolané léky. Mezi další rizikové faktory může patřit pohlaví, protože u mužů je třikrát vyšší pravděpodobnost rozvoje nadměrného růstu dásní než u žen.22 Věk nepřímo souvisí s rozšířením dásní vyvolaným fenytoinem a cyklosporinem A, protože u těchto lézí je prevalence těchto lézí vyšší než u dospělých. .23 Pokud jde o dávkování, existují protichůdné zprávy o souvislosti mezi závažností zvětšení a denním příjmem kterékoli z těchto tříd léků. Většina zpráv nezjistila významný vztah mezi dávkou léku a závažností zvětšení dásní.18

LÉČBA

Nejúčinnější léčbou zvětšení dásní vyvolaného drogami je stažení urážející droga. Poskytovatelé lékařské péče mohou nahradit CCB beta-blokátory, diuretiky nebo inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin – žádný z nich neovlivňuje tkáně dutiny ústní. Fenytoin může být nahrazen karbamazepinem, ethosuximidem nebo valproátem sodným.24 Cyklosporin A může být nahrazen takrolimem. Navzdory těmto možnostem se lékaři a pacienti často zdráhají přejít na jiný režim, zejména pokud je nemoc dobře kontrolována nebo již byly prozkoumány jiné možnosti. Pokud není změna léku možná, mohou být některé léze ošetřeny nechirurgicky. Mírné léze zvětšení dásní vyvolané CCB příznivě reagují na škálování a hoblování kořenů a antimikrobiální ústní vody.

Dobrá prevence ústní hygieny je klíčová v prevenci dalšího zánětu a zachování pozitivních výsledků dosažených při profesionální péči, včetně periodické nechirurgické periodontální léčby.Pokud jde o zvětšení vyvolané fenytoinem, reakce dásní na odlupování a hoblování kořenů není tak příznivá kvůli vysokému obsahu kolagenu v lézích, který zabraňuje významnému zmenšení tkáně.

Chirurgické excize zvětšené tkáně gingivektomie může eliminovat pseudo-kapsy, obnovit tkáňovou architekturu, vzhled a funkci. Tento postup se provádí čepelemi, chirurgickými noži, elektrochirurgickými jednotkami nebo lasery (obrázek 7). Recidiva zvětšení dásní vyvolaná drogami byla hlášena u případů léčených buď chirurgickými nebo nechirurgickými metodami – zejména pokud byla léčba přestupku proti drogám na prvním místě pouze dočasná nebo nikoli. Recidiva se může objevit již tři až šest měsíců po intervenci a postihuje až 40% pacientů.25 Recidiva je častější u osob se špatnou ústní hygienou nebo osob, které nemají přístup k profesionální péči (obrázek 8).

Zvětšení dásní vyvolané drogami je běžný stav, který může být způsoben různými léky. Tyto léze postrádají rozlišitelné klinické markery od lézí spojených s plaky a může být obtížné je diagnostikovat. Podrobná anamnéza pomůže lékařům v oblasti etiologie, diagnostiky a možností léčby u pacientů s rozšířením dásní vyvolaným léky.

