Zusammenfassung
Perforierte Zwölffingerdarmgeschwüre sind selten Komplikationen nach Mehlschwitze-en-Y-Magenbypass (RYGP). Sie stellen häufig ein diagnostisches Dilemma dar, da sie bei der radiologischen Untersuchung selten mit Pneumoperitoneum auftreten. Es besteht kein Konsens über die Pathophysiologie dieser Geschwüre; Eine rasche Behandlung ist jedoch erforderlich. Wir präsentieren zwei Patienten mit perforierten Zwölffingerdarmgeschwüren und einer entfernten Vorgeschichte von RYGP, die erfolgreich behandelt wurden. Ihr individuelles chirurgisches Management wird ebenso diskutiert wie eine Literaturübersicht. Wir schließen daraus, dass bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen und einer Vorgeschichte von RYGB das perforierte Ulkus in der Differentialdiagnose auch ohne Pneumoperitoneum sehr hoch sein muss. Bei diesen Patienten ist eine frühzeitige chirurgische Untersuchung von größter Bedeutung, um die Diagnose und Behandlung dieser Patienten zu erleichtern.
1. Einleitung
Ulkuskrankheit und insbesondere ein perforiertes Zwölffingerdarmgeschwür im ausgeschlossenen Magen oder Zwölffingerdarm sind bei Patienten mit RYGP sehr selten. In den USA werden jährlich weit über hunderttausend Magenbypass-Verfahren durchgeführt, in der Literatur wurden jedoch nur einundzwanzig Fälle von perforierten Zwölffingerdarmgeschwüren berichtet (Tabelle 1). Darüber hinaus entsprechen die meisten der gemeldeten Fälle den frühen Tagen des Magenbypasses, als Protonenpumpenhemmer (PPI) nicht so großzügig eingesetzt wurden. Die Diagnose eines perforierten Zwölffingerdarmgeschwürs bei einem RYGP-Patienten kann schwierig sein, und die chirurgische Behandlung ist unterschiedlich, insbesondere wenn es um die mögliche Rolle der Entfernung des Magenrests geht. Wir präsentieren zwei Fälle eines perforierten Zwölffingerdarmgeschwürs nach einem Roux-en-Y-Magenbypass und diskutieren die Behandlung dieser Patienten.
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2. Fall Nr. 1
Ein 59-jähriger männlicher Tourist wurde in der Notaufnahme mit einer eintägigen Vorgeschichte von akut auftretenden epigastrischen Schmerzen vorgestellt, die auf die rechte Seite seines Bauches und auf seinen Rücken ausstrahlten. Er bestritt alle anderen gastrointestinalen Symptome und die Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Mittel (NSAIDs). Er gab eine Vorgeschichte eines laparoskopischen Mehlschwaden-Bypasses an, der 10 Jahre zuvor in seinem Heimatland ohne kurz- oder langfristige Komplikationen durchgeführt wurde. Er wog 125 Kilogramm vor dem RYGB (Body Mass Index, BMI 37,7) und litt an Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes mellitus. Nach RYGB betrug sein Gewichtsnadir neunzig Kilogramm, und seine Komorbiditäten lösten sich auf. Die körperliche Untersuchung ergab eine leichte Tachykardie und Empfindlichkeit im Epigastrium ohne Anzeichen einer Peritonitis. Sein Gewicht betrug sechsundneunzig Kilogramm, und Labortests waren nur für einen erhöhten Lipasespiegel von 1.043 Einheiten / Liter (Normalbereich 23–300 Einheiten / Liter) signifikant. Röntgenaufnahmen von Brust und Bauch zeigten keine freie Luft. Es wurde eine Computertomographie (CT) mit oralem und intravenösem Kontrast erhalten, die einige Herde der freien Luftverfolgung entlang des falciformen Bandes, freie Flüssigkeit in der rechten parakolischen Rinne und eine aufgeblähte und verdickte Gallenblase zeigte (Abbildung 1). Es gab keine Extravasation des Kontrasts und die gastrojejunale Anastomose schien intakt zu sein. Mit der Sorge um einen perforierten Viskus im ausgeschlossenen Segment des Magens oder Zwölffingerdarms wurde die Entscheidung für eine laparoskopische Untersuchung getroffen.
