Medicaid je společný federální a státní program, který společně s programem dětského zdravotního pojištění (CHIP) poskytuje zdravotní pojištění více než 72,5 milionu Američanů, včetně dětí, těhotných žen, rodičů, seniorů a jednotlivci se zdravotním postižením. Medicaid je jediným největším zdrojem zdravotní péče ve Spojených státech.
K účasti na Medicaid vyžaduje federální zákon, aby státy pokrývaly určité skupiny jednotlivců. Příkladem skupin povinných způsobilostí jsou rodiny s nízkými příjmy, kvalifikované těhotné ženy a děti a jednotlivci, kteří dostávají doplňkový bezpečnostní příjem (SSI) (PDF, 177,87 KB). Státy mají další možnosti krytí a mohou se rozhodnout pokrýt další skupiny, například jednotlivce, kteří dostávají domácí a komunitní služby, a děti v pěstounské péči, které jinak nejsou způsobilé.
Zákon o dostupné péči z roku 2010 vytvořil příležitost pro státy rozšířit Medicaid tak, aby pokryl téměř všechny Američany s nízkými příjmy do 65 let. Nárok na děti byl rozšířen na nejméně 133% federální úrovně chudoby (FPL ) v každém státě (většina států pokrývá děti s vyšší úrovní příjmů) a státy dostaly možnost rozšířit způsobilost na dospělé s příjmem nižším nebo vyšším než 133% FPL. Většina států se rozhodla rozšířit pokrytí na dospělé a ty, které se dosud nerozšířily, se tak mohou rozhodnout kdykoli. Zjistěte, zda váš stát rozšířil pokrytí Medicaid na dospělé s nízkými příjmy.
Stanovení způsobilosti pro Medicaid
Finanční způsobilost
Zákon o dostupné péči stanovil novou metodiku pro stanovení způsobilosti příjmů pro Medicaid, které je založeno na upraveném upraveném hrubém příjmu (MAGI). MAGI se používá k určení finanční způsobilosti pro Medicaid, CHIP a prémiové daňové úlevy a snížení sdílení nákladů dostupné na trhu zdravotního pojištění. Použitím jedné sady pravidel počítání příjmů a jedné aplikace napříč programy usnadnil zákon o dostupné péči lidem uplatnění a registraci do příslušného programu.
MAGI je základem pro určení způsobilosti Medicaid pro příjem většina dětí, těhotných žen, rodičů a dospělých. Metodika založená na MAGI zohledňuje zdanitelné příjmy a daňové registrační vztahy k určení finanční způsobilosti pro Medicaid. MAGI nahradil dřívější proces výpočtu způsobilosti Medicaid, který byl založen na metodikách programu Pomoc rodinám se závislými dětmi, který skončil v roce 1996. Metodika založená na MAGI neumožňuje ignorovat příjmy, které se liší podle státu nebo skupiny způsobilosti a neumožňuje test aktiv nebo zdrojů.
Někteří jednotlivci jsou vyňati z pravidel počítání příjmů založených na MAGI, včetně těch, jejichž způsobilost je založena na slepotě, zdravotním postižení nebo věku (65 let a starší). Způsobilost Medicaid pro osoby starší 65 let nebo osoby, které mají slepotu nebo zdravotní postižení, se obecně určuje pomocí metodiky příjmu programu SSI spravovaného Správou sociálního zabezpečení (některé státy, známé jako státy 209 (b), používají určitá přísnější kritéria způsobilosti než SSI, ale stále do značné míry používají metodiky SSI). Způsobilost pro spořicí programy Medicare, díky nimž Medicaid vyplácí pojistné, odpočitatelné položky a / nebo náklady na pojištění Medicare pro příjemce způsobilé pro oba programy (často označované jako dvojí způsobilé), se určuje pomocí metodik SSI.
