Equinus: Seine überraschende Rolle bei Fußpathologien

Obwohl milder als die durch Spastizität verursachten Fälle von Equinus, begrenzter Knöchel Dorsalflexion in der nicht-neurologischen Population wird zunehmend als Quelle übermäßiger Belastung im gesamten Fuß und als Faktor für die Pathogenese vieler Fußerkrankungen erkannt.

Von Nicholas V. DiMassa und Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus wurde in der gesamten Literatur ausführlich untersucht und kann als Unfähigkeit beschrieben werden, das Sprunggelenk ausreichend zu dorsalflexieren, um eine normale schmerzfreie Gehbewegung zu ermöglichen. Der Equinus des Fußes ist die häufigste Deformität bei Kindern mit spastischer Zerebralparese. Bereits in den 1920er Jahren befürwortete der schwedische Orthopäde Nils Silfverskiöld die Verwendung einer Gastrocnemius-Rezession zur Behandlung von Patienten mit Zerebralparese, die an einer Kontraktur der Zerebralparese litten hintere Wadenmuskeln.1,2 Die Praktizierenden beginnen jedoch, eine Form des Weichteiläquinus zu betonen, die als Folge einer isolierten Kontraktur des Gastrocnemius-Muskels in der gesunden erwachsenen Bevölkerung auftritt.3-5

Obwohl milder als die spastischen neuroinduzierten Fälle von Equinus, wird die Gastrocnemius-Kontraktur in der nicht-neurologisch beeinträchtigten Population als Ursache für Deformitäten hervorgehoben, die zu einer übermäßigen Belastung des gesamten Fußes führen. Es wird angenommen, dass es ein Hauptfaktor bei der Pathogenese vieler häufiger Pedalerkrankungen ist, einschließlich Plantarfasziitis, Hallux Valgus, Metatarsalgie, Achillessehnenentzündung, Ermüdung der vorderen Streckmuskeln, Geschwüren und einer Vielzahl anderer Pathologien, die täglich in Kliniken auftreten .3,5-7

Die gemeldete Prävalenz ist erstaunlich. In einem Artikel aus dem Jahr 1995 im Journal der American Podiatric Medical Association (JAPMA) stellte Hill fest, dass 96,5% der untersuchten Patienten in seiner Klinik eine verringerte Dorsalflexion des Sprunggelenks hatten, die während des Gehens kompensiert werden musste.8 Patel und DiGiovanni bestätigten diesen Befund, indem sie jeden Patienten bewerteten, der dies tat entweder mit akuter oder chronischer Plantarfasziitis vorgestellt. Sie zeigten, dass 83% der Patienten an Equinus litten, wobei 57% als isolierte Gastrocnemius-Kontraktur diagnostiziert wurden.9

Identifizierung

Abbildung 1. Wenn der Patient mit gebeugtem Knie (oben) mehr Knöcheldorsalflexion erreichen kann als mit gestrecktem Knie (unten), ist eine isolierte Gastrocnemius-Kontraktur wahrscheinlich. Wenn die Kniebeugung den Grad der Knöcheldorsalflexion nicht signifikant beeinflusst, ist ein Gastroc-Soleus-Komplex-Equinus wahrscheinlich.

Das oberflächliche hintere krurale Kompartiment ist durch das tiefe transversale vom tiefen hinteren Kompartiment getrennt Faszienseptum des Beins. Die Muskeln des oberflächlichen hinteren Kompartiments sind starke Plantarflexoren des Sprunggelenks und umfassen den Gastrocnemius-Muskel und den Soleus-Muskel. Gastrocnemius und Soleus werden zusammen als Trizeps-Surae bezeichnet. Die Trizeps-Surae stammt von drei getrennten Köpfen und konvergiert in die Achillessehne, die als kombinierte Befestigung der Muskeln von Gastrocnemius und Soleus am hinteren Teil des Calcaneus dient. Die Verspannung der Wadenmuskulatur ist im Allgemeinen ein vererbtes Merkmal Dies manifestiert sich später im Leben, kann aber auch durch Nervenverletzungen, Diabetes und Schlaganfall verursacht werden.10,11 Laut Hill deutet die hohe Inzidenz von Equinus auf eine „erworbene Deformität“ hin, die mit Lebensstilfaktoren zusammenhängt, die die Wadenmuskulatur physiologisch belasten Nachteil.8 Im Jahr 2002 verfassten DiGiovanni und Kollegen eine Studie, in der 88% der gesunden Patienten mit Vorfuß- oder Mittelfußpathologien oder beiden Patienten mit Verspannungen der hinteren Muskelgruppe auftraten.5 Insbesondere stellten sie wie andere fest, dass die Mehrheit der Patienten darunter litt ein isolierter Gastrocnemius equinus im Gegensatz zu einem Gastrocnemius-Komplex equinus.3-6,9

