EINLEITUNG
Der CHADS2-Score ist ein klinischer Prädiktor für das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern Bestimmen Sie, ob eine Antikoagulanzien- oder Thrombozytenaggregationshemmung angezeigt ist.1 Diese einfache Regel ist leicht zu merken und in der klinischen Praxis anzuwenden. Sie wurde in mehreren Studien validiert.2,3 Dies hat die breite Anwendung von CHADS2 erleichtert und dessen Anwendung unterstützt unter den wichtigsten wissenschaftlichen Gesellschaften in Spanien und anderswo.4–6 Die aktuellen europäischen Richtlinien haben zusätzliche Schlaganfallrisikofaktoren in den Score aufgenommen, um die Identifizierung von Patienten mit „geringem Risiko“ (CHA2DS2-VASc) zu verbessern .7
Trotzdem Aufgrund des nachgewiesenen Nutzens des CHADS2-Scores und anderer Ansätze zur Risikostratifizierung bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern treten die meisten ischämischen Schlaganfälle (85%) bei Personen ohne bekanntes Vorhofflimmern auf.8 Darüber hinaus haben epidemiologische Studien gezeigt, dass Hypertonie am wichtigsten ist Keine Determinante des Schlaganfallrisikos und dass jede Komponente des CHADS2-Scores unabhängig mit zerebrovaskulären Ereignissen in der Allgemeinbevölkerung assoziiert ist.9 Nach unserem Kenntnisstand gibt es jedoch keine Studien, die den Nutzen dieses Scores für die Abschätzung des Risikos eines zerebrovaskulären Ereignisses untersuchen bei hypertensiven Patienten ohne bekanntes Vorhofflimmern. Das Ziel dieser Studie war es, die Rolle des CHADS2-Scores bei der Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei einer Stichprobe von hypertensiven Patienten ab 65 Jahren und im Sinusrhythmus zu analysieren, die mehrere Zentren im Mittelmeerraum besuchten.
METHODEN
Das FAPRES-Register ist eine multizentrische epidemiologische Beobachtungsstudie, die im Rahmen der klinischen Versorgung durchgeführt wurde und Informationen zur Prävalenz von Vorhofflimmern bei Patienten ab 65 Jahren mit klinischer Diagnose von Bluthochdruck in der spanischen Gemeinschaft Valencia erhalten soll. 69 Forscher aus Grundversorgungszentren und Krankenhaus-Bluthochdruckabteilungen in Alicante, Castellón und Valencia nahmen an der Studie teil, und zwar in Prozent, die mit der Bevölkerungsdichte jeder der drei Provinzen übereinstimmen. Eine detaillierte Beschreibung der Studie und Definition der Variablen wurde bereits berichtet.10 Insgesamt wurden 1028 Patienten in die Basisstudie eingeschlossen. Die Forscher wurden gebeten, eine 2-jährige klinische Nachuntersuchung dieser Patienten durchzuführen und Informationen zu den wichtigsten kardiovaskulären Ereignissen zusammenzustellen. Alle Patienten gaben eine informierte schriftliche Zustimmung zur Teilnahme, und die Studie wurde gemäß den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission für klinische Forschung des Allgemeinen Universitätsklinikums von Castellón genehmigt.
