Aivoverenkiertotapahtumat, jotka liittyvät ”kupla-tutkimukseen” oikean ja vasemman sivusuuntaisen tunnistuksen tunnistamiseksi

Yhdysvalloissa iskeeminen aivohalvaus vaikuttaa noin 678 000 henkilöön vuodessa (87% kaikista aivohalvauksista) 1. Lähes 30% kaikista iskeemisistä aivohalvauksista luokitellaan emboliseksi2 ja nuorilla yksilöillä jopa 43% kryptogeenisiksi.3 Iskeemisen aivohalvauksen selittävän embolisen lähteen etsiminen sisältää usein diagnostisen testauksen patentoidun foramen ovale (PFO ) tai muut sydämen oikean ja vasemman sivuseinät, kun otetaan huomioon ilmoitettu aivohalvauksen yhteys PFO: hon, erityisesti nuorilla potilailla. Oikealta vasemmalle-shuntin havaitsemiseksi on käytettävissä erilaisia menetelmiä, mukaan lukien transtorakaalinen ja transesofageaalinen ekokardiografia (TTE ja TEE, vastaavasti) ja transkraniaalinen Doppler-ultraääni (TCD). Näihin menetelmiin kuuluu usein sekoitetun suolaliuoksen laskimonsisäinen injektio, johon on sekoitettu ilmaa (”kuplatutkimus”), ja shunti vahvistetaan, kun mikrokuplien kulku sydämen vasemmalle puolelle (TTE ja TEE) tai aivoverenkierto havaitaan nopeasti. Vaikka TEE: tä pidetään yleensä turvallisena menettelytapana, 4 on teoreettinen huolenaihe paradoksaalisen aivojen ilmaembolian aiheuttamisesta, joka voi johtaa akuuttiin iskeemiseen aivohalvaukseen tai ohimenevään iskeemiseen hyökkäykseen (TIA). Aikaisemmissa raporteissa ehdotettiin myös, että tätä komplikaatiota voi esiintyä kuplatutkimuksen 4–7 aikana ja kun varjoaineena käytettiin indosyaniinivihreää väriainetta, 8 mutta tämän komplikaation erityispiirteistä on saatavilla vain vähän tietoa. Tässä raportissa esitämme 5 potilasta, joille kehittyi aivoverenkiertokyvyn suorituskykyyn liittyviä aivoiskemian oireita oikean ja vasemman shuntin arvioinnin aikana.

Menetelmät

Viime aikoina on tarjottu sähköisiä ja Internet-pohjaisia resursseja lääkäreiden välisen viestinnän parantamiseksi. Tässä raportissa käytimme tällaisia keinoja keräämään tietoa aivojen iskeemisistä tapahtumista, jotka liittyvät diagnostisen BS: n suorittamiseen. American Academy of Neurology perusti luettelopalvelun vuonna 2006 viestinnän parantamiseksi aivohalvausosaston jäsenten välillä. Luettelo toimii digitaalisena chat-huoneena, johon jäsenet voivat lähettää kysymyksiä, vastauksia tai kommentteja. Aivohalvausosan 981 jäsenestä 739 on luettelon aktiivisia jäseniä. Käyttäen tätä verkossa saatavilla olevaa menetelmää jäsen lähetti kysymyksen BS: n turvallisuudesta potilailla, joilla oli oikealta vasemmalle-shuntti. Standardoitua kyselylomaketta käytettiin keräämään tietoja jokaisesta potilaasta, ja kunkin tapauksen yksityiskohdat tarkasteltiin ja havainnot yhdistettiin.

Tulokset

Tammikuusta 2008 lähtien keskimäärin 113 virkaa kuukaudessa on rekisteröity American Academy of Neurology -luettelossa. Viisi neurologia, joilla on asiantuntemusta verisuonten neurologiasta 4 eri aivohalvauskeskukseksi sertifioidusta laitoksesta, vastasi yhden jäsenen kysymykseen ja tunnistettiin 5 tapausta (taulukko). Esimerkkejä positiivisesta BS: stä esitetään TTE: n (kuva 1) ja TCD: n aikana (kuva 2). Vuonna 2008 neljässä laitoksessa, joissa tapauksia ilmoitettiin, tehtiin 3314 tukitukea, mukaan lukien TTE-, TEE- ja TCD-tutkimusten aikana tehdyt BS.

