Frau Glenn, eine 72-jährige Frau auf einem medizinisch-chirurgischen Boden, wurde vor drei Tagen wegen einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert. Seit ihrer Aufnahme ist sie in der kontinuierlichen Pulsoximetrie und erhält Sauerstoff (2 l / Minute mit einer Nasenkanüle) und Antibiotika. Eine Röntgenaufnahme der Brust, die heute früher gemacht wurde, zeigte wenig Veränderung ihrer Lungenentzündung. Sie hat eine chronische Lungenerkrankung in der Vorgeschichte.
Zu Beginn der Schicht hört die Krankenschwester den leisen Alarm von Mrs. Glenns Pulsoximeter-Ton, der einen Wert von 89% bis 90% anzeigt. Bei der Beurteilung findet die Krankenschwester den Patienten aufmerksam, orientiert und in keiner offensichtlichen Notlage. Die Herzfrequenz von Frau Glenn beträgt 96 Schläge / Minute. Atemfrequenz 24 Atemzüge / Minute mit verminderten Atemgeräuschen; Blutdruck 124/80 mm Hg; und Temperatur 38,1 ° C (100,6 ° F).
Da die Krankenschwester mit Mrs. Glenn nicht vertraut ist, konsultiert sie den Atemtherapeuten (RT), der sich auf eine Atembehandlung vorbereitet. Die RT versichert ihr, dass die Pulsoximetriewerte von Frau Glenn immer niedrig sind und nahe an ihrer Grundlinie von 92% liegen.
Die Krankenschwester fragt sich, wie die Pulsoximetriewerte des Patienten in diesem Zusammenhang zu interpretieren sind. Sie erinnert sich vage an etwas über die Oxyhämoglobin-Dissoziationskurve und fragt sich, ob ein besseres Verständnis der Kurve ihre Beurteilung erleichtern würde.
Die Oxyhämoglobin-Dissoziationskurve (OHDC) zeigt die Beziehung zwischen der Sauerstoffsättigung von Hämoglobin (Sao2) und der Partialdruck von arteriellem Sauerstoff (Pao2). Weder linear noch statisch kann sich die Kurve in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren ändern oder verschieben. Das Verständnis der Kurve und ihrer Auswirkungen auf die Patientenversorgung kann jedoch eine Herausforderung sein.
Die Pulsoximetrie ist in verschiedenen Umgebungen zu einem wesentlichen Instrument zur Überwachung des Sauerstoffstatus eines Patienten geworden. Es zeigt indirekt die arterielle Hämoglobinsättigung an, gemessen als Sauerstoffsättigung durch Pulsoximetrie (Spo2). Diese Technik ist jedoch begrenzt, da die Oximetrie nur eine Komponente der Oxygenierung misst. Um ein genaueres Bild des gesamten Oxygenierungsstatus des Patienten zu erhalten, müssen Sie die Pulsoximetriewerte im Kontext des OHDC bewerten. In diesem Artikel wird die Kurve dekodiert, um sie verständlicher zu machen, und die Vor- und Nachteile der Pulsoximetrie werden erläutert.
Zweifellos erinnern Sie sich daran, als Krankenpflegestudent etwas über das OHDC gelernt zu haben. Es wird in fast jedem Lehrbuch für Krankenpflege behandelt. Dennoch kann es ein etwas rätselhaftes Konzept sein, es in der klinischen Praxis zu erfassen und anzuwenden. Um es zu verstehen, denken Sie an den Sauerstoffanreicherungsprozess im Körper. Das Überleben hängt von ausreichendem Sauerstoff ab, der von der Lunge zu Körpergeweben und -zellen gelangt. Dazu müssen Lunge, Blut und Umgebung im Körper ordnungsgemäß funktionieren:
- Die Lunge muss genügend Sauerstoff erhalten, um optimal durchblutet und belüftet zu werden.
- Sauerstoff muss über das Blut zu den Geweben transportiert werden.
Nur 2% bis 3% des zu den Geweben fließenden Sauerstoffs lösen sich im Plasma auf. Der Rest wandert im Plasma durch Anlagerung an Hämoglobinmoleküle. Der wichtigste Faktor für die Sauerstoffmenge, die an Hämoglobinmoleküle bindet (bindet), ist der Partialdruck des arteriellen Sauerstoffs (Pao2); Je höher der Druck, desto leichter verbindet sich Sauerstoff mit Hämoglobin in roten Blutkörperchen. Diese Hämoglobin-Sauerstoff-Bindung wird Oxyhämoglobin genannt.