Studienpopulation
Die Studie umfasste alle im FAPRES-Register erfassten Patienten, die einen Sinusrhythmus in der Baseline-Echokardiographie zeigten und keine erhielten Antikoagulanzientherapie, und deren medizinische Aufzeichnungen zeigten keine Vorgeschichte von Vorhofflimmern. Die kardiovaskuläre Anamnese und die Risikofaktoren der Patienten wurden in einem standardisierten Fragebogen aufgezeichnet. Patienten, die mindestens im Vormonat irgendeine Art von Tabak (Zigaretten, Pfeifentabak, Zigarren oder rauchlosen Tabak) konsumierten, wurden als Raucher angesehen11, während diejenigen, die mindestens 1 Jahr zuvor mit dem Rauchen aufgehört hatten, als ehemalige Raucher galten. Patienten, die mindestens 30 Minuten pro Tag aktiv gingen oder mindestens 3 Tage pro Woche Sport treiben, wurden als körperlich aktiv angesehen.12 Wir haben die medikamentöse Therapie aufgezeichnet, die Patienten zum Zeitpunkt des Arztbesuchs einnahmen, insbesondere blutdrucksenkende Mittel und vorbeugende Behandlung für kardioembolischen Schlaganfall (Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer). Anthropometrische Daten (Gewicht, Größe und Taillenumfang) und Blutdruckwerte wurden bei der körperlichen Untersuchung aufgezeichnet. Die Blutdruckmessung entsprach den Empfehlungen der Richtlinien für die klinische Praxis13: Der Blutdruck wurde mit kalibrierten, automatisierten Geräten gemessen, bei denen der Patient saß und nach einer 5-minütigen Pause bei zwei verschiedenen Gelegenheiten im Abstand von 2 Minuten. Der Mittelwert der 2 erhaltenen Werte wurde dann berechnet. Analytische Informationen wurden vom teilnehmenden Labor angefordert oder aus den Krankenakten der Patienten abgerufen, wenn Daten aus den letzten 6 Monaten verfügbar waren. Die glomeruläre Filtrationsrate wurde anhand der MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease Study) berechnet. Der Fragebogen zur Krankengeschichte wurde zur automatischen Datenverarbeitung an einen CRO (Contract Research Organisation) gesendet. Die Ergebnisse der Elektrokardiographiestudie, die bei allen Patienten durchgeführt wurde, wurden per Post an ein Referenzzentrum geschickt, wo sie von zwei erfahrenen Kardiologen, die für die klinischen Daten der Patienten blind waren, unabhängig analysiert wurden.Die Leser bewerteten das Vorhandensein von Vorhofflimmern und linksventrikulärer Hypertrophie anhand der Sokolov-Kriterien, der Cornell-Kriterien oder der ventrikulären Überlastung. Eine randomisierte externe Prüfung von 10% der Fragebögen wurde durchgeführt, um die Zuverlässigkeit der enthaltenen Daten zu überprüfen.
Der CHADS2-Score wurde bei allen Patienten zur Beurteilung des Schlaganfallrisikos (Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥ 75) ermittelt Jahre und Diabetes mellitus (jeweils 1 Punkt) und vorheriger Schlaganfall oder vorübergehender ischämischer Anfall (2 Punkte), 2 und die Patienten wurden gemäß der Punktzahl in 4 Gruppen eingeteilt: 1, 2, 3 oder ≥ 4 Punkte. Die Patienten wurden klinisch nachuntersucht, wobei der Krankenhausaufenthalt wegen Schlaganfall oder TIA aufgezeichnet wurde.
Statistische Analyse
Die in der Studie zusammengestellten Daten werden als zentrale Tendenz, Dispersionsmaße und relative Häufigkeiten ausgedrückt. Quantitative Variablen wurden zwischen Gruppen mit dem Student t-Test oder der ANOVA und kategorialen Variablen mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen. Das ereignisfreie Überleben (Schlaganfall / TIA) gemäß dem CHADS2-Score wurde mit der Kaplan-Meier-Methode berechnet. Eine multivariate logistische Regressionsanalyse wurde verwendet, um Variablen zu bestimmen, die unabhängig von der Inzidenz von zerebrovaskulären Ereignissen während der Nachuntersuchung zusammenhängen. Die logistische Regression umfasste alle Variablen, die für die univariate Analyse signifikant waren, Variablen mit anerkannter klinischer Signifikanz und den CHADS2-Score. Eine Empfänger-Betriebskennlinie (ROC) wurde erstellt und die Fläche unter der Kurve berechnet, um die Gültigkeit des CHADS2-Scores zur Schätzung des Schlaganfall- / TIA-Risikos zu analysieren. Darüber hinaus wurde eine kombinierte Variable mit CHADS2 und signifikanten Variablen für die multivariate Analyse erstellt, und erneut wurde die ROC-Kurve berechnet, um das Risiko für Schlaganfall / TIA vorherzusagen. Ein P-Wert von weniger als 0,05 wurde als signifikant angesehen. Für die statistischen Analysen wurde SPSS Version 21 verwendet.