Tapaus 1

90-vuotiaalla naisella kehittyi äkillisesti horisontaalinen kaksoiskuvaus ja huimaus välittömästi akuutin iskeemisen aivohalvauksen arvioimiseksi tehdyn BCD: n TCD: n jälkeen. Hänen tutkimuksensa paljasti uuden oikean sisäisen oftalmoplegian. Aivojen MRI vahvisti uuden akuutin infarktin oikeassa pontine tegmentumissa. Kaksi päivää ennen häntä otettiin vastaan, kun hänellä oli vasemman jalan halvaus ja aistien menetys. Häntä hoidettiin laskimonsisäisellä kudoksen plasminogeeniaktivaattorilla, mikä paransi merkittävästi jalan voimaa. Alkuperäinen aivojen MRI paljasti rajoitetun diffuusion polttopisteet frontoparietaalisilla alueilla kahdenvälisesti; vasen etuosa, niskakyhmy ja ajallinen lohko; ja kahdenväliset pikkuaivopuoliskot. Diagnostinen arviointi sisälsi CT-angiogrammin, joka ei osoittanut merkitsevää intrakraniaalisen verenkierron ahtaumaa. TTE oli negatiivinen embolisen lähteen suhteen ja sitä pidettiin riittämättömänä todisteena PFO: sta. Hän sai verihiutaleiden vastaista hoitoa ja neljän kuukauden seurannassa ilmoitti diplopian parantuneen, mutta tutkimuksessa havaittiin pysyvää sisäistä oftalmoplegiaa.

Tapaus 2

80-vuotiaalle naiselle tehtiin TTE BS: n kanssa hengenahdistuksen arvioimiseksi ja epäiltiin oikealta vasemmalle-shunttia. Hänellä oli aiemmin ollut Cropnin tautiin ja idiopaattiseen kirroosiin liittyvä hepatopulmonaarinen oireyhtymä. Kahden minuutin kuluessa BS: n suorituskyvystä hän esitteli äkillisen vasemmanpuoleisen heikkouden. Tutkimus vahvisti vasemman hemipareesin. Hänen oireensa kesti 30 minuuttia ja hävisivät kokonaan. Pään CT ja MRI olivat negatiivisia akuutin aivohalvauksen tai ilman kohdalla kallonsisäisessä verenkierrossa. TTE ja BS tapahtuman aikana olivat yhdenmukaisia intrakardiaalisen shuntin kanssa, mutta ekstrakardiaalisen shuntin epäiltiin myös, koska vasemmassa atriumissa näkyi viivästynyt suuri määrä mikrokuplia. Keuhkojen perfuusion skannaus vahvisti ylimääräisen keuhkojen oikean ja vasemman shuntin. Tentti tunnin kuluttua tapahtumasta oli normaalia. Ylimääräistä antitromboottista hoitoa ei käytetty.

Tapaus 3

42-vuotiaalla naisella ilmeni äkillinen vasemman yläraajan halvaus noin 5 minuutin kuluttua akuutin iskeemisen aivohalvauksen arvioimiseksi tehdyn BSE: n TEE: n jälkeen. Hänen oireensa alkoivat parantua 5 minuutissa ja 30 minuuttiin mennessä ne hävisivät kokonaan. Hänet otettiin sairaalaan 3 päivää ennen sen jälkeen, kun hän oli esittänyt uuden diplopian, vasemmanpuoleisen parestesian ja vasemman hemipareesin metamfetamiinien käytön jälkeen. Hänellä on ollut 3 aikaisempaa iskeemistä aivohalvausta, moniaineiden väärinkäyttö (metamfetamiini, kokaiini, alkoholi), aurainen migreeni, tupakointi ja suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet. Hänen tutkintansa aikana paljasti osittaisen kolmannen kallonhermon halvauksen ja lievän vasemman hemipareesin. Alkuperäinen aivojen MRI vahvisti oikean keskiaivoinfarktin. Pään ja kaulan MR-angiografia osoitti normaalia verenkiertoa. Tutkimus BS: n jälkeisten uusien oireiden jälkeen ei muuttunut. Toistuva aivojen MRI osoitti keskiaivojen akuutin aivohalvauksen lisäkeskeisyyden (kuva 3). Diagnostinen arviointi, mukaan lukien TTE ja TEE, paljasti ekstrakardiaalisen oikealta vasemmalle-shuntin, ja kontrastinen rintakehän CT vahvisti keuhkojen arteriovenoosisen epämuodostuman.