Obwohl Equinus als die Unfähigkeit definiert ist, das Sprunggelenk ausreichend zu dorsalflexieren, um al Niedrig für normale Bewegung, es gibt keinen absoluten Konsens über den Grad der Dorsalflexion, der für eine normale schmerzfreie Ambulation erforderlich ist.5,10,13 In der Literatur wird Equinus im Allgemeinen als vorhanden anerkannt, wenn weniger als 10 ° Dorsalflexion des Sprunggelenks erreichbar sind.10, 13 Mit dem Silfverskiöld-Test kann festgestellt werden, ob die Dichtheit vom Gastroc-Soleus-Komplex herrührt oder ausschließlich auf eine isolierte Kontraktur des Gastrocnemius-Muskels zurückzuführen ist.2,10

Um die Untersuchung durchzuführen, sollten Ärzte positionieren Fuß und Knöchel in einer Position, die den Punkt im Gangzyklus nachahmt, an dem die meiste Knöcheldorsalflexion erforderlich ist. Dies kann mit dem Patienten in Rückenlage und vollständig gestrecktem Knie erfolgen.Der Untersucher bringt den Fuß in eine neutrale Position des Subtalargelenks, wodurch jegliche Supination oder Pronation beseitigt wird. Kongruenz sollte sowohl auf der medialen als auch auf der lateralen Seite zu spüren sein, wenn das Navikular auf dem Talus zentriert ist. Auf den Fuß sollte eine dorsalflexorische Kraft ausgeübt werden, die sich auf den medialen Aspekt konzentriert, um eine Pronation zu vermeiden, bis eine maximale Dorsalflexion erreicht ist. Zur Messung des Dorsalflexionsgrades kann ein Goniometer oder ein Traktograph verwendet werden. Die Referenzlinien für die Messung sollten die Halbierung des unteren Drittels der lateralen Seite des Beins und der Plantaroberfläche einer Linie sein, die mit dem fünften Strahl korreliert.6 Der Test wird dann mit dem Knie in einer gebeugten Position unter Verwendung derselben wiederholt Referenzlinien und -technik.

Wenn der Patient in der Lage ist, eine ausreichende Dorsalflexion (typischerweise etwa 10 °) zu erreichen, wenn das Knie gebeugt ist, jedoch nicht, wenn es gestreckt ist, wird der Equinus als isolierte Gastrocnemius-Kontraktur bestimmt , wahrscheinlich aufgrund einer Kontraktur im Muskelbauch oder einer Aponeurose.2,5,14 Wenn der Patient jedoch nicht in der Lage ist, mehr Dorsalflexion mit gebeugtem Knie als mit gestrecktem Knie zu erreichen, spricht man von einem Gastroc- Soleus complex equinus und ist höchstwahrscheinlich auf eine knöcherne Deformität oder Kontraktur innerhalb der Achillessehne selbst zurückzuführen.10

Kompensations- und Gangänderungen

Viele pathogene Manifestationen des Equinus treten aufgrund des Druckzentrums auf Lacement, das in kranken Zuständen gesehen wird. Typischerweise kann das Druckzentrum auf den Fuß während des Gehens 6 cm vor dem Knöchel gemessen werden, aber bei Equinus wird es distal und lateral verschoben.15,16 Der Zug der Achillessehne kann das neue distale und laterale nicht ausreichend kompensieren Druckmittelpunkt und infolgedessen bleibt eine gesamte Pronationskraft erhalten.

Im Allgemeinen werden drei Stufen der Kompensation aufgrund von Equinus klinisch erkannt. Bei einem nicht kompensierten Equinus scheint der Patient auf den Zehen oder dem Fußballen zu laufen, wobei die Ferse vom Boden zu schweben scheint.15,17 Dies ist die drastischste Manifestation und macht nur einen sehr geringen Prozentsatz der Fälle aus. Während es bei jemandem beobachtet werden kann, der an einem isolierten Gastrocnemius equinus leidet, weist es häufiger auf einen durch spastische Zerebralparese induzierten Equinus hin. Zu den Pathologien, die beim echten Zehenläufer erwartet werden, gehören submetatarsale Tylome und digitale Kontrakturen aufgrund der Notwendigkeit einer Extensorsubstitution.13 Gastrocnemius-bedingter Equinus wird im Großen und Ganzen in seiner teilweise kompensierten oder vollständig kompensierten Form gesehen, was die Identifizierung erschweren kann .

