Velmi brzy schizofrenie u šestiletého chlapce

Schizofrenie s velmi časným nástupem je charakterizována halucinacemi, bludy a kognitivními poruchami u dětí mladších 13 let prevalence schizofrenie s velmi časným nástupem není známa, ale odhaduje se na 1: 30 000 dětí. Schizofrenie s velmi časným nástupem je pediatrickým protějškem schizofrenie s časným nástupem, která postihuje adolescenty ve věku 13–18 let a dospělé začínající schizofrenie, která postihuje jedince starší 18 let (1). Ačkoli DSM nerozlišuje mezi schizofrenií s velmi časným nástupem, schizofrenií s časným nástupem a schizofrenií s nástupem u dospělých, může mít věk při nástupu schizofrenie odlišné klinické důsledky. Schizofrenie s velmi časným nástupem má tendenci se objevovat zákerne, s premorbidním obdobím charakterizovaným zpožděním vývoje a sníženým výkonem ve škole. Děti se schizofrenií s velmi časným nástupem jsou často chybně diagnostikováni s pervazivní vývojovou poruchou dříve, než se u nich rozvine floridní psychóza (2). Jak postupuje schizofrenie s velmi časným nástupem, sdílí více klinických rysů se schizofrenií s časným nástupem a schizofrenií s nástupem dospělých, včetně halucinací, bludů a paranoie. Má však tendenci být závažnější a invalidizující než schizofrenie na počátku dospělosti, což má za následek nižší vzdělávací výkonnost a horší sociální vztahy (1). Je také charakterizován vyšším výskytem cytogenetických abnormalit než u schizofrenie na počátku dospělých (3), což naznačuje, že postižení jedinci mají ještě silnější genetickou predispozici k schizofrenii. Popíšeme případ šestiletého chlapce s nově vzniklou schizofrenií, u kterého bylo neobvyklé chování svědčící o psychotických příznacích již v dětství.

Případ

„Kyle“ je šestiletý chlapec s anamnézou mírného zpoždění vývoje, u kterého se projevil jeden měsíc neuspořádaného chování, halucinace a vývojová regrese. Ve věku 3 měsíců začal sledovat objekty, které jeho rodiče nedokázali Ve věku 7 měsíců se začal vizuálně fixovat na neviditelné předměty a „široce otevřel oči, byl velmi vzrušený, mával rukama a napínal nohy,“ říká jeho matka. Začal chodit až ve věku 20 měsíců a byl odkázán na včasnou intervenci kvůli hrubému zpoždění motoru. Ve věku 3 let začal mluvit s někým, koho jeho rodiče neviděli, a vedl je k přesvědčení, že má imaginárního přítele. Když se ve věku 5 let naučil číst, řekl: „Přestaň, mami! Slova mluví zpět!“ To možná naznačuje zkušenost se sluchovými halucinacemi. Ve školce byl zadržován kvůli špatné pozornosti, ale zůstal sociálně interaktivní bez hrubě abnormálního chování. Poté, měsíc před přijetím, se u něj objevily upřímné halucinace a silné sociální odtažení. Často šeptal: sám nesmyslně a byl tak vnitřně zaujatý, že často nebyl schopen plnit příkazy. Rodinná anamnéza pacienta byla pozoruhodná pro 1) schizofrenii u bratrance z matčiny strany, dvou bratranců z otcovy strany a jeho prababičky z otcovy strany; 2) bipolární porucha u dvou otcovských bratranců; a 3) autismus u otcovského bratrance a otcovské pratety. Jeho pediatr provedl předběžné vyšetření, včetně rutinního laboratorního vyšetření a CT hlavy, které byly normální. Pediatr doporučil pacienta k přijetí do naší nemocnice.

Při počátečním vyhodnocení se dítě jevilo jako hubené a mladší, než je uvedeno v jeho věku. Jeho matka uvedla, že jedl jen přerušovaně, což vedlo k výraznému úbytku hmotnosti a neprospívání (index tělesné hmotnosti = 14,5, hmotnostní < 10. percentil; výška < 3. percentil). Jeho chování bylo pozoruhodné stereotypním očištěním rtů, opakovaným mrkáním a špatným očním kontaktem. Dítě si mumlalo pro sebe a při výslechu byla jeho řeč ochuzena a zmatená. Jeho vliv byl plochý a přerušovaně střežený. Podporoval vizuální halucinace „lidí v očích“, kteří „šli všude“, jménem „Shavonni, James a Jack“, kteří vypadali „černí se žlutými zuby a zelenýma očima“. Matka dítěte potvrdila, že měl v minulosti paranoidní bludy, že ho lidé pronásledují nebo mu berou jídlo. Vyjádřil pasivní sebevražedné myšlenky slovy: „Bůh řekl, že je čas, abych přišel do nebe,“ také jako vražedné myšlenky k nejasnému cíli, když řeknu: „Rozříznu tě; zabiju tě.“ Nevykazoval sebepoškozující ani násilné chování.

