Das Verständnis der Pupillenreaktionen ist für das Verständnis der grundlegenden Neuro-Ophthalmologie von entscheidender Bedeutung. Es ist eine Fähigkeit, die bei Augenunfällen, Kliniken und vielleicht am wichtigsten bei Untersuchungen erforderlich ist. Zu Beginn ist die Pupille die zentrale Öffnung der Iris, deren Größe die auf die Netzhaut fallende Lichtmenge steuert und deren Durchmesser zwischen 1 und 8 mm variiert. Die Pupillengröße ist ein Ergebnis des Zusammenspiels zwischen dem sympathischen und dem parasympathischen Nervensystem, das die intrinsischen Muskeln innerhalb der Iris, des Dilatators und der Schließmuskelpupillen versorgt. Die klinische Untersuchung der Pupillen und Pupillenreflexe ist entscheidend für eine genaue Diagnose eines klinischen Problems.
Normale Pupillenreflexe
Pupillenverengung
Pupillenverengung ist das Ergebnis der Aktivität des parasympathischen Systems und reagiert normal auf zwei Arten von Stimuli. Licht, das auf die Photorezeptoren der Netzhaut fällt, und die Anstrengung des Nahreflexes und der Akkommodation.
Lichtreflex
Die Verengung der Pupillen als Reaktion auf Licht umfasst vier Sätze von Neuronen. Der afferente Weg beginnt in der Ganglienzellenschicht der Netzhaut, wodurch die Sehnerven entstehen. Fasern, die das Chiasma opticum verlassen, treten in beide Optikusbahnen ein und enden in den pretektalen Kernen. Jeder pretektale Kern ist durch interne Neuronen mit seinem ipsilateralen Edinger-Westphal-Kern verbunden. Der kontralaterale Edinger-Westphal-Kern wird über die hintere Kommissur erreicht.
Dieser Weg führt zum direkten und indirekten Lichtreflex, wenn der Eingang zu einem Sehnerv beide Edinger-Westphal-Kerne erreicht. Präganglionäre parasympathische Fasern treten in den N. oculomotorius ein, verlassen den Ast nach unten und bilden eine Synapse im Ziliarganglion. Postganglionäre Fasern verlaufen in den kurzen Ziliarnerven und gelangen in die Iris, um die Schließmuskelpupillen zu versorgen (Abbildung 1).
Abbildung 1 : Der Lichtreflex.
Anpassung
Bei der Anpassung gelangt das afferente Glied des Reflexes über den lateralen Genikularkörper von der Netzhaut zum Okzipitallappen. Das efferente Glied geht vom Okzipitallappen zum Mittelhirn über, wo einige Fasern den Edinger-Westphal-Kern sowie die Vergenzzellen in der retikulären Formation aktivieren. Vision ist nicht erforderlich, um eine Unterkunft zu erreichen. Die bilaterale Stimulation vom vorgestreiften Kortexbereich 19 zu den Edinger-Westphal-Kernen wird den gleichen Trick ausführen. Dies führt zu drei Reaktionen: Die Ziliarmuskeln ziehen sich zusammen, entspannen die Zonulen und bewirken, dass die Linse kugelförmiger wird, wodurch die Brechkraft erhöht wird. Gleichzeitig zieht sich die Schließmuskelpupille zusammen und verhindert den Durchgang von Licht durch den peripheren, dünneren Teil der Linse. Die mediale Rekti-Zunahme des Tons bewirkt, dass die beiden Augen zusammenlaufen.