Die erste Untersuchung ergab Gallenaszites, der bewässert und abgesaugt wurde.Eine sorgfältige Untersuchung des ersten Teils des Zwölffingerdarms ergab eine 8 mm Perforation, die teilweise durch die mediale Wand der Gallenblase versiegelt war. Der Defekt wurde laparoskopisch und hauptsächlich mit nicht resorbierbaren Nähten geschlossen und mit Omentum gestützt. Im subhepatischen Raum neben dem Zwölffingerdarm blieben zwei geschlossene Absaugkanäle. Die Serologie von Helicobacter pylori (H. pylori) war negativ. Ein hepatobiliärer Iminodiessigsäure (HIDA) -Scan wurde postoperativ durchgeführt, um sicherzustellen, dass die Perforation versiegelt blieb. Am vierten postoperativen Tag hatte sich der Patient vollständig erholt und die Drainagen wurden entfernt. Er wurde 1 Woche nach seiner Entlassung zu einer postoperativen Untersuchung gesehen, wonach er in sein Land zurückkehrte.
3. Fall Nr. 2
Ein 37-jähriger Mann mit laparoskopischem Roux-en-Y-Magenbypass in der Vorgeschichte im Jahr 2002 an einer externen Einrichtung, der der Notaufnahme mit einer Woche fortschreitend zunehmender, scharfer epigastrischer Bauchschmerzen vorgestellt wurde mit einer neuen diffusen Qualität. Es war mit einer Bestrahlung des Rückens und der Entwicklung von Übelkeit und Erbrechen in den 24 Stunden vor der Präsentation verbunden. Er bestritt Fieber, Verstopfung, Obstipation und NSAID. Seine Vorgeschichte war signifikant für Ulkuskrankheiten und gastrointestinale Blutungen aufgrund von Anastomosenerosionen. Er konsumierte täglich eine Flasche Wein und hatte zwei negative obere Endoskopien seines Magenbeutels und seines Jejunums, die letzte sieben Monate vor dieser Aufnahme.
Bei der Untersuchung blieb er krankhaft fettleibig BMI 47; Er war fieberfrei und die Vitalfunktionen lagen innerhalb normaler Grenzen. Er hatte einen weichen Bauch mit leichter epigastrischer Empfindlichkeit und ohne peritoneale Anzeichen. Sein WBC betrug 9,3 mit 79% Neutrophilen. Die H. pylori-Serologie war negativ. Röntgenaufnahmen von Brust und Bauch zeigten kein Pneumoperitoneum. Eine Computertomographie (CT) ergab einen deutlich ausgedehnten, mit Flüssigkeit gefüllten, ausgeschlossenen Magen und ein Ödem des ersten Teils des Zwölffingerdarms, des Jejunums und des Querkolons. Es gab mäßigen Aszites und keine Hinweise auf Pneumoperitoneum, und die radiologische Diagnose lautete Enteritis (Abbildung 2).
