Diskussion
Der Lisfranc-Gelenkkomplex besteht aus den Artikulationen zwischen Fußwurzel- und Mittelfußknochen. Querbänder verbinden die Basen aller Mittelfußknochen mit Ausnahme der Artikulation zwischen dem ersten und dem zweiten Mittelfußknochen.1, 2 Das Lisfranc-Band überspannt die mediale Keilschrift und die Basis des zweiten Mittelfußknochens. Die Basis des zweiten Mittelfußknochens liegt in einer Aussparung, die von den drei umgebenden Keilbeinknochen erzeugt wird. Diese Schlusssteinanordnung verleiht dem Gelenk Stabilität, obwohl keine Bandverbindung zwischen dem ersten und dem zweiten Mittelfußknochen besteht. Die dorsale Oberfläche des Tarsometatarsalgelenks wird nur wenig unterstützt.3, 4 Aufgrund dieser Konfiguration neigt der zweite Mittelfußknochen bei extremer Plantarflexion dazu, sich bei axialer Belastung nach dorsal zu verschieben. Aufgrund der Trapezkonfiguration der Basis des zweiten Mittelfußknochens und der Stärke des Lisfranc-Bandes wird häufig eine Fraktur an der Basis des zweiten Mittelfußknochens mit einer Lisfranc-Dislokation beobachtet.
Verletzungen der Lisfranc-Region sind ungewöhnlich und werden klassisch in der Trauma-Literatur beschrieben.2 Sie treten am häufigsten als Folge eines Kraftfahrzeugunfalls auf.4 Selten wurden sie als Folge der Teilnahme an sportlichen Aktivitäten beschrieben. Die jährliche Inzidenz wird auf 1 von 55.000 Personen pro Jahr geschätzt.5, 6 Es ist wichtig, diese Verletzungen frühzeitig zu diagnostizieren und eine angemessene Behandlung einzuleiten. Die häufigste Langzeitkomplikation einer Lisfranc-Gelenkverletzung sind chronische Schmerzen infolge einer posttraumatischen Arthrose, insbesondere wenn die Kongruenz und Stabilität der Lisfranc-Artikulation nicht wiederhergestellt werden.2, 3, 5, 7–9
Lisfranc-Gelenkverletzungen können schwer zu erkennen sein und werden häufig bei der Erstuntersuchung durch einen Arzt falsch diagnostiziert.3, 10, 11 Schwellung des Mittelfußes und die Unfähigkeit des Patienten, den betroffenen Fuß unmittelbar nach der Verletzung oder wann zu belasten Eine Untersuchung im Büro könnte der einzige Hinweis darauf sein, dass diese Verletzung aufgetreten ist.3 Die körperliche Untersuchung sollte sich darauf konzentrieren, eine Empfindlichkeit gegenüber den tarsometatarsalen Gelenken hervorzurufen. Zusätzlich sollten die tarsometatarsalen Gelenke durch passive Supination und Pronation des Vorfußes belastet werden. Dieser Test könnte das einzige Manöver zur körperlichen Untersuchung sein, das Unbehagen bei subtilen Verletzungen in diesem Bereich reproduziert. Es ist wichtig, die subtalare Bewegung zu eliminieren, indem der Rückfuß vor Durchführung dieses Tests in einer Inversionsposition gehalten wird, da am subtalaren Gelenk eine bemerkenswerte Menge an Supination und Pronation des Fußes auftritt.
Für Patienten, die sich beschweren Fußschmerzen nach einem klassischen Verletzungsmechanismus und die oben genannten Befunde werden bei der körperlichen Untersuchung beobachtet. Ein starker Verdacht auf eine Lisfranc-Frakturversetzung sollte den Kliniker veranlassen, weitere bildgebende Untersuchungen durchzuführen. Der Arzt sollte auch bei der Interpretation von Röntgenaufnahmen weiterhin nach dieser Frakturversetzung suchen, da geschätzt wurde, dass 20% der Lisfranc-Gelenkverletzungen bei der ersten Röntgenaufnahme übersehen werden.2, 4, 12 Diese Studien sollten anteroposterior, lateral und belastend sein. und schräge Röntgenaufnahmen des Fußes, da nicht belastende Ansichten des Fußes normal sein können.2, 3 Foster und Foster13 zeigten, dass der konsistenteste radiologische Befund bei Lisfranc-Gelenkverletzungen der Verlust der Ausrichtung der medialen Grenze des zweiten Mittelfußknochens war und die mediale Grenze der mittleren Keilschrift. Wenn eine Lisfranc-Verletzung vermutet, aber nicht durch Röntgenaufnahmen bestätigt wird, sollte eine Magnetresonanztomographie oder Computertomographie des Fußes in Betracht gezogen werden.5
Sobald die Diagnose gestellt ist, werden der optimale Behandlungsansatz und die Prognose kontrovers diskutiert. Obwohl wenig Einigkeit über die Korrelation des Langzeitergebnisses mit dem Grad der Diastase zwischen den ersten beiden Mittelfußköpfen besteht, basieren die derzeitigen Managementoptionen auf dem Konzept, dass zufriedenstellendere Ergebnisse aus einer stabilen anatomischen Reduktion der Fraktur resultieren. Luxation.2, 4, 12 Die meisten Forscher sind zu dem Schluss gekommen, dass die nichtoperative Behandlung von Lisfranc-Frakturversetzungen nur wenig Platz bietet, wenn eine Diastase von 2 mm oder mehr zwischen den Basen des ersten und zweiten Mittelfußknochens sowie der medialen und mittleren Keilschrift festgestellt wird. da es schwierig ist, die anatomische Reduktion allein durch geschlossene Reduktion und Immobilisierung aufrechtzuerhalten.1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis et al16 empfehlen allen Athleten und aktiven Personen eine chirurgische Reduktion. Eine chirurgische Reduktion so bald wie möglich nach der Verletzung wird von den meisten Orthopäden empfohlen. Trevino und Kodros12 empfehlen eine chirurgische Reduktion innerhalb der ersten 24 Stunden nach schweren Verletzungen.Eine Verzögerung von 1 bis 2 Wochen kann jedoch angemessen sein, um die Resorption von Weichteilschwellungen zu ermöglichen, und scheint die Langzeitergebnisse nicht zu verändern.5 Eine chirurgische Korrektur nach 6 Wochen führt im Allgemeinen zu schlechten funktionellen Ergebnissen.12
Die geschlossene oder offene Reposition mit Kirschnerdraht (K-Draht) wurde in der Vergangenheit zur Behandlung dieser Verletzungen eingesetzt.14 Die Verwendung der offenen Reposition und internen Fixation mit AO-Schrauben (entspricht den internationalen Standards der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) hat zunehmend zugenommen beliebt bei Lisfranc-Frakturversetzungen.12 Nach der Schraubenfixierung empfehlen die meisten Orthopäden eine Immobilisierung und einen Status ohne Belastung für 8 bis 12 Wochen. Die Schrauben können nach 12 Wochen entfernt werden. Eine vollständige Belastung ist normalerweise erst zulässig, wenn die gesamte Hardware entfernt wurde.