Pacient podstoupil komplexní lékařské vyšetření, včetně MRI mozku, lumbální punkce (s oligoklonálními proužky, myelinovým základním proteinem, paraneoplastickým testem a testem protilátek proti N-methyl-D-aspartátovému receptoru), EEG, revmatologické screening (s antinukleárními protilátkami, C-reaktivním proteinem, rychlostí sedimentace erytrocytů, testem ceruloplazminu, celiakie a štítné žlázy), metabolický screening (s testem laktátu, pyruvátu, acylkarnitinu, organických kyselin v moči a plazmatických aminokyselin), screening léků v moči a panel z těžkých kovů, které byly normální. Konzultační psychiatr odložil zahájení antipsychotických léků vzhledem k věku pacienta a místo toho zahájil klonazepam pro kontrolu agitace. Vzhledem k neobvykle mladému věku pacienta při prezentaci, možným celoživotním příznakům a silné rodinné anamnéze duševních chorob byl doporučen genetické testování. Analýza mikročipů s jedním nukleotidovým polymorfismem chromozomu ukázala deleci 22q11.2 (opakování s nízkou kopií A / opakování s nízkou kopií D).

Diskuse

22q11. 2 syndrom delece je nejčastějším syndromem chromozomální mikrodelece. Oblast 22q11.2 obsahuje velké oblasti opakování s nízkou kopií, které podléhají meiotické chybě, což má za následek rekombinaci a následné delece, nejčastěji mezi opakováním s nízkou kopií A a opakováním s nízkou kopií. Tento syndrom zahrnuje široké spektrum projevů, včetně vrozených srdečních vad; chronické infekce; abnormality patra, příštítných tělísek a gastrointestinálního traktu; a rozdíly v chování. Děti s delečním syndromem 22q11.2 mají často zpoždění řeči, přičemž jejich první slova jsou ve 24. měsíci (4). Asi nejvíce znepokojující je, že 75% jedinců s delečním syndromem 22q11.2 je postiženo psychiatrickými chorobami, nejčastěji autismem, poruchou pozornosti s hyperaktivitou, úzkostí a psychózou. Konkrétně u pacientů se syndromem delece 22q11.2 existuje 25krát vyšší riziko vzniku psychotické poruchy ve srovnání s běžnou populací a téměř u 25% těchto pacientů se rozvine schizofrenie (5).

Twin, rodinné a adopční studie ukázaly, že dědičné faktory mají silný vliv na rozvoj schizofrenie (6). Se schizofrenií však bylo spojeno pouze několik genomových oblastí a nebyly identifikovány žádné jednotlivé příčinné geny. Mikrodelece 22q11.2 jsou jedinou potvrzenou variací počtu kopií, o které je známo, že způsobuje schizofrenii (7). Genetika schizofrenie se jeví jako velmi složitá, s četnými geny malého účinku interagují navzájem za vzniku fenotypu. V poslední době se pozornost zaměřuje na roli epigenetiky ve vývoji onemocnění (6). Předpokládá se, že geny zodpovědné za vývoj schizofrenie mohou být abnormální transkripční jednotky, které kódují RNA regulátory exprese genů kódujících proteiny, spíše než abnormality v samotném kódujícím genomu (8).

Výše uvedené případ nejen podtrhuje dědičnost schizofrenie, ale je také pozoruhodný pro klinické příznaky, které předcházely první psychotické epizodě pacienta. Zpožděné milníky ve všech oblastech, včetně motorického, řečového, sociálního a kognitivního vývoje, charakterizují premorbidní období schizofrenie. Tento účinek je výraznější u pacientů se schizofrenií s velmi časným nástupem než u pacientů se schizofrenií s časným nástupem nebo u dospělých s nástupem schizofrenie (9). Často se vyskytuje také stereotypní chování, jako je mávání a echolalia, a může vést k chybné diagnóze. pervazivní vývojové poruchy (2). Navíc premorbidní období schizofrenie s velmi časným nástupem je často přerušováno poklesem akademické funkce, s urychlujícím se zhoršováním, když se blíží akutní psychotická fáze. Ve výše uvedeném případě se u pacienta projevily téměř všechny tyto prediktivní klinické příznaky, včetně vývojového zpoždění, stereotypie a poklesu akademické výkonnosti vyžadující odchod ze školky.

Mnoho lékařů váhá s diagnózou schizofrenie s velmi časným nástupem, s průměrem 2 roky od nástupu příznaků do diagnózy. Jedním z problémů diagnostiky je rozhodnutí přisoudit halucinace patologickému procesu, protože u 8% dětí se vyskytují nepatologické halucinace. Při vytváření těchto rozdílů jsou zásadní kontextové informace, se zvláštním důrazem na zachování sociálních vztahů, vyšší premorbidní fungování a specifické příznaky prostředí (2, 9). Jakmile je stanovena diagnóza, existuje značná kontroverze ohledně užívání antipsychotik u dětí kvůli omezeným údajům o bezpečnosti a účinnosti. Antipsychotika se obecně doporučují pro závažné případy, přičemž existují důkazy o tom, že včasné zahájení léčby zlepšuje výsledky, zejména kontrolu pozitivních příznaků.Tento případ zdůrazňuje, že jemné klinické příznaky, včetně zpoždění vývoje, stereotypie, akademického poklesu a možných halucinací, mohou předzvěstí vývoje schizofrenie s velmi časným nástupem.

Klíčové body / Klinické perly