Určité Skupiny způsobilé pro Medicaid nevyžadují stanovení příjmů agenturou Medicaid. Toto pokrytí může být založeno na zápisu do jiného programu, jako je SSI nebo program prevence a léčby rakoviny prsu a děložního čípku. Děti, pro které platí dohoda o pomoci při adopci podle hlavy IV-E zákona o sociálním zabezpečení, jsou automaticky způsobilé. Mladí dospělí, kteří splňují požadavky na způsobilost jako bývalý příjemce pěstounské péče, mají nárok také na jakékoli úrovni příjmu.
Nefinanční způsobilost
Aby měli nárok na Medicaid, musí splňovat také jednotlivci některá kritéria nefinanční způsobilosti. Příjemci Medicaid obecně musí být obyvateli státu, ve kterém dostávají Medicaid. Musí se jednat buď o občany Spojených států, nebo o určité kvalifikované osoby bez státního občanství, například o oprávněné osoby s trvalým pobytem. Některé skupiny způsobilosti jsou navíc omezeny věkem nebo stavem těhotenství nebo rodičovství.
Datum účinnosti krytí
Jakmile je určitá osoba způsobilá pro Medicaid, pokrytí je účinné buď na datum podání žádosti nebo první den měsíce podání žádosti. Dávky mohou být také kryty zpětně po dobu až tří měsíců před měsícem podání žádosti, pokud by jednotlivec byl během tohoto období způsobilý, kdyby podal žádost. Pokrytí se obecně zastaví na konci měsíce, ve kterém osoba již nesplňuje požadavky na způsobilost.
Lékařsky potřebné
Státy mají možnost zřídit „lékařsky potřebný program“ pro jednotlivce s významnými zdravotními potřebami, jejichž příjem je příliš vysoký na to, aby se jinak kvalifikovali pro Medicaid v rámci jiných skupin způsobilosti. potřební jednotlivci se stále mohou stát způsobilými tím, že „utratí“ částku příjmu, která je nad standardem zdravotně potřebného příjmu státu. Jednotlivci utratí náklady tím, že jim vzniknou náklady na lékařskou a nápravnou péči, pro kterou nemají zdravotní pojištění. vzniklé výdaje přesahují rozdíl mezi příjmem jednotlivce a úrovní zdravotně potřebného příjmu státu (částka „útraty“), může mít osoba nárok na Medicaid. Program Medicaid poté platí náklady na služby, které přesahují výdaje, které jednotlivec musel vynaložit, aby se stal způsobilým.
Kromě států s lékařsky potřebnými programy musí státy 209 (b) také umožnit výdaje do úrovně způsobilosti pro příjem podle skupin na základě slepoty, zdravotního postižení nebo věku (65 let a starších), i když má stát také lékařsky potřebný program. Třicet šest států a District of Columbia používají programy utrácení, a to buď jako zdravotně potřebné programy, nebo jako 209 (b) státy.
Odvolání
Státy musí jednotlivcům poskytnout možnost požádat o nestranný jednání ohledně popření, jednání státní agentury, o kterém se domnívá, že bylo chybné, nebo pokud stát nejednal s přiměřenou rychlostí. Státy mají možnosti, jak strukturovat své odvolací procesy. Odvolání může podávat agentura Medicaid nebo jej lze delegovat na burzu nebo burzovní entitu pro odvolání (pro odvolání proti odmítnutí způsobilosti pro jednotlivce, jejichž příjem je určen na základě MAGI). Odvolání lze také delegovat na jinou státní agenturu, pokud stát získá souhlas od CMS podle zákona o mezivládní spolupráci z roku 1968.
CIB: Koordinace mezi odvolacím subjektem HHS a agenturami Medicaid a CHIP – hodnotící státy (PDF, 149,92 KB)
Tento Informační bulletin pojednává o federálních požadavcích a poskytuje technickou pomoc související s koordinací odvolání mezi programy cenové dostupnosti pojištění ve státech, které se rozhodly pro Federálně orientovanou burzu (FFE) posoudit způsobilost pro Medicaid a CHIP („hodnotící státy“ ”).
