Chirurgie zad je jedním z nejpoužívanějších typů operací a bolesti zad jsou nejčastějším onemocněním, které pacienty posílá k lékařům, chiropraktikům a fyzickým terapeutům . Více než 90 miliard $ ročně je vynakládáno pouze na bolesti dolní části zad.
V daný den pociťuje bolest dolní části zad 31 milionů Američanů a podle údajů z roku 2017 je to celosvětově hlavní příčina zdravotního postižení. Studie Global Burden of Disease. Bolest zad je také jedním z nejčastějších důvodů zmeškané práce.
Řízení nákladů je hlavní snaha, na kterou se většina zdravotních pojišťoven zaměřuje u pacientů, kteří chtějí operaci zad. V Michiganu mají programy Blue Cross Blue Shield of Michigan, Blue Care Network, Priority Health and Health Alliance Plan programy, které zajišťují, že členové pečlivě zvážili své možnosti.
Na národní úrovni se každý rok provádí více než 1,2 milionu operací páteře. , včetně spinální fúze a dekomprese nebo discektomie, chirurgie, podle Národního centra pro statistiku zdraví. Nejrychleji rostoucími typy za poslední desetiletí byly operace bederní fúze, které se pohybovaly od 60 000 do 110 000 $ za zákrok.
Některé studie ukázaly, že míra selhání operace zad, známá jako syndrom selhání zad, je stejně vysoká jako 50 procent. Většina odborníků na páteř však tvrdí, že jedna třetina pacientů bude mít úspěšné výsledky, jedna třetina nebude mít žádné změny a jedna třetina bude na tom hůře.
Od roku 2007 snížila společnost Priority Health náklady na operaci zad požadavkem, aby pacienti, kteří podstoupili nouzový chirurgický zákrok, konzultovali s rehabilitačním lékařem nebo fyziatrem možnosti léčby před chirurgickým zákrokem, uvedl lékař John Fox, lékař, ředitel Priority.
Během prvního roku páteřní program, Priorita měla snížení nákladů o 8 milionů USD. Náklady na chirurgii poklesly o 24 procent a zobrazení o 18 procent.
Za posledních tucet let vzrostly náklady na zdravotní péči a populační priorita se téměř zdvojnásobila, řekl Fox „Naše míra operace páteře byla v roce 2006 4,1 promile a dnes je to 2,1 promile,“ řekl. „Pro komerční populaci jen něco málo přes 500 000 se to promítne do úspory nákladů ve výši 36 milionů USD ročně na zamezených nákladech.“
V roce 2019 přijme společnost Priority nová kritéria předchozího povolení, která povzbuzuje pacienty, aby měli možnost cukrovka a hypertenze pod kontrolou, minimalizujte užívání opioidů a buďte buď nekuřák, nebo v programu ukončení.
„Důkazy prokazují, že úprava rizikových faktorů snižuje pravděpodobnost chirurgických komplikací, zpětného přebírání v nemocnici a opakovaných operací, „Fox řekl.
Výsledkem je, že za posledních pět let se fúzní chirurgie nezvýšila a chirurgický zákrok u herniovaných disků se snížil,“ uvedla Fox.
V závislosti na plátci, Medicaid, Medicare nebo soukromé, slevy poskytovatelů zdravotním pojišťovnám mohou snížit skutečné náklady pojišťovny až na 35 procent fakturace. Například kombinovaná faktura za nemocnici a lékaře ve výši 100 000 $ by mohla být snížena na celkovou platbu 35 000 $.
Cílem chirurgů při jednání s plátci třetích stran je i nadále poskytovat kvalitní péči tváří v tvář klesající úhrady, řekl Jayant Jagannathan, neurochirurg z Tróje. „Pojištění je stále obtížnější řešit. Největšími překážkami je variabilita, pokud jde o kritéria pro krytí páteře. Díky významným rozdílům v úhradách nemocnic některé nemocnice nechtějí schvalovat fúze pro určité programy Medicaid.“
Ale Jagannathan dodal: „Ať už je platba jakákoli, naším cílem je poskytovat kvalitní péči a pracovat s pacienty za účelem dosažení nejlepších výsledků.“
U HAP se náklady na léčbu chronických problémů s dolní částí zad vyrovnaly. z posledních dvou let, částečně kvůli použití alternativní léčby a lepší léčbě bolesti, řekl Charles Bloom, DO, viceprezident HAP pro správu využití a vztahy s poskytovateli. HAP vyžaduje autorizaci před operací a nákladné zobrazovací testy.
„Jak vidíme zlepšení ve správném využití operace páteře, zaznamenali jsme zvýšené využití intervencí pro zvládání bolesti (jako jsou steroidní injekce), pro které také vyžadujeme povolení,“ řekl Bloom. Zaznamenal jsme zvýšený zájem o netradiční metody léčby bolesti, jako je akupunktura, masážní terapie, behaviorální terapie a tradičnější chiropraktické služby. “
Marc Kesheshian, MD, hlavní lékař Blue Care, uvedl Blues předchozí povolení pro operaci spinální fúze po roce 2012, protože se zvýšil počet operací zad a vzrostly náklady. Řekl, že operace komprese disku nevyžadují předchozí povolení.
„(Člen) nás volá, aby nás informoval, a my vyhodnotíme klinické informace, které poskytují. Pokud splňuje naše standardy, schválíme operaci, „řekl Kesheshian.„ Pokud ne, promluvíme si s lékařem, abychom ji zdůvodnili a vysvětlili.“
V posledních několika letech zaznamenala společnost Blue Cross a Blue Care nárůst nároků na operaci zad, přičemž největší nárůst byl u fúze páteře a mírný nárůst u dekompresních operací. V roce 2017 zaplatil Blue Cross 5 500 operací páteře a zad pro komerční populaci v Michiganu. Společnost Blue Cross odmítla poskytnout údaje o odmítnutích nebo informace o trendech v oblasti zpětných operací.
„Míra odmítnutí je velmi nízká,“ uvedl Kesheshian.
Jagannathan uvedl, že je schváleno přibližně 95 procent žádostí, které jeho úřad dává zdravotním pojišťovnám. „Pouze 5 procent je odmítnuto. Třicet procent pojišťoven zpočátku odmítne nebo požádá o další ospravedlnění, ale většina nakonec souhlasí, až to vysvětlíme, “uvedl.
Modrý kříž, stejně jako většina plátců, podporuje fyzikální terapii nebo jiné nechirurgické možnosti, včetně bolesti vedení, před operací.
„Nevyžadujeme druhé názory. Zajistíme, aby členové nejprve dostali konzervativní terapii,“ uvedl Kesheshian a dodal, že obvykle jde o fyzikální terapii, ale Blues také platí za chiropraktickou péči. „Po fyzikální terapii, pokud existuje nějaký důvod, proč je operace nutná, bychom ji v tomto okamžiku schválili.“
Jagannathan uvedl, že neexistuje shoda, pokud se doporučuje fúzní chirurgie a každá zdravotní pojišťovna má vlastní kritéria. Obecně lze spinální fúzi doporučit pro závažné degenerativní změny disku, bederní herniované disky nebo bederní spinální stenózu. Jakákoli operace musí zahrnovat rozhodnutí, že fúze dvou nebo více disků povede ke snížení bolesti a zvýšení pohyblivosti.