Die ‚Wurzel‘ allen Übels: Zunehmende Evidenz unterstützt das Reparieren von Meniskuswurzelrissen

Wann sollten sie nicht repariert werden? Bei der Reparatur der Meniskuswurzel wurde festgestellt, dass Patienten mit einem bereits bestehenden hochgradigen Knorpelabbau sowie einer Varusausrichtung von mehr als fünf Grad mit größerer Wahrscheinlichkeit schlechte Ergebnisse erzielen. Einige Studien haben auch vorgeschlagen, dass der BMI > 30 kg / m2 und bereits vorhandene Hinweise auf einen subchondralen Kollaps relative Kontraindikationen für eine Operation sein können. Patienten, die keine Kandidaten für eine Operation sind, sollten eine nichtoperative Behandlung erhalten. Chirurgische Kandidaten mit gesunden Gelenkflächen und akuten Meniskuswurzelrissen sollten sich einer arthroskopischen Meniskuswurzelreparatur unterziehen. Patienten mit chronischen Meniskuswurzelrissen bei geringem bis keinem Gelenkknorpelverschleiß (Outerbridge Grad 1 oder 2) sind Kandidaten für eine Meniskuswurzelreparatur, während Patienten mit symptomatischen Rissen, die fortgeschrittene degenerative Veränderungen aufweisen (Outerbridge Grad 3 oder 4), Kandidaten für eine arthroskopische Untersuchung sind Meniskektomie. Patienten mit übermäßiger Varusdeformität sollten auch auf eine mögliche abgestufte oder begleitende Osteotomie der hohen Tibia untersucht werden.

Wie man sie repariert

Techniken zur Reparatur dieser Verletzungen haben einen langen Weg zurückgelegt. Ursprünglich erfolgte die Reparatur über einen offenen Ansatz im hinteren Bereich des Knies. Bei der arthroskopischen Reparatur wurden jedoch meniskuswurzelspezifische Instrumente verwendet. Die zuletzt anerkannten Techniken sind die Reparatur von Nahtankern und die Reparatur von transtibialen Auszügen. Nur eine Studie hat die Ergebnisse der Techniken hinsichtlich der Verringerung von Rissen, Spaltabständen und Heilungsraten verglichen. Insgesamt 22 Patienten befanden sich in jeder Gruppe und wurden durchschnittlich 25 Monate lang beobachtet. Die Studie beobachtete ähnliche Ergebnisse bei den beiden Reparaturtypen; Viele Chirurgen bevorzugen jedoch die transtibiale Auszugstechnik, die auf den technischen Schwierigkeiten der Nahtankertechnik basiert.

Die Reparatur wird durchgeführt, wobei der Patient auf dem Operationstisch auf dem Rücken liegt. Die Untersuchung unter Narkose wird auf gleichzeitige Bandinstabilität durchgeführt. Ein Tourniquet wird auf das operative Bein gelegt, das in einen Beinhalter gelegt wird, wobei das kontralaterale Bein in einen Abduktionsbügel gelegt wird. Standard anterolaterale und anteromediale Portale werden neben der Patellasehne hergestellt. Das Gelenk ist mit normaler Kochsalzlösung gefüllt und es wird eine 30-Grad-Arthroskopiekamera verwendet. Da diese Risse präoperativ schwer zu identifizieren sind, muss ein Chirurg immer darauf vorbereitet sein, intraoperativ identifizierte Wurzelrisse zu reparieren.

Sobald der Riss identifiziert ist, wird die Aufmerksamkeit auf die Vorbereitung der Tibiapfanne gerichtet. Die Pfanne wird mit einer wurzelspezifischen transtibialen Führung erstellt, die durch das ipsilaterale Portal geführt und auf dem medialen Fußabdruck zentriert wird (Abb. 3a). Ein Führungsstift wird durch einen Einschnitt in die proximale mediale Tibia direkt medial zum Tibiatuberkel in das Gelenk eingeführt, gefolgt von einem Bohrer vom Typ Flip-Cutter, um eine Tibiapfanne zu erzeugen (Abb. 3b und 3c). Nach der Vorbereitung des Sockels wird der Klappschneider gegen einen Faserstift für den zukünftigen Nahtdurchgang ausgetauscht (Abb. 3d). Zur Meniskusfixierung wird eine freie, nicht absorbierende Naht in einer einfachen Cinch-Konfiguration mit einer selbstentziehenden Nahtdurchführungsvorrichtung durch den zerrissenen Meniskus geführt. Zwei bis drei Nähte werden durch die Tibiapfanne gelegt und gespannt, um die Meniskuswurzel wieder auf den nativen Wurzelansatz zu reduzieren (Abb. 4). Die Fixierung der Tibia erfolgt mit einem kortikalen Knopf oder Anker mit dem Knie bei 90 Grad Flexion. Der Meniskus wird dann untersucht, um eine zufriedenstellende Reduktion und Fixierung der Wurzel sicherzustellen.