ERGEBNISSE
Von den 1028 in die FAPRES-Basisstudie einbezogenen hypertensiven Patienten wählten wir 922 Patienten ohne bekanntes Vorhofflimmern aus, die keine Antikoagulationstherapie erhielten. 887 von ihnen beendeten die Nachuntersuchung (96,2%) in einem Median von 804 (723-895) Tagen. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung betrug 72,5 (SD, 5,7) Jahre, und 46,6% waren Männer. Relevanter Hintergrund war Hypercholesterinämie bei 47,8%, Diabetes mellitus bei 27,8% und Rauchen bei 8,6%. Darüber hinaus hatten 62 Patienten (7%) einen früheren Schlaganfall, 31 (3,5%) eine Diagnose einer Herzinsuffizienz und 115 (13%) eine ischämische Herzerkrankung.
Nach Berechnung des CHADS2-Scores 430 Patienten (48,5%) wiesen einen Score von 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 und 39 (4,4%) ≥ 4 auf. Die Hauptmerkmale der Studienpopulation gemäß CHADS2-Score sind gezeigt in Tabelle 1. Patienten mit höheren Werten waren älter, hatten eine höhere Prävalenz von Risikofaktoren und etablierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen (insbesondere ischämische Herzerkrankungen und linksventrikuläre Hypertrophie) und waren länger hypertensiv als Patienten mit niedrigeren Werten. Plasma-Lipoprotein-Cholesterinkonzentrationen mit hoher Dichte und glomeruläre Filtrationsraten waren in der Gruppe mit dem höchsten CHADS2-Score am niedrigsten. In Bezug auf die Behandlung nahmen Patienten mit CHADS2 ≥ 4 häufiger Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Kalziumkanalblocker, Statine und Thrombozytenaggregationshemmer als die anderen Patienten ein. Es gab keine Unterschiede in der Verwendung von Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren, Betablockern oder Diuretika zwischen den 4 Gruppen.
Während der Nachuntersuchung mussten 40 (4,5%) Patienten wegen Schlaganfall / TIA ins Krankenhaus eingeliefert werden Die Inzidenz war bei Patienten mit höheren CHADS2-Werten höher: 2,8% von CHADS2 1, 4,2% von CHADS2 2, 7,2% von CHADS2 3 und 17,9% von CHADS2 ≥ 4. Die Kaplan-Meier-Kurve in Abbildung 1 zeigt ein schlechteres Ergebnis bei Patienten mit höhere CHADS2-Werte. Patienten mit einem zerebrovaskulären Ereignis zeigten eine höhere Prävalenz des Rauchens und des vorherigen Schlaganfalls sowie höhere CHADS2-Werte (2,3 vs. 1,7; P Tabelle 2). Es gab keine Unterschiede im Alter oder in der Prävalenz von Diabetes mellitus oder Hypercholesterinämie zwischen den Populationen mit und ohne Ereignis während der Nachuntersuchung. Darüber hinaus nahmen Patienten mit Schlaganfall / TIA häufiger Thrombozytenaggregationshemmer ein (35% gegenüber 19,2%; P
Bei multivariater Analyse waren die mit der Inzidenz von Schlaganfall / TIA verbundenen Faktoren Rauchen und der CHADS2-Score mit einem höheren Risiko bei Patienten mit Werten von 3 oder mehr (Tabelle 3). Im Gegensatz dazu war körperliche Bewegung mit einem geringeren Schlaganfall- / TIA-Risiko verbunden. Der Bereich unter der ROC-Kurve des CHADS2-Scores für das Schlaganfallrisiko / Die TIA betrug 0,64 (95% -Konfidenzintervall, 0,55–0,74; P Abbildung 2A). Angesichts dieser Ergebnisse berechneten wir auch die ROC-Kurve des kombinierten Scores signifikanter Variablen in der multivariaten Analyse (CHADS2 + Rauchen + Bewegungsmangel). für das Schlaganfallrisiko / TIA, das eine Fläche unter der Kurve von 0,71 ergab (95% CI, 0,62-0,79; P Abbildung 2B).
ROC-Kurve zur Vorhersage des Risikos eines Schlaganfalls / vorübergehenden ischämischen Anfalls unter Verwendung des CHADS2-Scores (A) oder der Kombinationsvariablen CHADS2 + Rauchen + Bewegungsmangel (B).