Hämoglobin besteht aus vier Aminosäuresträngen. Wenn Sauerstoff vollständig an alle vier Stränge gebunden ist, ist Hämoglobin zu 100% mit Sauerstoff gesättigt. Der Transport von ausreichend Sauerstoff zu den Geweben hängt von einer ausreichenden Anzahl von Hämoglobinmolekülen sowie von einem ausreichenden Blutvolumen und einer ausreichenden Durchblutung (Herzzeitvolumen und Blutdruck) ab. Sobald Hämoglobin Sauerstoff zu den Geweben transportiert, bestimmt die Körperumgebung, wie viel (oder wie wenig) des Sauerstoffs zur Verwendung vom Hämoglobin dissoziiert (entladen) wird. Die Sauerstoffdissoziation von Hämoglobin wird durch den Sauerstoffbedarf des Gewebes bestimmt. Hier kommt das OHDC ins Spiel.
Beziehung zwischen Pao2 und Sao2
Das OHDC repräsentiert die Beziehung zwischen Pao2 und Sao2. Normales Pao2 reicht von 80 bis 100 mm Hg. Normales Sao2 misst ungefähr 97%, kann aber zwischen 93% und 97% liegen. (Siehe Die Kurve: Beziehung zwischen Sao2 und Pao2.)
Das OHDC ist keine gerade Linie. Stattdessen ist es S-förmig. Der flache obere Teil, in dem die Kurve horizontaler ist, zeigt die Sauerstoffbeladung des Hämoglobins in der Lunge. Der Sauerstoffdruck, der in die Lunge gelangt, übersteigt die Sauerstoffkonzentration im Blut, das in die Lunge zurückkehrt. Dadurch kann Sauerstoff leichter an Hämoglobin binden.
Eine signifikante Pao2-Änderung in diesem relativ flachen Teil der Kurve führt nur zu einer geringen Änderung von Sao2. Somit ist der Sauerstoffstatus eines Patienten in diesem flachen Bereich besser geschützt. Wenn beispielsweise Pao2drops von 96 auf 70 mm Hg fallen, nimmt die Hämoglobinsättigung von 97% auf ungefähr 92% ab.Klinisch bedeutet dies, dass Pao2 zunimmt, wenn der Patient zusätzlichen Sauerstoff erhält – jedoch mit geringer Auswirkung auf Sao2. Hämoglobin kann nicht mehr als 100% gesättigt sein, aber Pao2 kann signifikant über 100 mm Hg ansteigen, wenn der Patient hohe Sauerstoffkonzentrationen erhält (wie dies bei einer hyperbaren Sauerstoffkammer der Fall ist).
Im steilen unteren Teil von In der Kurve (unter dem „Knie“), in der Pao2 zwischen 40 und 60 mm Hg misst, wird aufgrund des erhöhten Sauerstoffbedarfs Sauerstoff vom Hämoglobin zu den Kapillaren auf Gewebeebene freigesetzt. In diesem Teil der Kurve nimmt zu oder ab Pao2 führt zu einer großen Sao2-Änderung. Dies bedeutet, dass die Zugabe von zusätzlichem Sauerstoff das Sao2 des Patienten erheblich erhöht.
Eine Verschiebung nach links oder rechts
Nun kommt der kompliziertere Teil. Das OHDC ist nicht statisch oder konstant, da bestimmte Faktoren die Affinität von Hämoglobin zu Sauerstoff verändern können. Abhängig vom Sauerstoffbedarf auf Gewebeebene bindet sich Sauerstoff mehr oder weniger leicht als normal an Hämoglobin. Verschiedene Faktoren bewirken, dass sich die Kurve nach links oder rechts verschiebt (Siehe Warum verschiebt sich die Kurve und wie 2,3-DPG beeinflusst die Kurve.)
Verbinden der Kurve mit Pulsoximetriemesswerten
Pao2- und Sao2-Werte können nur aus einer arteriellen Blutgasprobe (ABG) erhalten werden. Obwohl ABG-Studien der Goldstandard für die Ermittlung von Pao2- und Sao2-Werten sind, ist eine häufige ABG-Probenahme nicht immer möglich oder kostengünstig. Für die fortlaufende Überwachung bietet die Pulsoximetrie eine bequeme, kontinuierliche und nicht-invasive Möglichkeit, Sao2 indirekt zu messen und Trends im Oxygenierungsstatus des Patienten zu überwachen.