( a)
(b)
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(b)
Der Patient wurde blutdrucksenkend, tachykardisch und diaphoretisch und entwickelte eine sich verschlechternde Abdominalempfindlichkeit mit Schutz kurz nach dem CT-Scan. Der Patient wurde in der SICU mit Flüssigkeitsreanimation und Vasopressorunterstützung schnell optimiert und für eine explorative Laparotomie bei Verdacht auf Perforation des ausgeschlossenen Magens oder Zwölffingerdarms zur Operation gebracht. Ein laparoskopischer Ansatz wurde aufgrund der Hämodynamik des Patienten nicht in Betracht gezogen. Bei der Operation wurde beim Öffnen des Abdomens eine große Menge von Gallenaszites festgestellt. Der ausgeschlossene Magen war erweitert, und im proximalen zweiten Teil des Zwölffingerdarms lag ein 2-Zentimeter-, 50-Prozent-Zwölffingerdarmdefekt vor (Abbildung 3). Das umgebende Gewebe war sehr bröckelig und die Größe des Defekts machte einen primären oder Patch-Verschluss unpraktisch. Der hämodynamische Status des Patienten war intraoperativ labil und es wurde beschlossen, den ausgeschlossenen Magen zu entleeren. Zwei 28 F-Silikonkatheter wurden durch die Perforation geführt: einer wurde in den ausgeschlossenen Magen und der zweite in den dritten Teil des Zwölffingerdarms vorgeschoben. Die Röhrchen wurden am Rand der Perforation befestigt, um eine kontrollierte duodenal-kutane Fistel zu erzeugen. Ein Ernährungs-Jejunostomietubus sowie mehrere geschlossene Absaugkanäle wurden platziert.
Bis zur dritten postoperativen Tag konnte der Patient extubiert und von Vasopressoren entwöhnt werden. Sein Krankenhausaufenthalt wurde durch eine tiefe Venenthrombose der oberen Extremität, die eine Antikoagulation erforderte, ein akutes Nierenversagen, das ohne Dialyse abgeklungen war, und eine biliäre Drainage mit hoher Leistung aus den Silikonkathetern erschwert. Am 25. postoperativen Tag wurde er entlassen und tolerierte eine ballaststoffarme Ernährung mit einem oralen Protonenpumpenhemmer, Antikoagulation und Antibiotika. Bis zur 8. postoperativen Woche war der Fistelausstoß vernachlässigbar. Anschließend wurden die Röhrchen geklemmt und ein HIDA-Scan ergab einen bevorzugten Gallenfluss in den Zwölffingerdarm und keinen in die Fistel. Die Röhrchen wurden entfernt und dem Patienten geht es seitdem gut.
4. Diskussion
Die Diagnose eines perforierten Zwölffingerdarmgeschwürs bei einem Patienten nach einem Magenbypass-Verfahren kann schwierig sein. Bei einem Patienten, der zuvor einen Magenbypass mit akut auftretenden Schmerzen und einem akuten Bauch hatte, ist eine Untersuchung erforderlich.Bei einem hämodynamisch stabilen Patienten ohne Peritonitis liefert die Bildgebung jedoch wertvolle Informationen bei der Planung des operativen oder nichtoperativen Managements. Typischerweise fehlt Pneumoperitoneum auf Röntgenaufnahmen, da aufgenommene Luft bevorzugt durch die Gastrojejunostomie strömen würde, anstatt in das biliopankreatische Glied rückläufig zu sein. Bei der Durchsicht der Literatur gibt es nur einen Patienten, bei dem bei radiologischer Beurteilung ein Pneumoperitoneum gefunden wurde. Bei allen anderen Patienten zeigten die Röntgenaufnahmen keine freie Luft. Die Computertomographie (CT) ist der genaueste Test zur Diagnose der Perforation des ausgeschlossenen Magens oder der biliopankreatischen Extremität. Die CT-Bilder zeigen freie Peritonealflüssigkeit mit einem entzündlichen Prozess im rechten oberen Quadranten. Normalerweise tritt kein Pneumoperitoneum oder keine Extravasation des oralen Kontrasts auf. Darüber hinaus hilft der CT-Scan dabei, andere mögliche Ursachen für den akuten chirurgischen Bauch eines Patienten nach RYGB zu identifizieren, z. B. einen inneren Bruch (Abbildung 1).