DISKUSSION
Dies ist eine der ersten Studien zur Bewertung des prognostischen Werts des CHADS2-Scores zur Abschätzung des Risikos eines zerebrovaskulären Ereignisses bei einer Kohorte hypertensiver Patienten ohne bekanntes Vorhofflimmern aus dem Mittelmeerraum. Die Ergebnisse zeigen, dass CHADS2 ein guter Prädiktor für Schlaganfall / TIA ist, so dass Patienten mit einem Score von 3 oder mehr mittelfristig ein höheres Risiko haben, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleben.
Atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere zerebrovaskuläre Erkrankungen sind eine der Hauptursachen für vorzeitigen Tod und vorzeitige Behinderung in Industrieländern.9 Die Entwicklung und das Fortschreiten von atherosklerotischen Erkrankungen ist häufig heimtückisch und kann sich in fortgeschrittenen Stadien ohne vorherige Warnsymptome manifestieren. Daher ist es wichtig, das Schlaganfallrisiko zu ermitteln und eine angemessene medizinische Behandlung bereitzustellen, um die hohe wirtschaftliche Belastung des Gesundheitssystems durch diese Krankheiten zu verringern. In den letzten Jahren ging die Verwendung des CHADS2-Scores über das ursprüngliche Szenario des Vorhofflimmerns hinaus (14,15) und zeigte bestimmte Vorteile gegenüber anderen Methoden (SCORE- oder Framingham-Kriterien), wie die Einbeziehung älterer Patienten und eine einfachere Behandlung Verwendung in der täglichen Praxis. Henriksson et al. Wendeten diesen Score auf eine große Reihe von Schlaganfallüberlebenden an, die in das schwedische Schlaganfallregister aufgenommen wurden, und berichteten, dass das Todesrisiko aufgrund eines zerebralen Ereignisses nach 5 Jahren bei beiden Patienten parallel zum CHADS2-Score progressiv und linear anstieg mit Vorhofflimmern und solchen im Sinusrhythmus.16 Diese Daten wurden kürzlich in anderen Studien bestätigt und zeigten eine höhere Inzidenz von Mortalität, rezidivierendem Schlaganfall und kardiovaskulären Ereignissen bei Schlaganfallpatienten mit einem CHADS2-Score von 2 oder mehr, unabhängig davon, ob sie Vorhof hatten Fibrillation.17,18
Die Rolle von CHADS2 wurde auch bei ischämischen Herzerkrankungen untersucht. In einer Studie an 916 Patienten, die keine Antikoagulanzien mit stabiler Koronarerkrankung und ohne Vorhofflimmern erhielten, hatten Patienten mit einem mittleren (2-3) oder hohen (4-6) CHADS2-Score ein höheres Schlaganfall- / TIA-Risiko als Patienten mit ein niedriger (0-1) Wert, nachdem andere Risikofaktoren angepasst wurden.19 Darüber hinaus war die Inzidenz von Schlaganfällen bei ischämischen Patienten mit einem Wert über 5 mit der angegebenen Rate bei Patienten mit Vorhofflimmern und CHADS2 1 oder 2 vergleichbar Eine Population, von der bekannt ist, dass sie von Schlaganfallpräventionstherapien wie Antikoagulation profitiert.20 Der prognostische Wert des Scores wurde auch bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und ohne Vorhofflimmern nachgewiesen. Hohe CHADS2-Werte bei Krankenhauseintritt waren mit einem höheren Risiko einer Krankenhauseinweisung aufgrund eines Schlaganfalls und einer höheren Mortalität während der Nachuntersuchung verbunden.21 In jüngerer Zeit zeigte der CHADS2-Wert die Fähigkeit, einen Schlaganfall bei Patienten vorherzusagen, bei denen eine Herzschrittmacherimplantation wegen einer Sinusknotenerkrankung durchgeführt wurde. 22
In der vorliegenden Studie haben wir den Bereich, in dem dieser Score verwendet werden kann, auf das Gebiet der Hypertonie ausgedehnt, dem wichtigsten Faktor, der das Schlaganfallrisiko bestimmt. Wir fanden einen Zusammenhang zwischen den CHADS2-Ergebnissen und dem mittelfristigen Risiko eines Schlaganfalls bei einer Stichprobe von hypertensiven Patienten ab 65 Jahren. Das Risiko stieg parallel zum CHADS2-Wert progressiv an, so dass Patienten mit einem Score von 4 oder mehr ein 9-fach höheres Risiko für ein zerebrovaskuläres Ereignis hatten als Patienten mit einem Score von 1. Wir glauben, dass diese neuartigen Erkenntnisse in diesem High- Die Risikopopulation kann wertvolle Unterstützung für die Verwendung dieses einfachen, leicht anzuwendenden Vorhersageschemas in unserer Umgebung bieten.
