Otomykoosi on subakuutti tai krooninen pinnallinen sieni-infektio ulkoisella kuulokanavalla ja korvakäytävällä. Se on yleisimmin havaittu sieni-infektio korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikoilla. Tästä kliinisestä kokonaisuudesta vastuussa olevat organismit ovat yleensä ympäristön saprotrofisia sieniä, erityisesti A. niger. Sienet ovat yleensä toissijaisia hyökkääjiä kudoksiin, jotka ovat jo alttiita bakteeri-infektioille, fyysisille vammoille tai liialliselle kerumenin kertymiselle ulkoiseen kuulokanavaan. Joskus kyseessä on vain ei-patogeeninen sienikolonisaatio ulkoisessa kuulokanavassa.
Historiallinen näkökulma
Andral ja Gavarret vuonna 1843 ja Mayer vuonna 1844 kuvasivat ensin ulkoisen kuulokanavan sieni-infektioita ja sen jälkeen Virchow ehdotti termi ’otomykoosi’. Vuonna 1851 Pacini kuvasi ensimmäisenä valmistetta otomykoosin hoitamiseksi (Tom, 2000). Lisäraportit julkaistiin 1900-luvun alussa (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf kuvaili eri sienien suhdetta tähän kliiniseen kokonaisuuteen (Wolf, 1947). Oletettiin, että puhdistus ja kuivaus olivat olennaisia näkökohtia hoidossa ja antoivat oireenmukaista helpotusta, mutta lisäterapian tarpeellisuus säilyi kiistanalaisena. Gregson ym. Ymmärsivät sieni-infektioiden merkityksen ulkokorvakorvatulehduksen etiologiassa ja merkitsivät sen laiminlyötyksi taudiksi (Gregson et al., 1961).
A. nigerin hallitseva rooli otomykoosissa todettiin 1960- ja 1970-luvut (Damato et ai., 1964; Bezjak, 1970). Damato uskoi myös, että uusiutuminen oli todennäköistä, jos puhdistus ja kuivaus olivat ainoat hoitojärjestelmät, ja totesi edelleen tolnaftaatin roolin hoidossa (Damato, 1966 & 1973). Stern et ai. Ehdotti, että useimmat otomykoositapaukset ratkaistiin huolellisella puhdistuksella ja kuivauksella (Stern et al, 1988). Otomykoosia on klassisesti kuvattu ulkoisen kuulokanavan sieni-infektioksi, mutta Paulose et ai. Ehdottivat, että termiä olisi laajennettava ja määriteltävä uudelleen sisällyttämällä välikorvan sieni-infektiot ja avoimet mastoidit ontelot (Paulose et al, 1989). Pahanlaatuinen (invasiivinen) exitis externa, vakavin taudin muoto, kuvasi ensin Chandler (Chandler, 1968). Haruna ym. Päivittivät otomykoosin histopatologiset löydökset (Harunaet al, 1994), joita Vennewald et al. (2002) tarkensivat edelleen.
Epidemiologia
Ulkopuolinen otitis on yleinen ja ilmenee akuuttina tai kroonisena muodossa. Akuutti muoto vaikuttaa neljään tuhannesta ihmisestä vuodessa ja krooninen muoto 3-5% väestöstä. Akuutti tauti johtuu yleensä bakteerien (90%) tai sienien (10%) kasvusta korvakäytävässä, johon kohdistuu ylimääräistä kosteutta tai paikallista traumaa (Osguthorpe et ai., 2006).
Sienet ovat olleet mukana yleisesti ~ 9% ulkoisen otitis-tapauksen tapauksista. Eri tutkimuksissa on arvioitu, että noin 5-25% kaikista ulkoisista välikorvatulehduksista johtuu otomykoosista (Del Palacioet al, 1993). Tauti on levinnyt maailmanlaajuisesti. Otomykoosia esiintyy enemmän lämpimässä, kosteassa ilmastossa, erityisesti sateisena aikana, kuivaan tai kylmään ilmastoon verrattuna. Se on yleisempää henkilöillä, joiden sosioekonominen asema on heikompi ja joiden hygieniaolosuhteet ovat huonot. Se nähdään yleisimmin elämän 2. ja 3. vuosikymmenen välillä. Työntekijät ovat homehtuneissa tai pölyisissä olosuhteissa. Otomykoosin esiintyvyys on aliravituilla lapsilla korkeampi kuin normaaleilla lapsilla (Enweani et al., 1997).
Otomykoosilla on monia paikallisia altistavia tekijöitä, kuten krooninen korvatulehdus, öljyjen käyttö, korvatipat, steroidit, uinti ja todisteet sieni-infektioista, kuten emätintulehdus tai onykomykoosi jne. Bakteerikorvatulehduksessa havaitut paikalliset vauriot luovat suotuisat olosuhteet sienien kasvulle ulko- ja keskikorvassa sekä leikkauksen jälkeisissä onteloissa , erityisesti avoimen tyyppisissä leikkauksissa. Ulkoisen kuulokanavan pysyvä kosteus altistaa sieni-infektiolle.
Lääkäreillä on oltava suuri epäilys otomykoosista jatkuvan otorrean syynä, etenkin paikallisten antibioottipisaroiden hoidon jälkeen. Ofloksasiini on edelleen erinomainen valinta bakteerien otorrheaan, mutta se näyttää lisäävän otomykoosin ilmaantuvuutta (Jackman et ai., 2005). Otomykoosin esiintyvyys on lisääntynyt viime vuosina, mikä saattaa johtua antibakteeristen korvakorujen laajasta käytöstä.