Pupillendilatation
Die Pupillendilatation ist andererseits das Ergebnis sympathischer Aktivität. Der sympathische Weg beginnt mit dem zentralen Neuron im hinteren Hypothalamus, das beim Abstieg in den Pons und im Medulla durch die ipsilateralen Fasern verbunden ist, die von der retikulären Formation absteigen. Das präganglionäre Neuron tritt aus der ersten ventralen Nervenwurzel des Brustraums aus, die in die paravetebrale Sympathikuskette eintritt, die bis zum Ganglion cervicalis superior verläuft. Postganglionäre Fasern wandern entlang der äußeren und inneren Halsschlagader. Einige der sympathischen Fasern verbinden sich mit der Augenteilung des Trigeminusnervs im Sinus cavernosus und belassen diesen dann im langen Ziliarnerv, um die Dilatatorpupillen zu versorgen (Abbildung 2). Dieser Weg versorgt auch den Muller-Muskel der Augenlider und die Schweißdrüsen des Gesichts. In der Ferne oder bei Vorhandensein von Angst, Stress oder Angst erweitern sich die Pupillen durch diese sympathische Aktivität.
Abbildung 2: Der Pupillendilatationsreflex.
Untersuchung
Untersuchung der Pupillen
Schritt 1 – Vergleichen Sie die Größe der Pupillen im hellen und im dunklen Bereich. Die Schüler sollten im Licht und dann im Dunkeln untersucht werden. Ein Vergleich der Größe, Symmetrie und Form der Pupillen in beiden Augen ist entscheidend. Lassen Sie den Patienten zunächst seine Augen auf einen entfernten Punkt richten und dann die Pupillen durch eine Seitenbeleuchtung beobachten.
Anisocoria ist eine Ungleichheit in der Größe der Pupillen. Physiologische Anisokorien treten bei etwa 25% der Personen auf, der Größenunterschied sollte jedoch nicht mehr als 1 mm betragen. Ein größerer Unterschied ist die pathologische Anisokorie. Die pathologische Pupille ist diejenige mit der mangelnden Reaktivität – entweder nicht gut auf Licht einengend oder im Dunkeln schlecht erweitert. Daher sollte die größte Pupille im Licht oder die kleinste Pupille im Dunkeln der Hauptverdächtige bei der Bestimmung der abnormalen Pupille sein.
Schritt 2 – Direkte und einvernehmliche Lichtreflexe.Ein normaler Lichtreflex führt zur Verengung beider Pupillen auf Licht (direkter und einvernehmlicher Reflex). Testen Sie zuerst den direkten Lichtreflex – eine normale Pupille verengt sich, wenn Licht darauf gerichtet wird. Beobachten Sie jedoch das andere Auge – die andere Pupille verengt sich auch ohne Lichteinwirkung (einvernehmlicher Lichtreflex). Auf diese Weise können Defekte in den afferenten oder efferenten Bahnen des Lichtreflexes festgestellt werden.
Schritt 3 – Swinging-Taschenlampentest / relativer afferenter Pupillendefekt. Dieser Test wird verwendet, um einen afferenten Defekt festzustellen. Wenn Licht auf die normale Seite scheint, verengt sich die Pupille, aber wenn das Licht schnell auf die abnormale Seite verlagert wird, erweitert sich diese Pupille. Wenn das Licht wieder zur normalen Pupille zurückbewegt wird, wird diese Pupille erneut rekonstruieren, da es keinen einvernehmlichen Reflex der abnormalen Pupille gab. Dieses klinische Zeichen ist als relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) bekannt.
Selbst bei Vorliegen einer bilateralen Sehnervenerkrankung kann ein RAPD immer noch festgestellt werden, da in den meisten Fällen der Schaden nicht gleich ist: somit manifestiert sich der Sehnerv mit dem größeren Schaden in einer RAPD. In Ausnahmefällen, wenn der Grad der Schädigung beider Sehnerven sehr ähnlich ist, zeigen beide Pupillen träge Reaktionen auf Licht. Zu den Ursachen der RAPD gehören: Sehnervenstörungen (Sehnervenkompression, Optikusneuritis), Chiasmakompression, Netzhautablösung, große einseitige Makulaläsion oder fortgeschrittenes einseitiges Glaukom.