Mehrere mögliche Mechanismen können die Fähigkeit von CHADS2 erklären, das Schlaganfallrisiko bei hypertensiven Patienten ohne Vorhofflimmern vorherzusagen. Erstens können Patienten mit einem höheren CHADS2-Score ein höheres Risiko für atriale Arrhythmien haben. Eine Studie, die an Patienten mit ischämischem Schlaganfall im Krankenhaus durchgeführt wurde, die einer Überwachung unterzogen wurden, zeigte eine höhere Inzidenz von Episoden okkulten Vorhofflimmerns bei Patienten mit höheren CHADS2-Werten.23 Zweitens können die verschiedenen Risikofaktoren, aus denen CHADS2 besteht, das Schlaganfallrisiko unabhängig von der Erkrankung erhöhen Herzrhythmus. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz24 und Diabetes mellitus sind 25 Plasmamarker für Hyperkoagulation und endotheliale Dysfunktion erhöht, und diese Mechanismen sind bei Patienten mit Vorhofflimmern mit Thrombusbildung und Schlaganfall verbunden.26 Schließlich können die verschiedenen Komponenten des CHADS2-Scores direkt dazu beitragen Remodellierung des linken Vorhofs, ein Prozess, der durch atriale Dilatation und mechanische Dysfunktion gekennzeichnet ist.27 Dies kann unabhängig vom Herzrhythmus zu einer Blutstase und einem erhöhten thromboembolischen Risiko führen.28 In dieser Zeile berichtete eine kürzlich durchgeführte Studie an 970 Patienten mit Koronarerkrankungen über einen Zusammenhang zwischen dem CHADS2-Score und dem funktionellen Score, einem echokardiographischen Parameter der linksatrialen Dysfunktion, selbst bei Patienten ohne Vorhofflimmern, und eröffnete eine Debatte über die Rolle der linksatrialen Dysfunktion bei kardioembolischem Schlaganfall.29
Einschränkungen
Eine der Einschränkungen dieser Studie ist die Selektionsverzerrung. Die spontan eingeschriebenen Patienten besuchten einen Arztbesuch; daher können die Schlussfolgerungen der Studie nicht auf andere Einstellungen übertragen werden. Da die eingeschlossenen Ereignisse aus einer Analyse der Krankenhauseinweisungen stammen, wurde in der Analyse zudem eine unbestimmte Anzahl von TIA-Patienten festgestellt, die nicht konsultiert wurden. Schlaganfall und TIA wurden global analysiert und es wurde kein Unterschied zwischen den verschiedenen Ursachen dieser Zustände (Embolie, Atherothrombose, Lakunar usw.) gemacht. Schließlich fehlt der Studie eine zweite, unabhängige Kohorte zur Validierung der in der Stichprobe erzielten Vorhersageergebnisse.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Unsere Ergebnisse zeigen, dass der CHADS2-Score, ein schnelles, einfaches und benutzerfreundliches Tool, möglicherweise eine hat Rolle bei der Abschätzung des Risikos eines zerebrovaskulären Ereignisses bei hypertensiven Patienten ohne bekanntes Vorhofflimmern. Darüber hinaus werfen unsere Daten die Frage auf, ob Patienten mit höheren CHADS2-Werten aufgrund ihres höheren Risikos für stilles Vorhofflimmern30 oder thromboembolischer Mechanismen unabhängig vom Herzrhythmus von vorbeugenden Therapien wie Antikoagulation profitieren könnten. Studien, die diese Möglichkeit untersuchen, könnten gerechtfertigt sein.
INTERESSENKONFLIKT Klasse Keine deklariert.