Tapaus 4

49-vuotias nainen esitti uuden näköhäiriön, kun hän suoritti Valsalva-manööriä TTE: n aikana BS: n kanssa aikaisemmat toistuvat iskeemiset aivohalvaukset. Hänen näköhäiriö oli samanlainen kuin aikaisempi migreenin visuaalinen aura, mutta se ei hävinnyt muutaman päivän kuluttua. Hänen historiaansa sisältyi mitraaliläpän esiinluiskahdus ja aortan regurgitaatio, migreeni ja suuri kohdun fibroidi, joka puristi suolen suonet kahdenvälisesti. Ennen indeksitapahtumaa tutkiminen osoitti oikean alemman kasvon heikkoutta ja heikentynyttä tuntemusta oikean V2-jakauman suhteen. Hakemistotapahtuman jälkeen hänellä oli myös vasen alaosan quadrantanopsia. Aivojen MRI vahvisti subakuutin oikean niskakyhmän infarktin ja näytti vanhoja infarkteja vasemmassa etu- ja parietaalilohkossa sekä vasemmassa korona radiatassa. Hänen aivohalvaustensa diagnostinen arviointi sisälsi TTE: n, joka viittaa sekä sydämen sisäiseen että ekstrakardiaaliseen shunttiin. Hänelle tehtiin alemman vena cava -suodattimen sijoitus, koska säärilaskimoiden syvä laskimotromboosia ei voitu sulkea pois. Hänelle tehtiin myös PFO: n sulkeminen Amplatzer-laitteella ja häntä hoidettiin aspiriinilla. Hänellä ei ollut toistuvia oireita sen jälkeen, eikä TTE: n seuranta osoittanut mitään merkkejä PFO-jäännöksestä tai oikealta vasemmalle-shuntista.

Tapaus 5

A 42 -vuotias nainen esiintyi huimausta ja vasemman kasvojen ja käsien parestesioita muutamassa minuutissa TTE: stä, ja BS tehtiin toistuvan migreenin ja eristetyn näköhäiriön arvioimiseksi.Hänellä on ollut migreeni ja Raynaudin ilmiö ja hän käyttää ehkäisyvälineitä. Hänen tutkimuksensa indeksitapahtuman aikaan osoitti vähentyneen vasemmanpuoleisen tunteen kasvoissa ja kädessä. Aivojen MRI oli negatiivinen akuutille infarktille. TTE oli yhdenmukainen PFO: n ja ekstrakardiaalisen shuntin kanssa. Häntä hoidettiin aspiriinilla ja hänen oireensa hävisivät kokonaan kahden viikon aikana ilman toistuvia tapahtumia.

Keskustelu

Tässä tutkimuksessa havaittiin, että TIA: ta ja pieniä aivohalvauksia voi esiintyä potilailla, joille tehdään BS. Potilaillamme oli aivojen iskemian oireita mikrokuplien injektion aikana tai heti sen jälkeen. Sekä sydämen että keuhkojen oikealta vasemmalle-shuntit olivat mukana. Neurologiset puutteet olivat ohimeneviä tai lieviä pysyvinä. Aivojen MRI-löydökset aivohalvauksilla osoittivat pienen infarktin koon eivätkä poikenneet ulkonäöltään muun mekanismin kuin aivojen ilmaembolian aiheuttamista infarkteista.

”Kontrastin” käyttö kaikukardiografiassa on tunnettu melkein 40 vuotta.9 Erilaisia varjoaineita, kuten ilman, dekstroosin ja veden kanssa sekoitettua suolaliuosta, potilaan omaa verta, hiilidioksidikaasua, vetyperoksidia, sonikoitua jodikontrastia ja muita kaupallisesti saatavia aineita, on käytetty sydämen rakenteiden opasoimiseen kaikukardiografian avulla. American Society of Echocardiography -tutkimuksessa, johon osallistui 363 lääkäriä, American Society of Echokardiography tunnusti ohimenevien haittavaikutusten riskin (0,062%), mukaan lukien TIA, mutta viittasi siihen, että toimenpiteen diagnostiset edut ylittivät edelleen riskit, kunhan varotoimenpiteitä toteutettiin. 4 Erityisesti tulisi estää näkyvien ilmamäärien (eli ilman, joka ei ole enää mikrokuplan muodossa, sekoittamisen aiheuttama ja suuri kuplana kerääntynyt ilma) injektointi. verenvuoto ruiskun yläosassa), erityisesti potilaille, joilla on oikealta vasemmalle shuntti- tai valtimokatetreja.