Kompensationen für die Enge in der Wade können proximal auftreten und umfassen Genu Recurvatum, Flexion der Hüfte und Lordose der Lendenwirbelsäule.15,19,20 Bei einem teilweise kompensierten Equinus und erscheinen als „springender Gang“. Bei vollständig kompensiertem Equinus erscheint der Fuß wahrscheinlich stark proniert mit abnormaler Abduktion und Dorsalflexion, die erforderlich sind, damit die Ferse auf dem Boden ruhen kann. Oft kann eine Hypermobilität des Mittelfußes und des ersten Strahls aufgrund einer unnatürlichen Dorsalflexion an den naviculocuneiformen und tarsometatarsalen Gelenken festgestellt werden. A. Eine Schwächung des Zuges des Peroneus longus-Muskels führt zu einer Unfähigkeit, das Mittelfußgelenk zu blockieren, und wurde auf solche Ursachen der Hypermobilität der medialen Säule zurückgeführt.13,21 Es wurde gezeigt, dass diese Kompensationen mit einer Vielzahl von Fußpathologien verbunden sind, einschließlich neuropathischer Geschwüre, Metatarsalgie, Hallux abducto valgus und sogar Charcot-Neuroarthropathie bei Patienten mit Diabetes.22

Behandlung

Die Behandlung des Equinus sollte darauf abzielen, die Dorsalflexion des Sprunggelenks zu erhöhen, um die normale Gangmechanik zu erleichtern. In den meisten Fällen sind nicht-spastische Formen des Equinus tendenziell behandelbarer und leichter zu korrigieren als die spastischen neuroinduzierten Formen des Equinus.13 Eine Vielzahl von c onservative Maßnahmen können angewendet werden, einschließlich Dehnungs-, Verspannungs- und Orthesenvorrichtungen.

Die Vorteile der manuellen Dehnung des Gastrocnemius-Muskels waren ein Thema der Debatte, aber Studien haben gezeigt, dass günstige Ergebnisse beim Dehnen möglich sind auch für kurze Zeit richtig gemacht. Grady und Saxena stellten fest, dass die manuelle Dehnung über fünf Monate pro Tag über sechs Monate die Dorsalflexion um durchschnittlich 2,7 ° erhöhte .23,33 In ähnlicher Weise konnten Macklin und Kollegen bei einer Gruppe von Läufern mit Equinus-Kontrakturen hervorragende Ergebnisse erzielen. Ihre Ergebnisse führten nach einem achtwöchigen Dehnungsprogramm zu einem durchschnittlichen Anstieg der Dorsalflexion des Sprunggelenks von 5 ° auf 16 °.24

Damit das Dehnen effektiv ist, wurde empfohlen, es mit dem adduzierten Fuß durchzuführen, um das Verriegeln des Fußes zu ermöglichen Subtalar- und Midtarsalgelenke.25,26 Wenn die Subtalar- und Midtarsalgelenke gesperrt sind, werden distale Kompensationsmechanismen, die sich aus der Hypermobilität entlang des ersten Strahls und einem abnormal dorsalflexierten naviculocuneiformen Gelenk ergeben, minimiert, sodass sich die Dehnung hauptsächlich auf die hintere Wadenmuskulatur konzentriert. Jüngste Studien haben jedoch gezeigt, dass eine Erhöhung der Dorsalflexion erreicht werden kann, unabhängig davon, ob der Fuß in einer pronierten oder supinierten Position gedehnt wird.27-29 Zusätzlich zur Dehnung kann eine Nachtschiene eingesetzt werden. Eine Studie aus dem Jahr 2001 in JAPMA zeigte günstige Ergebnisse in einer Reihe von Fällen, die ein Element des Equinus betrafen, wenn Nachtschienen und Dehnungen als Kombinationstherapie eingesetzt wurden.30 Distale Kompensationen wie Pronation am Subtalargelenk und Eine unangemessene Entriegelung des Mittelfußgelenks führt zu Pes planus-Deformitäten, die in einigen Fällen effektiv mit Fußorthesen behandelt werden können.31,32 Eine wirksame Orthese zur Korrektur des Pes planus sekundär zum Equinus sollte eine mediale Längsbogenunterstützung bieten und die Flexibilität von korrigieren die Deformität. Eine typische Orthese umfasst einen medialen Keil und vor allem einen Fersenlift, wenn ein Equinus vorhanden ist.32 Die Patienten fühlen sich in Schuhen mit erhöhtem Absatz deutlich wohler und haben die größten Schwierigkeiten, barfuß oder in Sandalen oder Flip-Flops zu gehen oder flache Schuhe, die keine zusätzliche Höhe bieten. Es ist darauf zu achten, dass keine Bedingungen auftreten, unter denen der Rückfuß unter den Vorfuß sinken kann, z. B. beim Gehen am Strand oder im Sand. Eine Knöchelfußorthese (AFO) bietet eine Option für Patienten, die an einem Equinus mit einem Element eines Fallfußes leiden. AFOs verbessern das Gehen und verringern das Sturzrisiko bei Personen mit paretischen dorsalflexorischen Muskeln, indem sie die Geschwindigkeit der Plantarflexion durch die Schwungphase des Gangs begrenzen.33