1. Merritt HH, Putnam TJ. Orientační článek 17. září 1938: Difenylhydantoinát sodný při léčbě křečových poruch. JAMA. 1984; 251: 1062–1067.
2. Kimball OP. Léčba epilepsie difenylhydantoinátem sodným. JAMA. 1939; 112: 1244–1245.
3. Casetta I, Granieri E, Desidera M a kol. Přerůstání dásní vyvolané fenytoinem: Průřezová studie založená na komunitě v italské Ferrara. Neuroepidemiologie. 1997; 16: 296–303.
4. Butler RT, Kalkwarf KL, Kaldahl WB. Hyperplazie dásní vyvolaná léky: fenytoin, cyklosporin a nifedipin. J Am Dent Doc. 1987; 114: 56–60.
5. Lederman D, Lumerman H, Reuben S, Freedman PD. Hyperplazie dásní spojená s terapií nifedipinem. Zpráva o případu. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 620–622.
6. Barak S, Engelberg IS, Hiss J. Hyperplazie dásní způsobená nifedipinem. Histopatologické nálezy. J Periodontol. 1987; 58: 639–642.
7. Fattore L, Stablein M, Bredfeldt G, Semla T, Moran M, Doherty-Greenberg JM. Hyperplázie dásní: vedlejší účinek nifedipinu a diltiazemu. Spec Care zubař. 1991; 11: 107–109.
8. Miller CS, Damm DD. Výskyt hyperplazie dásní vyvolané verapamilem v zubní populaci. J Periodontol. 1992; 63: 453–456.
9. Jorgensen MG. Prevalence hyperplazie dásní související s amlodipinem. J Periodontol. 1997; 68: 676–678.
10. Borel JF, Feurer C, Magnée C, Stähelin H. Účinky nového anti-lymfocytárního peptidu cyklosporinu A u zvířat. Imunologie. 1977; 32: 1017–1025.
11. Rateitschak-Plüss EM, Hefti A, Lörtscher R, Thiel G. Počáteční pozorování, že cyklosporin-A vyvolává u člověka zvětšení dásní. J Clin Periodontol. 1983; 10: 237–246.
12. Friskopp J, Klintmalm G. Zvětšení dásní. Srovnání mezi příjemci ledvinového aloštěpu léčeného cyklosporinem a azathioprinem. Swed Dent J. 1986; 10: 85–96.
13. Pernu HE, Pernu LM, Huttunen KR, Nieminen PA, Knuuttila ML. Nadměrný růst dásní u příjemců transplantovaných ledvin související s imunosupresivní léčbou a možnými místními faktory pozadí. J Periodontol. 1992; 63: 548–553.
14. Keown PA. Nové imunosupresivní strategie. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 659–663.
15. Marshall RI, Bartold PM. Klinický přehled nadměrného růstu dásní vyvolaného léčivem. Aust Dent J. 1999; 44: 219–232.
16. Demirer S, Ozdemir H, Sencan M, Marakoglu I. Hyperplázie dásní jako časný diagnostický orální projev u akutní monocytické leukémie: kazuistika. Eur J Dent. 2007; 1: 111–114.
17. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Perorální projevy akutní myelomonocytické leukémie: kazuistika a přehled klasifikace leukémií. J Periodontol. 2002; 73: 664–668.
18. Barclay S, Thomason JM, Idle JR, Seymour RA. Výskyt a závažnost nadměrného růstu dásní vyvolaného nifedipinem. J Clin Periodontol. 1992; 19: 311–314.
19. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Hyperplazie dásní vyvolaná nifedipinem. Histochemická a ultrastrukturální studie. J Periodontol. 1985; 56: 211–215.
20. Pernu HE, Knuuttila MLE, Huttenen KRH, Tiilikainen ASK. Nadměrný růst dásní vyvolaný léčivy a hlavní antigeny histokompatibility třídy I1. Transplantace. 1994; 57: 1811–1813.
21. Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X. Synergické zvýšení syntézy kolagenního proteinu lidskými gingiválními fibroblasty vystavenými nifedipinu a interleukinu-1-beta in vitro. J Oral Pathol Med. 2000; 29: 8–12.
22. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM. Prevalence růstu dásní vyvolaná blokátory kalciových kanálů: komunitní studie. J Periodontol. 1999; 70: 63–67.
23. Daley TD, GP Wysocki, den C.Klinické a farmakologické korelace v hyperplasii dásní vyvolané cyklosporinem. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62: 417–421.
24. Seymour RA, Smith DG, Turnbull DN. Vliv fenytoinu a valproátu sodného na periodontální zdraví dospělých pacientů s epilepsií. J Clin Periodontol. 1985; 12: 413–419.
25. Ilgenli T, Atilla G, Baylas H. Účinnost parodontální terapie u pacientů s nadměrným růstem dásní vyvolaných léky. Dlouhodobé výsledky. J Periodontol. 1999; 70: 967–972.