Tapaussarjamme viittaavat tarpeeseen tutkia toimenpide ja sen standardointi uudelleen. Useat mahdollisuudet voivat selittää iskeemisten tapahtumien mahdollisen mekanismin. Yksi huomio on, että näiden potilaiden anatomia tai fysiologia altistaa heidät tapahtumille. Eteisväliseinän aneurysman läsnäolo lisää aivohalvauksen todennäköisyyttä PFO-potilailla, ja se olisi voinut olla tekijä sarjamme kahdessa potilaassa, joita tutkittiin yksinomaan ilman TEE: tä. Kolmella potilaallamme ei kuitenkaan ilmoitettu olevan aneurysmaa kaikukardiografiassa. Shuntin kokoa on ehdotettu anatomiseksi piirteeksi, joka voi altistaa paradoksaaliselle aivojen iskemialle10; potilaiden shuntikoot eivät kuitenkaan olleet erityisen suuria. Lisäksi äskettäin tehty tutkimus on kyseenalaistanut shuntikoon roolin toistuvassa aivohalvauksessa. sydänsairauksien aikana.

Voidaan väittää, että sydänsairaus edistää mikrokuplien aggregaatiota, minkä uskotaan olevan perustan kiertävien kaasumaisten mikrokuplien muodostumiselle joillekin mekaanisella venttiilillä oleville potilaille.12 Jos sydänsairaus voi altistaa spontaanille mikrokuplia, se voi myös aiheuttaa infusoitujen mikrokuplien aggregaation ja laajentumisen riskin. Potilaillamme ei kuitenkaan tunnistettu merkittävää sydänsairautta.

Toinen huomio on, että fysiologiset tekijät ovat saattaneet vaikuttaa aivojen iskeemisten tapahtumien esiintymiseen. Kaikki potilaamme olivat naisia, ja kolmella oli ollut migreenipäänsärkyä. Vahva yhteys PFO: n ja migreenin välillä on kuvattu.13 Sekä PFO että migreeni liittyvät aivohalvaukseen.14 Mikrovaskulaarinen vasospasmi (ilman päänsärkyä), jonka aiheuttaa mikrokuplien kulkeutuminen aivoihin, voi johtaa iskeemisiin tapahtumiin. Mikrokuplat ja vasospasmit olisivat kofaktoreita tässä skenaariossa. Kortikaalinen leviävä masennus on osoitettu kokeellisissa tutkimuksissa mikrokuplien injektoinnin jälkeen. 15 Potilas, jonka aivohalvaus oli sama kuin hänen migreenin visuaalinen auransa, on kiinnostava tältä osin. Jälleen kerran vastaavien ennakkoilmoitusten puuttuminen tekee siitä kuitenkin epätodennäköistä. Muita potilaaseen liittyviä fysiologisia tekijöitä ei tunnistettu vaikuttaviksi näiden tapahtumien esiintymiseen.

Vaikuttaa siltä, että itse BS: n suorituskyky oli todennäköinen syy aivojen iskeemisten tapahtumien esiintymiseen näillä potilailla. Iskeemiset tapahtumat ilmenivät kaikissa tapauksissa joko välittömästi tai muutamassa minuutissa injektion antamisesta. Menettelyn tekniset näkökohdat voivat liittyä tapahtumiin. Yksi menettelyn osa, joka voi altistaa oireenmukaiselle embolisaatiolle, on suurten kuplien luominen ja jatkuminen, jotka kasaantuvat yhteen ja kykenevät tukkimaan aivojen pienet valtimot.Tällaisia kuplia saattoi syntyä, jos ilman ja suolaliuoksen seosta sekoitettiin riittämättömästi kahden ruiskun välisen sulkuhanan läpi ennen injektiota; jos käytetty neula oli liian suuri; tai jos ruiskua, josta viimeinen injektio tehdään, pidettiin kulmassa, joka on pienempi kuin pystysuora pistoskohtaan nähden.

Suurempaa neulan kokoa pidetään tärkeänä mikrokuplien vapauttamiseksi nopeasti, ennen kuin ne hajoavat. Paradoksaalista kyllä, suurempi neulan koko voi myös sallia suurempien kuplien siirtymisen, jotka voivat sitten yhdistyä ja tulla mahdollisesti okklusiivisiksi.