Es wurden verschiedene Mechanismen vorgeschlagen, um die Pathophysiologie der Ulkuskrankheit zu erklären im ausgeschlossenen Magen und Dünndarm. Helicobacter pylori ist eindeutig an der Bildung von Geschwüren in der Magenbypasspopulation beteiligt, indem die Schleimhautschutzbarrieren geschwächt werden. Schleimhautverletzungen können auch durch die Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente (NSAIDs) oder durch übermäßigen Alkoholkonsum verursacht werden. In den gegenwärtigen Fällen waren sowohl H. Pylori als auch NSAIDs nicht beitragspflichtig, aber im zweiten Fall könnte der Konsum von übermäßigem Alkohol ein Faktor für die Ulkusbildung gewesen sein. Björkman schlug einen anderen Verletzungsmechanismus vor. Er postulierte, dass die im ausgeschlossenen Magen produzierte Säure nicht durch Nahrung neutralisiert wird, wie dies normalerweise bei normaler Anatomie der Fall wäre. Darüber hinaus kann eine Verzögerung der Freisetzung von Pankreasbicarbonat dazu führen, dass die Schleimhaut über einen längeren Zeitraum der Magensäure ausgesetzt wird. Gleichzeitig kann der Gallenrückfluss auch die Schleimhaut schädigen und die Wirkung der ungepufferten Säure verstärken.
Die chirurgische Behandlung von perforierten Zwölffingerdarmgeschwüren besteht zunächst aus der dringenden Behandlung und möglicherweise einem endgültigeren chirurgischen Ansatz. Die dringende Behandlung ist normalerweise der Verschluss des Defekts mit einem Omentalpflaster entweder durch einen offenen oder einen laparoskopischen Ansatz. Der laparoskopische Ansatz hat sich bei der Behandlung von perforierten Randgeschwüren bei RYGP-Patienten als sicher erwiesen. Eine wichtige Frage bei der Behandlung von perforierten Zwölffingerdarmgeschwüren bei RYGB-Patienten ist, ob eine endgültige Operation mit vollständiger Gastrektomie angezeigt ist. Die Resektion des umgangenen Magens würde zu einer Verringerung der Säureproduktion führen, indem die antrale Magensekretion beseitigt wird. Es kann auch die Bildung von Magen-Magen-Fisteln vermeiden und beseitigt die schwierigen Probleme, auf den Magenrest zugreifen zu müssen, wie im Fall eines blutenden Geschwürs. Die Resektion des ausgeschlossenen Magens ist jedoch nicht ohne Folgen und verlängert die Operationszeit. Zu den kurzfristigen Folgen zählen das Austreten und Ausbluten von Zwölffingerdarmstümpfen sowie das Überwachsen von Bakterien in den biliopankreatischen Gliedmaßen und Stoffwechselstörungen wie Vitamin B 12 -Mangel können langfristig beobachtet werden. Aufgrund der Seltenheit dieser Komplikation und des daraus resultierenden Fehlens angemessener Daten sollte die Entscheidung für eine endgültige chirurgische Behandlung auf den besonderen Risiken und Vorteilen für jeden Patienten beruhen. Bei Patienten mit hohem operativem Risiko wie Fall 2 ist eine langfristige PPI-Therapie eine sinnvolle Alternative.
5. Schlussfolgerung
Perforierte Zwölffingerdarmgeschwüre nach RYGB sind seltene Ereignisse und können eine diagnostische Herausforderung darstellen, da sie fast nie zur Bildung von freier Luft führen. Selbst wenn keine Laboranomalien vorliegen, sollte ein hoher Verdachtsindex aufrechterhalten werden, da das Vorhandensein von freier Flüssigkeit im CT-Scan der einzige radiologische Befund sein kann. Die chirurgische Untersuchung bleibt die Hauptstütze der Diagnose und Behandlung von akuten Bauchschmerzen bei RYGB-Patienten. Patienten mit perforierten Zwölffingerdarmgeschwüren, die im Notfall mit einem Verschluss behandelt werden, können von einer Resektion des Magenrests profitieren, um Rezidive zu verhindern, müssen jedoch eine langfristige PPI-Therapie erhalten.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.