Obwohl es kein allgemein akzeptiertes postoperatives Protokoll gibt, sind Patienten typischerweise auf das Tragen ohne Gewicht oder das Aufsetzen mit dem Knie beschränkt volle Verlängerung für sechs Wochen. Sie dürfen das Knie bewegen, sind jedoch auf eine Kniebeugung von 90 Grad beschränkt. Sechs Wochen nach der Operation wird die Orthese abgesetzt, und sie können ihre Belastung mit uneingeschränkter Bewegungsfreiheit fortsetzen. Sie dürfen das Knie erst vier Monate nach der Operation über 90 Grad Flexion hinaus belasten und kehren in der Regel nach drei Monaten zu ihren Aktivitäten zurück. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, bevorzugt drei bis vier Wochen lang keine Gewichtsbelastung in einer geraden Zahnspange, dann eine teilweise Gewichtsbelastung in einer medialen Entladestütze bis zur siebten Woche und dann eine Weiterentwicklung der Gewichtsbelastung in der Entladerstrebe, wenn der Komfort es erlaubt, bis sie ohne Schmerzen voll ist. Da viele Patienten eine Stressüberlastung des Kompartiments und sogar Stressinsuffizienzfrakturen des Plateaus haben, sollten Patienten die Entladerorthese bis vier Monate nach der Operation weiter verwenden und sich dann bis zu einem Jahr nach der Operation auf Aufprallaktivitäten vorbereiten. P. >

Zukünftige Richtungen

Da dieses Thema in der Sportliteratur in letzter Zeit Beachtung gefunden hat, gibt es noch einige Richtungen zu erkunden.Bisher haben keine prospektiven Studien die Meniskusreparatur mit der Meniskektomie oder der konservativen Behandlung verglichen. Wir haben noch keinen guten Zeitplan, um akute oder chronische Tränen zu definieren und wie sich dies auf unser Urteilsvermögen in Bezug auf das Management auswirken kann. In begrenzten klinischen Studien wurden die beiden Hauptreparaturtechniken hinsichtlich der Ergebnisse verglichen, sodass mehr Forschung erforderlich ist. Wir haben auch keine Rechtfertigung für die Anleitung unserer Rehabilitationsprotokolle, und es gibt kein Rehabilitationsprotokoll, das speziell für die Reparatur von Meniskuswurzeln gilt. Diese basieren nur auf Expertenmeinungen.

Schlussfolgerung

Meniskuswurzelrisse unterscheiden sich von anderen Arten von Meniskusverletzungen. Ärzte sollten einen hohen Verdacht auf diese Verletzungen haben, da sie selbst mit MRT schwierig klinisch zu diagnostizieren sind. Bei den richtigen Patienten sollten Meniskuswurzelrisse behoben werden, da eine konservative Behandlung zu einer fortschreitenden Arthritis beitragen kann. Es gibt immer mehr Hinweise auf einen großen Nutzen bei der Reparatur von Meniskuswurzelrissen mit verbesserten subjektiven und radiologischen Ergebnissen.

Logan Petit, MD, ist Orthopäde bei Yale New Haven Health. Dr. Petit wuchs in New Hampshire auf und absolvierte die medizinische Fakultät der Tulane University. Dr. Petit plant, nach Abschluss seiner orthopädischen Ausbildung ein Stipendiat für Sportmedizin zu werden.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, ist auf Sportmedizin und arthroskopische Chirurgie spezialisiert und arbeitet im AAOS Now Redaktion. Er war zuvor Mitglied des AAOS-Kommunikationskabinetts und des Ausschusses für Forschung und Qualität. Dr. Reznik ist Chief Medical Officer von Connecticut Orthopaedics, Assistenzprofessor für Orthopädie an der Yale University School of Medicine und Berater.

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Tränenklassifikationen

• Nach der Identifizierung werden Tränen anhand ihrer Verletzungsmuster klassifiziert:
• Typ I-Risse sind Teilrisse und stabil.
• Typ II-Risse sind am häufigsten und treten als vollständige radiale Risse innerhalb von 9 mm vom Anbringen der Meniskuswurzel auf.
• Typ III Risse sind Eimergriffrisse mit vollständiger Wurzelablösung.
• Typ IV-Risse sind komplexe schräge oder longitudinale Risse mit Wurzelablösung.
• Typ V-Risse sind knöcherne Risse des Wurzelansatzes.
  Quelle: LaPrade CM, James EW, Cram TR et al.: Meniskuswurzelrisse: Ein Klassifizierungssystem, das auf der Tränenmorphologie basiert. Am J Sports Med 2015; 43: 363–9.

MRT-Befunddiagnose eines Wurzelrisses

1. Ein vertikaler linearer Defekt der Wurzel bei koronaler Bildgebung (Abb. 2a)
2. Nachweis von > 3 mm Meniskusextrusion bei koronaler Sequenzierung (Abb. 2b)
3. Ein radialer Wurzelriss bei axialer Bildgebung (Abb. 2c)
4. Das „Geisterzeichen“ ist das klare Erscheinungsbild des Meniskus bei sagittaler Bildgebung, das bei nachfolgenden Schnitten verschwindet. (In der Nähe des Defekts tritt manchmal ein Volumenmittelungseffekt auf, und auf das normale dunkle Meniskusdreieck folgt ein helleres Grau eine, ein geisterhafter Meniskus und dann ein fehlendes Dreieck vor der Knochenbefestigungsstelle.) (Abb. 2d)