Schritt 4 – Anpassung. Schließlich kann die Akkommodation getestet werden, indem der Patient gebeten wird, sich auf einen entfernten Punkt zu fixieren, und dann aufgefordert wird, seinen Fokus schnell auf ein nahes Objekt zu verlagern. Normalerweise verengen sich die Pupillen und die Augen laufen zusammen, während sie sich auf einem nahen Objekt fixieren. In Prüfungen, aber sicherlich nicht im wirklichen Leben, werden Schüler, die sich durch Akkommodation, aber nicht durch direkte Lichtstimulation, aufgrund von Neurosyphilis, verengen, als Argyll Robertson-Schüler bezeichnet. Ich garantiere Ihnen, dass Sie in Ihrer gesamten Karriere niemals einen Fall davon sehen werden, aber Sie werden von Prüfern dafür bestraft, dass Sie es nicht wissen.
Bedingungen mit pathologischer Pupillengröße:
Einzelner großer Pupille
Adies Tonic-Pupille
Eine Adie-Tonic-Pupille ist eine Anisokorie, bei der die abnormale Pupille größer ist und sich nicht auf Licht, sondern langsam auf Akkommodation verengt (Abbildung 3).
Abbildung 3: Ein Patient mit linksseitiger Adie-Pupille.
Dies wird als lichtnahe Dissoziation bezeichnet . Die Pupille zeigt normalerweise eine langsame Verengung bei längerer Anstrengung in der Nähe und eine langsame Wiedererweiterung auf Distanz. Es ist auf eine Schädigung der postganglionären Fasern des Parasympathikus zurückzuführen. Bei 90% der Patienten präsentiert es sich zunächst einseitig, wird jedoch häufig bilateral. Schließlich wird der Schüler mit der Zeit tonisch und sogar miotisch, ein sogenannter „kleiner alter Adie-Schüler“. Dieser Zustand betrifft normalerweise Frauen und kann durch Virusinfektion, Diabetes oder Trauma verursacht werden, ist jedoch häufig idiopathisch. Wenn verminderte Sehnenreflexe vorliegen, spricht man vom Holmes-Adie-Syndrom. Die Diagnose wird durch Denervierungsüberempfindlichkeit gegen schwache cholinerge Mittel (0,125% Pilocarpin) bestätigt. Eine abnormale Pupille verengt sich, während eine normale Pupille nicht betroffen ist.
Akutes Winkelschlussglaukom
Dies geschieht, wenn das Der vordere Kammerwinkel wird mechanisch durch das Verdichten der peripheren Iris geschlossen, wenn die Pupille halb erweitert ist. Dies könnte auf einen intraokularen Tumor, die Bildung von anterioren Synechien oder posterioren Synechien nach Uveitis oder rubeotischem Glaukom zurückzuführen sein, die durch fibrovaskuläre Proliferation im Kammerwinkel infolge einer Netzhautischämie (klassisch Diabetes und Verschluss der zentralen Netzhautvene) verursacht werden. Dieser Zustand ist ein Augennotfall, der häufig allein aus der Anamnese vermutet wird, der jedoch durch eine Spaltlampenuntersuchung bestätigt werden muss. Ein Patient mit dieser Erkrankung muss sofort zum Augenarzt überwiesen werden. Medikamente zur Senkung des Augeninnendrucks, topische Miotika und Glaukomtropfen werden verwendet, um den Augendruck zu senken. Diese Patienten können für eine Iridotomie oder periphere Iridektomie aufgeführt werden.