Achten Sie darauf, dass die Oximetriewerte geringfügig oder plötzlich geändert werden. Änderungen des Oxygenierungsstatus können klinischen Anzeichen und Symptomen vorausgehen. Durch frühzeitiges Erkennen dieser Änderungen können Ärzte den Pflegeplan rechtzeitig ändern.
Im Allgemeinen ist ein Pulsoximetriewert von 95% oder höher klinisch akzeptabel, während ein Wert von 90% oder weniger a ist rote Flagge. Auf dem OHDC korreliert ein Sao2-Wert von 90% mit einem Pao2-Wert von 60 mm Hg. Pao2 drückt oder lädt den Sauerstoff auf Hämoglobin. Wenn dieser Wert nicht ausreicht, vermuten Sie, dass die Gesamtoxygenierung des Patienten ungewöhnlich niedrig ist.
Welche Pulsoximetriewerte können Ihnen nicht sagen?
Die Pulsoximetrie kann Ihnen nicht sagen, welche Werte der Patient hat Hämoglobinspiegel oder identifizieren nicht funktionierendes Hämoglobin. Bei einem anämischen Patienten kann Hämoglobin vollständig gesättigt sein und Spo2 kann normal sein – dennoch kann der Patient hypoxisch sein, da kein verfügbares Hämoglobin vorhanden ist, um Sauerstoff zu den Geweben zu transportieren.
Ebenso kann Hämoglobin jedoch vollständig gesättigt sein mit dysfunktionellen Strängen wie Carboxyhämoglobin- oder Methämoglobinsträngen. Hämoglobin bindet viel leichter an Kohlenmonoxid als an Sauerstoff. Hämoglobin kann vollständig gesättigt sein und der Pulsoximetriewert kann 98% betragen, Hämoglobin kann jedoch mit Kohlenmonoxid anstelle von Sauerstoff gesättigt sein. Carboxyhämoglobinspiegel sind bei starken Rauchern erhöht. Eine Methämoglobinämie kann bei Patienten auftreten, die eine Nitrat- oder Lidocain-Therapie erhalten.
Die Pulsoximetrie zeigt auch nichts über den Partialdruck des Patienten auf arterielles Kohlendioxid (Paco2) oder den Beatmungsstatus. Nehmen wir zum Beispiel an, ein Patient erhält mehrere Stunden nach der Operation einen hohen Prozentsatz an zusätzlichem Sauerstoff per Gesichtsmaske. Wenn der Patient zu sediert ist, um effektiv zu atmen, kann Paco2 auf ein gefährliches Niveau ansteigen, obwohl Sao2 aufgrund des zusätzlichen Sauerstoffs nahezu normal sein kann. Stellen Sie daher sicher, dass Sie die ABG-Basiswerte erhalten und diese regelmäßig überprüfen.
Faktoren, die die Genauigkeit der Pulsoximetrie verringern können
Bestimmte technische und Patientenvariablen können die Genauigkeit der Pulsoximetrie verringern. P. >
- Technische Variablen: Bewegungsartefakte, Umgebungslicht, dunkler Nagellack, falsch platzierte Sensoren und Patientenbewegungen können zu ungenauen Messwerten führen. Ärzte sollten versuchen, diese Variablen so weit wie möglich zu kontrollieren.
- Patientenvariablen: Die Pulsoximetrie ist weniger genau, wenn die Spo2-Werte unter 70% liegen, was ihre Wirksamkeit bei stark hypoxischen Patienten einschränkt. Die Werte können auch bei Patienten mit schlechter Perfusion (wie Arrhythmien, Hypotonie oder Herzinsuffizienz) oder vasokonstriktiven Zuständen (wie Sichelzellenanämie, Unterkühlung, Rauchen oder bestimmten Medikamenten) variieren. Um festzustellen, ob eine geringe Perfusion die Oximetriemesswerte stört, vergleichen Sie die auf dem Oximeter angezeigte Pulsfrequenz mit einer guten elektrokardiographischen Wellenform, die mit einem palpierten Puls korreliert.