Ruiskun kulma voi myös sallia suurempien kuplien pääsyn laskimoon sen sijaan, että ne pysyisivät proksimaalisessa päässä. . Suuremmat, kestävät mikrokuplat eivät todennäköisesti pääse verenkiertoon, jos injektio tehdään ruiskua pitämällä pystysuorassa. Tässä asennossa suuremmat kuplat nousevat ruiskun yläosaan, ja teknikko voi pidättää viimeiset 0,5 – 1,0 ml nestettä estääkseen näiden kuplien pääsyn verenkiertoon.

Aivohalvauksen ilmaantuvuus BS on tuntematon. Laitoksissamme olemme havainneet alhaisen esiintyvyyden, kun otetaan huomioon vuodessa suoritettujen BS-taajuus. Kykymme varmistaa ilmaantuvuus vaarantuu kuitenkin epävarmuus potilaiden raportoinnista, tutkimusten aikana käytetyistä rauhoittavista aineista (erityisesti TEE: stä) ja lääkärin tietämättömyydestä pienistä muutoksista potilailla, joilla on huomattavia puutteita äskettäisistä ja aikaisemmista aivohalvauksista. p> Tapauksemme osoittavat myös, että BS: ää ei suoriteta vain nuorilla potilailla. Sarjaamme sisältyi 2 vanhempaa potilasta, mikä osoittaa, että ikä ei ole määräävä tekijä kelpoisuuden saamiseksi BS-arvioinnissa. Potilaita, joilla on epävarma etiologinen aivohalvaus, voi esiintyä missä tahansa iässä.

Olemme tietoisia vain yhdestä konsensusprotokollasta shunttien havaitsemiseksi tai harjoittamiseksi BS: n avulla. Tämä suunniteltiin vain TCD: tä varten. 16 Useiden lääkäreiden tutkimustiedot osoittivat, että lähestymistavat vaihtelevat merkittävästi kuplien luomisen ja käytön suhteen, mikä tarkoittaa standardointitarpeita organisaatioilta, jotka tarjoavat ohjeita ja valvontaa ultraäänikuvantamiselle. 4

Tässä raportissa korostetaan elektronisten resurssien käytön hyötyä lääkäreiden välisen viestinnän tehostamiseksi, mikä on erityisen tärkeää havaita harvinaiset komplikaatiot, jotka liittyvät toimenpiteisiin, kuten BS: ään liittyvä aivohalvaus. Valitettavasti luettelo palvelee käytimme toimintoja digitaalisena chat-huoneena, eikä sillä ole mahdollisuutta määrittää lähetettävää kysymystä tarkastelevien jäsenten lukumäärää. Tämä rajoitus johtaa aliraportointiin, koska vastaamattomien osallistujien määrää ei tunneta.

Tutkimuksemme yksittäinen heikkous on sen pieni otoskoko, mikä tekee keskustelusta ja johtopäätöksistä spekulatiivisia. Teoksen arvo on kuitenkin se, että se varoittaa lukijoita tärkeästä BS-riskistä. Selvitys BS: n eduista ja riskeistä saattaa joutua sisällyttämään maininnan ”aivohalvauksesta” huolimatta epäillystä alhaisesta mutta tuntemattomasta todellisesta esiintyvyydestä.

Päätelmä

Paradoksaalisen aivohalvausriski mikrokuplien embolisaatio on olemassa ja se voi olla kliinisesti merkittävä. Vaikka mikrokuplien pienen koon ja lyhytaikaisen eheyden oletetaan tekevän niistä vaarattomia, tätä ei ilmeisesti voida taata.

Koska emme pysty tunnistamaan tarkkaa perustaa Tässä raportoitujen potilaiden aivojen iskeemisten tapahtumien osalta kokemuksemme viittaa merkittävään hoitomahdollisuuteen, sellaisen rekisterin luomiseen, jonka avulla voidaan kerätä lisätietoja, jotka voivat mahdollistaa mikrokuplainfuusioon liittyvän aivohalvauksen esiintyvyyden ja mekanismin tunnistamisen. Rekisteri voi myös auttaa selvittämään kuplitutkimusten eri protokollien tuotot, joiden odotetaan helpottavan yhtenäisen ja optimaalisen lähestymistavan kehittämistä näiden toimenpiteiden suorittamiseen.

Alaviitteet