Wenn konservative Maßnahmen die Deformität dort nicht korrigieren sind eine Reihe von chirurgischen Optionen für die Behandlung von Equinus. Es ist wichtig, dass das ausgewählte chirurgische Verfahren auf die spezifische Deformität zugeschnitten ist. Auch hier bleibt die Verwendung des Silfverskiöld-Tests die genaueste Methode zur Unterscheidung eines globalen Gastroc-Soleus-Equinus von einem isolierten Gastrocnemius-Equinus.2 Armstrong und Kollegen sowie Sgarlato et al. Waren Befürworter einer Tendo- Verfahren zur Verlängerung der Achillessehne.17,35 Das Verfahren eignet sich am besten zur Behandlung einer verkürzten Sehne oder Knochendeformität, die bei einem Gastroc-Soleus Equinus häufiger auftritt als bei einem isolierten Gastrocnemius Equinus. Es muss jedoch darauf geachtet werden, Komplikationen wie Überdehnung, Ruptur und Ruptur zu vermeiden. und Kraftverlust.

Eine Gastrocnemius-Rezession ist typischerweise Patienten mit einer isolierten Gastrocnemius-Kontraktur vorbehalten. Studien legen nahe, dass das Verfahren einfach und effektiv ist und fast alle Komplikationen im Zusammenhang mit dem Tendo-Achilles-Verlängerungsverfahren behandelt.36,37 Das größte Risiko im Zusammenhang mit einer Gastrocnemius-Rezession war eine Verletzung des Nervus suralis, die durch sorgfältige Dissektion und Inzisionsplanung vermieden werden kann . Maskill und seine Partner berichteten in einer Studie aus dem Jahr 2010, dass 27 von 29 Patienten mit den Ergebnissen des Verfahrens zufrieden waren.38 Sammarco et al. Berichteten auch über die Ergebnisse einer Rezession des Gastroc-Soleus und stellten einen statistisch signifikanten Anstieg des Sprunggelenks fest Dorsalflexion durchschnittlich 18,3 ° bei einer Gruppe von 40 Patienten. In Sammarcos Population berichteten 38 der 40 Patienten über keine Schmerzen an der Inzisionsstelle, während zwei Patienten über Parästhesien im Zusammenhang mit der Verteilung der Nerven des Sural berichteten.36

Schlussfolgerungen

As Die medizinische Literatur zeigt weiterhin, dass Equinus in der Mehrzahl der Patientenpopulationen vorhanden ist, die von häufigen Fußpathologien betroffen sind. Für Praktiker ist es entscheidend, den Einfluss von Equinus in biomechanischen Bewertungen zu identifizieren. Therapeutische Ansätze, die die Behandlung des sekundären Equinus umfassen, sind von Natur aus erfolgreicher als die Behandlung, die nur auf die vorliegende Pathologie beschränkt ist. Eine genaue klinische Beurteilung sollte auf dem Ausmaß der bei der Untersuchung vorhandenen Dorsalflexion basieren. Konservative Pflege sollte immer die Grundvoraussetzung für frühzeitige Behandlungspläne sein und Dehnungs-, Schienen- und Orthesengeräte umfassen. Wenn die konservative Versorgung fehlschlägt, sollten Gastrocnemius-Rezession oder Tendo-Achilles-Verlängerungsverfahren in Betracht gezogen werden.

Nicholas V. DiMassa ist ein podiatrischer Medizinstudent und Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, ist der Leiter der Abteilung für Podologische Chirurgie und außerordentlicher Professor in der Abteilung für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie am Kent State University College für Podologische Medizin in Independence, OH.