Dodatek 1: Státy, které považují rozhodnutí HHS Appeals Entity za posouzení způsobilosti (PDF, 65,19 KB), poskytují tři scénáře, které ilustrují konkrétní kroky, které musí státy hodnocení přijmout po obdržení elektronického přenosu souborů od odvolací subjekt ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS), pokud se stát rozhodl považovat rozhodnutí odvolacího subjektu HHS za hodnocení Medicaid nebo CHIP eli čitelnost. Viz provozní toky pro scénáře:
- Scénář 1 (PDF, 205,16 KB)
- Scénář 2 (PDF, 208,19 KB)
- Scénář 3 ( PDF, 178,31 kB)
Příloha 2: Státy, které považují rozhodnutí HHS Appeals Entity za stanovení způsobilosti (PDF, 50,44 KB), poskytují tři scénáře, které ilustrují konkrétní kroky, které musí státy hodnocení přijmout obdržení elektronického přenosu souborů od odvolacího subjektu HHS, pokud se stát rozhodl přijmout rozhodnutí odvolacího subjektu HHS jako konečné rozhodnutí o způsobilosti Medicaid nebo CHIP. Viz provozní toky pro scénáře:
- Scénář 1 (PDF, 198,19 kB)
- Scénář 2 (PDF, 168,65 KB)
- Scénář 3 ( PDF, 208,83 kB)
Příbuzná témata
Zchudnutí manžela: Chrání manželku žadatele nebo příjemce Medicaid, který potřebuje krytí pro dlouhodobé služby a podporu (LTSS) , ať už v instituci nebo v domácím či jiném komunitním prostředí, aby neochudobněli, aby manžel, který potřebuje LTSS, dosáhl pokrytí Medicaid pro tyto služby.
Zacházení s trusty: Když jednotlivec, jeho manžel nebo kdokoli jednající jménem jednotlivce vytvoří důvěru s využitím alespoň některých finančních prostředků jednotlivce, kterou lze považovat za důvěryhodnou pro jednotlivce pro určení způsobilosti pro Medicaid.
Převody aktiv za méně než spravedlivou tržní hodnotu: Příjemcům Medicaid, kteří potřebují LTSS, bude odepřeno krytí LTSS, pokud během roku převedli aktiva za nižší než spravedlivou tržní hodnotu pětileté období před jejich aplikací Medicaid. Toto pravidlo platí, když jednotlivci (nebo jejich manželé), kteří potřebují LTSS v zařízení dlouhodobé péče nebo si přejí získat domácí a komunitní služby zproštění odpovědnosti, převedli, prodali nebo darovali aktiva za méně, než je jejich hodnota.
Vymáhání statku: Státní programy Medicaid musí získat zpět od statku zapsaného Medicaid náklady na určité výhody vyplácené jménem zapsaného, včetně služeb ošetřovatelského zařízení, domácích a komunitních služeb a souvisejících nemocničních a drogových služeb na předpis.Státní programy Medicaid mohou získat zpět další výhody Medicaid, s výjimkou výhod sdílení nákladů Medicare vyplácených jménem příjemců programu Medicare Savings Program.
Odpovědnost za třetí stranu: Odpovědnost za třetí stranu se vztahuje na třetí strany, které mají zákonnou povinnost uhradit část nebo všechny náklady na lékařské služby poskytované příjemci Medicaid. Příkladem jsou další programy, jako je Medicare nebo jiné zdravotní pojištění, které může mít jednotlivec a které pokrývá alespoň část nákladů na lékařskou službu. Pokud má takovou povinnost třetí strana, Medicaid zaplatí pouze za tuto část.
Zřeknutí se práva a demonstrace: Státy mohou požádat CMS o výjimky, aby poskytly Medicaid populacím nad rámec těch, na které se tradičně vztahuje státní plán. Některé státy mají další státní programy, které poskytují lékařskou pomoc určitým lidem s nízkými příjmy, kteří nemají nárok na Medicaid. Pro státní programy nejsou poskytovány žádné federální prostředky.