Lähmung des dritten Nervs
Ein dritter Nerv Lähmung kann entweder vollständig oder teilweise sein. Eine vollständige Lähmung des dritten Nervs wird durch eine vollständig erweiterte Pupille, ein vollständig entführtes Auge, eine vollständige Ptosis und keine Verengung des Lichts oder der Akkommodation nachgewiesen. Sie können bestätigen, dass sich die Läsion auf dem efferenten Weg befindet, indem Sie Licht in dieses Auge scheinen lassen und feststellen, dass sich die Pupille nicht verengt, aber der einvernehmliche Lichtreflex in der kontralateralen Pupille intakt ist. Ursachen sind mikrovaskulärer Infarkt – Verschluss des Vasa nervorum (Risiken: Bluthochdruckdiabetes, Atherosklerose), Druckläsion (Aneurysma, Tumor) oder Trauma. Bei einer partiellen dritten Nervenlähmung sind die Symptome nicht so schwerwiegend, könnten aber ein Zeichen für einen bevorstehenden Notfall sein.Ein schnell ansteigender Hirndruck infolge eines akuten extraduralen oder subduralen Hämatoms drückt häufig den dritten Nerv gegen den Kamm des Felsenbeins. Die parasympathischen Fasern sind oberflächlich platziert und leiden daher als erste, wodurch sich die Pupille auf der betroffenen Seite zunehmend ausdehnt. Die Pupillendilatation ist eine dringende Indikation für eine chirurgische Dekompression des Gehirns, und ein Computertomographie-Angiogramm (CT), das nach intrakraniellen Aneurysmen sucht, ist fast immer angezeigt.
Einzelne kleine Pupille
Horner-Syndrom
Das Horner-Syndrom ist eine Erkrankung, die den sympathischen Weg beeinflusst, der Gesicht und Auge versorgt. Dies führt zu einer leichten Ptosis, einer regelmäßigen miotischen Pupille mit Pupillendilatationsverzögerung, Anhydrose und Pseudoenophthalmus (aufgrund der Ptosis und der kleineren Palpebralfissur – siehe Abbildung 4).
Abbildung 4: Ein Patient mit linksseitigem Horner-Syndrom.
Überprüfen Sie das Gesicht auf derselben Seite auf Schwitzstörungen (möglicherweise lassen sich diese Informationen leichter aus der Anamnese ermitteln). Untersuchen Sie die Farbe der Iris. Eine Heterochromie der Iris mit einer helleren Farbe auf der betroffenen Seite weist auf ein angeborenes Horner-Syndrom hin. Eine mangelhafte sympathische Stimulation im Kindesalter führt zu einer beeinträchtigten Melaninablagerung durch die Melanozyten im oberflächlichen Stroma der Iris.
„Denken Sie daran, speziell nach einer Vorgeschichte eines Traumas zu fragen Auge einschließlich chirurgischem Trauma. Eine stumpfe Kraft auf das Auge kann dazu führen, dass die vordere Uvea strukturelle und / oder funktionelle Schäden erleidet. “
Das Horner-Syndrom kann mit dem Kokain-Test bestätigt werden Zehn Prozent topisches Kokain erweitert eine normale Pupille, da es die Wiederaufnahme von Noradrenalin aus der postganglionären Synapse verhindert, was zu einer Überstimulation an der Synapse und einer Pupillendilatation führt. Beim Horner-Syndrom besteht ein Mangel an Noradrenalin an der Synapse Eine schlechte Erweiterung der betroffenen Pupille. Eine Post-Kokain-Anisokorie von mehr als 0,8 mm bestätigt eine Horner-Pupille an der Seite der kleineren Pupille. Die meisten Fälle des Horner-Syndroms sind harmlos, aber in einigen Fällen kann es unheimlich sein, zum Beispiel Thyroi d Karzinom, ein bronchogenes Karzinom der Lungenspitze (Pancoast-Tumor), Aneurysma der Halsschlagader, Dissektion der Halsschlagader, lymphoproliferative Störungen oder Verletzung des Plexus brachialis. In der Praxis ist es nahezu unmöglich, an Kokain zu gelangen. Eine praktische Alternative ist daher der „Iopidin-Test“ mit Apraclonidin, einem schwachen adrenergen Agonisten, der die durch das Horner-Syndrom verursachte Anisokorie durch Denervierungsüberempfindlichkeit umkehrt.