Pulsoximetriewerte im Kontext der Kurve
Wenn Sie wissen, wie die Pulsoximetrie im Kontext des OHDC Ihres Patienten angewendet wird, können Sie die Ergebnisse verbessern. Bei richtiger Anwendung gibt die Pulsoximetrie einen allgemeinen Hinweis auf den Sauerstoffstatus eines Patienten und fördert eine frühzeitige Intervention bei Hochrisikopatienten. Es ermöglicht auch die frühzeitige Erkennung von Zuständen, die den Sauerstoffbedarf des Gewebes erhöhen, und trägt dazu bei, dass die Sauerstoffversorgung des Patienten (Hämoglobinsättigung) den Anforderungen entspricht.
Beachten Sie bei der Betreuung von Patienten wie Mrs. Glenn die folgenden Grundprinzipien: Patienten mit zugrunde liegender Lungenerkrankung, bei denen eine akute Atemwegserkrankung aufgetreten ist, die das Risiko eines gestörten Gasaustauschs birgt.
- Nachdem Sie den Atemstatus des Patienten beurteilt und festgestellt haben, dass das Pulsoximeter ordnungsgemäß funktioniert, stellen Sie sich die Stelle auf dem OHDC vor, an der der Spo2-Wert mit dem Pao2-Wert übereinstimmen würde. Befindet sich dieser Punkt im flachen Teil oder im steilen Teil der Kurve?
- Wenn der niedrige Alarm des Pulsoximeters ausgelöst wird, müssen Sie nicht damit beginnen, Sauerstoff zu geben oder den Sauerstofffluss zu erhöhen. Beurteilen Sie den Patienten, nicht die Maschine: Befindet sich der Patient in Atemnot? Überprüfen Sie die Sauerstoffversorgung: Ist der Sauerstoffschlauch geknickt? Wird das Oximeter richtig angewendet? Hat der Patient eine Krankheit oder einen Zustand, der den Sauerstoffbedarf erhöht, wie Fieber, Azidose oder Infektion? Wenn dies der Fall ist, kann eine Verringerung der Spo2-Werte darauf hinweisen, dass zusätzlich zur Erhöhung des Sauerstoffflusses der Arzt um weitere Anweisungen gebeten werden muss.
- Wenn der Pulsoximetriewert innerhalb eines normalen Bereichs liegt, nehmen Sie den Patienten nicht an ist ausreichend sauerstoffhaltig. Bewerten Sie stattdessen den Atemstatus, insbesondere wenn der Patient zusätzlichen Sauerstoff erhält. Atmet der Patient ausreichend? Aufgrund von Kompensationsmechanismen können gute Spo2-Werte trotz einer Verschlechterung des Atemstatus des Patienten zu einer falschen Beruhigung führen. Beispielsweise können Patienten mit Atemstillstand hyperventilieren, was zu einer Atemalkalose führt. Dies führt dazu, dass sich das OHDC nach links verschiebt und mehr Hämoglobin an Sauerstoff haftet, anstatt es auf der Gewebeebene freizusetzen, auf der es benötigt wird.
- Patienten mit ähnlichen Spo2-Werten haben nicht unbedingt den gleichen Gesamtsauerstoff Inhalt in ihrem Blut. Angenommen, Herr M und Herr R haben beide Spo2-Werte von 97%, aber der Hämoglobinwert von Herrn M beträgt 15 g / dl, während der Hämoglobinwert von Herrn R 8 g / dl beträgt. In diesem Fall ist die Sauerstofftransportkapazität bei Herrn M. größer als bei Herrn R., der möglicherweise Anzeichen einer Hypoxie aufweist.
- Interpretieren Sie die Werte im Lichte des Gesamtzustands des Patienten. Patienten mit chronischen Erkrankungen wie chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) können trotz niedrigerer Spo2-Werte angemessen funktionieren. Überprüfen Sie unbedingt die ABG- und Pulsoximetrie-Grundwerte des Patienten und achten Sie auf Trends. Denken Sie auch daran, dass die Pao2-Werte normalerweise mit dem Alter abnehmen. Ältere Patienten versuchen normalerweise, einen niedrigen Pao2-Wert durch eine Verschiebung der Kurve nach rechts auszugleichen. Diese Verschiebung kompensiert jedoch nicht vollständig die hypoxischen Veränderungen und Hyperkapnien, die mit dem Altern einhergehen. Infolgedessen haben viele ältere Erwachsene eine verminderte Aktivitätstoleranz.