Anterior Uveitis
Ein Patient mit einem einseitigen roten, schmerzhaften Auge mit Sehstörungen und einer kleinen unregelmäßigen Pupille leidet höchstwahrscheinlich an einer Uveitis anterior. Die Diagnose kann leicht bei Spaltlampenuntersuchung gestellt werden: Eine akute Episode zeigt Ziliarinjektion, Endothelstaub, wässrige Zellen, vordere Glaskörperzellen und in schweren Fällen Hypopyon und hintere Synechien. Wiederkehrende Episoden einer anterioren Uveitis führen zu einer schmerzlosen unregelmäßigen mitotischen Pupille, die sich im Dunkeln nicht ausdehnt. Bei der Spaltlampenuntersuchung können Pigmentablagerungen auf der Linse, Keratopräzipitate und in einigen Fällen auch Irisknötchen und Atrophie auftreten.
Bilaterale kleine Pupillen
Iatrogen
Die Verwendung von Augentropfen sollte immer in Betracht gezogen werden, wenn bilaterale verengte oder erweiterte Pupillen vorhanden sind. Zum Beispiel können Miotika wie Pilocarpin bei der Behandlung von Glaukom sein. Kurzwirksame Mydriatika werden verwendet, um die Untersuchung der Linse, des Glaskörpers und des Fundus zu verbessern. Mydriatika werden auch bei der Behandlung von akuter Uveitis, insbesondere Iridozyklitis und schweren Hornhautepitheldefekten, eingesetzt, um den Krampf des Ziliarmuskels und des Irisschließmuskels zu lindern und die Bildung von hinteren Synechien abzubauen / zu verhindern. Das Folgende ist eine Liste gängiger topischer Medikamente:
Mydriatika:
– Cholinerge Antagonisten
- Atropin
- Cyclopentolat
- Tropicamid
– adrenerger Agonist
- Phenylephrin
Miotika:
– Cholinerges
- Pilocarpin
- Physostigmin
- Neostigmin
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Machen Sie sich mit den Variationen normaler Pupillen und ihren Reflexen vertraut.
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Anisokorien von mehr als 1 mm sollten immer weiter hinterfragt / untersucht werden.
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Haben Sie einen niedrigen Schwellenwert für weitere Tests und Bildgebung.
– Anticholinesterase
Trauma
Denken Sie bei der Anamnese eines Patienten mit Pupillenanomalien daran, speziell nach einer Vorgeschichte eines Traumas des Auges einschließlich eines chirurgischen Traumas zu fragen. Eine stumpfe Kraft auf das Auge kann dazu führen, dass die vordere Uvea strukturelle und / oder funktionelle Schäden erleidet. Die Iris kann durch starke anteroposteriore Kraft vorübergehend gegen die vordere Oberfläche der Linse gedrückt werden, was zu einem Abdruck des Pigments vom Pupillenrand führt. Eine vorübergehende Miosis begleitet die Kompression.
Jede Art von Trauma, das den Schließmuskel der Iris schädigt, kann zu einer traumatischen Mydriasis führen, die vorübergehend oder dauerhaft sein kann. Die Pupille reagiert träge oder überhaupt nicht auf Licht oder Akkommodation, sondern auf den einvernehmlichen Reflex im anderen Auge wird vorhanden sein. Die Iridodialyse ist eine Dehiszenz der Iris vom Ziliarkörper an ihrer Wurzel. Die resultierende Pupille ist typischerweise D-förmig und die Dialyse wird als dunkler bikonvexer Bereich in der Nähe des Limbus angesehen.
Schlussfolgerung
Die Untersuchung der Pupillen und Pupillenreflexe ist entscheidend, um eine genaue Diagnose zu erhalten eines ophthalmologischen Problems und vieler anderer systemischer Zustände. Es ist eine relativ einfache Untersuchung, die an den Betten der meisten Patienten durchgeführt werden kann und eine Fähigkeit ist, über die alle Ärzte verfügen sollten.
Referenz
NACHRICHT NACH HAUSE