- Arbeiten Sie mit anderen Fachleuten zusammen, die an der Patientenversorgung beteiligt sind. Überprüfen Sie die Anweisungen des Arztes, um die Art der erforderlichen Überwachung und die zu befolgenden spezifischen Protokolle zu bestimmen. Fragen Sie den Atemtherapeuten nach den richtigen Einstellungen für den Pulsoximetrie-Alarm und der korrekten Verwendung des Geräts. Stellen Sie sicher, dass Sie mit evidenzbasierten Richtlinien für die Anwendung der Pulsoximetrie vertraut sind, z. B. von der American Association of Critical Care Nurses und der American Association for Respiratory Care.
Klinisches Szenario revisited
Die Pulsoximetriewerte von Frau Glenn bleiben im oberen Bereich von 80% weiterhin niedrig. Ihre Vitalfunktionen sind unverändert. Der Arzt ruft mit dem Befehl an, eine Urinkultur zu erhalten und eine weitere I.V. Antibiotikum. Die Krankenschwester klemmt den Katheter fest, um die Kultur zu erhalten, aber als sie zurückkehrt, um die Kultur zu sammeln, sieht sie, dass nur wenig Urin gesammelt wurde.
Frau Glenn bleibt wachsam, scheint aber etwas unruhig. Die Krankenschwester hilft ihr auf den Stuhl, um zu Abend zu essen. Zwanzig Minuten später geht sie vorbei und sieht, wie Mrs. Glenn auf ihrem Stuhl zusammengesunken ist und nicht mehr reagiert. Sie ruft um Hilfe, um sie wieder ins Bett zu bringen. Obwohl die Krankenschwester versucht, oral zu saugen, reagiert der Patient nicht mehr.
Da Frau Glenn Befehle „nicht wiederbeleben“ hat, werden keine weiteren Eingriffe vorgenommen. Die Krankenschwester ruft den Ehemann des Patienten an. Wenn er 30 Minuten später ankommt Er sagt der Krankenschwester: „Ich weiß, dass Sie sie gut versorgt haben und wahrscheinlich nicht wussten, dass sie sterben würde, aber ich wäre gerne hier gewesen, als es passierte.“
Später, die Krankenschwester reflektiert ihre Erfahrung mit Frau Glenn. Sie merkt, dass sie Hinweise auf eine sich schnell entwickelnde Hypoxie verpasst oder ignoriert hat. Obwohl Frau Glenn eine COPD-Patientin war und daher ihre Pulsoximetriewerte niedriger als normal waren, überprüfte die Krankenschwester ihre ABG-Werte und früheren Pulsoximetriewerte nicht sorgfältig. Wenn sie diese im Lichte des OHDC überprüft hätte, hätte sie möglicherweise festgestellt, dass der Spo2-Rückgang von 91% auf 88% Frau Glenn am steilen Teil der Kurve platziert hat. Ihr geschätzter Pao2 wäre niedriger als 60 mm Hg gewesen. Als ihr Pao2 weiter fiel, wäre ihr Spo2-Wert schnell gefallen. Das Aufstehen zum Essen erhöhte ihren Sauerstoffbedarf und trug zur weiteren Senkung von Spo2 bei.Ihre erhöhten Puls- und Atemfrequenzen sowie der verringerte Blutdruck und die Harnleistung zeigten ebenfalls eine Verschlechterung der Hypoxie an.
Die Pulsoximetrie wird in einer Vielzahl von Pflegeeinstellungen zur Beurteilung des Sauerstoffstatus verwendet. Es muss jedoch mit dem OHDC korreliert werden, um ein vollständiges Bild des Zustands des Patienten zu erhalten. Die Korrelation von Spo2 mit Pao2-Werten liefert wertvolle Hinweise auf das Gleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -nachfrage. In Kombination mit einer klugen Einschätzung kann das Verständnis dieser Beziehung zu einer früheren Erkennung von Sauerstoffproblemen führen und ein sofortiges Eingreifen ermöglichen. Das Ignorieren oder Fehlinterpretieren der Beziehung zwischen Spo2 und Pao2 kann katastrophale Folgen für schutzbedürftige Patienten wie Frau Glenn haben.
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Julia Hooley ist Direktorin des Zentrums für Studien und Tests an der Malone University School für Krankenpflege- und Gesundheitswissenschaften in Canton, Ohio.