Mykologia
Noin 75% otomykoosin tapauksista vain Aspergillus-suku on aiheuttaja. A. niger on yleisin syy, ja satunnaisia tapauksia ovat aiheuttaneet A. flavus ja A. fumigatus (Than et ai., 1980; Mugliston et ai., 1985; Paulose et ai., 1989; Lucente, 1993). Eräässä toisessa tutkimuksessa Aspergillus oli hallitseva sienisuku, joka oli eristetty otomykoosin tapauksista, joissa 92% oli A: ta.niger liittyy 71 prosenttiin kaikista eristetyistä sienistä (Yehia et ai., 1990).
Kliiniset ominaisuudet
Otomykoosilla on yleensä esiintynyt kutinaa, ärsytystä, epämukavuutta, kipua ja niukkaa vuotoa sairaudesta korva. Korvassa on myös tukkeutumisen tunne, koska roskat kerääntyvät ulkoiseen kuulokanavaan. Ärsytys on voimakkaampaa sienessä kuin bakteerien ulkokorvatulehdus.
Kutina ja vuoto ovat yleisimpiä oireita, ja punoitettu iho ja rumpuontelon vuori ovat yleisiä (Kurnatowski et al, 2001). Nämä ilmenemismuodot ovat yleensä yksipuolisia, mutta harvoin kahdenvälistä osallistumista on myös havaittu. Jos korvakalvon perforaatio on samanaikainen ja etenkin otalgia on merkittävä piirre, Aspergilluksen tai muiden sienien aiheuttama märkivärinen välikorvatulehdus on otettava huomioon (Tiwari et ai., 1995; Ibekwe et ai., 1997). Sieni-infektiota on epäiltävä kaikissa kroonisessa ulkokorvatulehdustapauksissa, jotka eivät reagoi tavanomaiseen paikalliseen antibakteeriseen hoitoon. Keraamisessa vihreää tai mustaa sumeaa kasvua tai roskia, jotka muistuttavat märkää ”pyyhintäpaperia”, jotka saattavat täyttää koko lihaksen. Johtokuumetta voi olla pieni johtuen myös ulkoisen kuulokanavan mekaanisesta tukkeutumisesta. Paikallinen alue voi olla hyperemia ja joskus verenvuotoa voidaan havaita. Immuunipuutteisilla potilailla, erityisesti diabeetikoilla, Aspergillus voi tunkeutua paikallisesti vierekkäisiin anatomisiin kohtiin, kuten mastoidiluuhun tai jopa aivoihin. on vaikea ja mahdollisesti hengenvaarallinen sairaus (Carfrae et al, 2008). Tämä voi liittyä taustalla olevaan heikentyneeseen immuunijärjestelmään, diabetes mellitukseen tai hemodialyysiä saavaan potilaan korkeaan kuolleisuuteen. Invasiivisen ulkokorvatulehduksen aiheuttaa useammin A. fumigatus kuin A. niger (Reiss et ai. 1991; Strauss et ai. 1991; Yates et ai. 1997; Munoz et ai. 1998; Chen et ai. 1999; Rutt et ai. 2008). Lisäksi invasiivista Aspergillus-tympanomastoidiittia voidaan kohdata myös immunokompetenteilla potilailla (Bryce et ai., 1997). Äskettäin on arvioitu antifungaalisen hoidon tehoa vorikonatsolilla 200 mg kahdesti päivässä Aspergilluksen aiheuttamassa invasiivisessa ulkokorvatulehduksessa (Parize et ai., 2008).
Differential Diagnosis
Otomycosis on erotettava samankaltaisesta kliiniset yksiköt, kuten bakteerien ulkokorvatulehdus, seborrooinen dermatiitti, impetigo, furunkuloosi ja kontaktidermatiitti.
Laboratorion diagnoosi
Otomykoosin kliinistä diagnoosia tulisi täydentää mikroskopialla ja viljelyllä ulkopuolelta otetusta roskamateriaalista. kuulokanava tai mastoidialue, kuten kolesteatoma. Sienirakenteiden läsnäolo näkyy kaliumhydroksidissa (KOH), kalkofluorivalkoisissa tai blankofori-märissä alustoissa. Mikroskooppinen tutkimus osoittaa erillisiä hifihelmiä konidioforeilla. A. nigerin aiheuttamassa ulkokorvatulehduksessa nähdään septate-hifat, itiöivät rakkulat ja runsaat mustat itiöt. Immunofluoresenssimikroskopia, jossa käytetään sienispesifisiä monoklonaalisia vasta-aineita, on suoritettu nopealla, tarkalla ja herkällä diagnostiikkatekniikalla (Gurr et ai., 1997).
Jos havaitaan korvakalvon perforaatiota, viljelty A. fumigatus, paikallinen hyökkäys on kliinisesti ilmeistä tai potilas on heikentynyt immuunijärjestelmässä, invasiivista ulkokorvatulehdusta on epäiltävä. Radiologisia tekniikoita, kuten CT-skannaus tai MRI, tehdään viereisten anatomisten alueiden mahdollisen osallistumisen rajaamiseksi. Jos infektio näyttää aiheuttavan välikorvaa ja mastoidia, on tehtävä biopsia, jotta voidaan osoittaa suoraan invasiivinen sieni-infektio ja sieniviljely.
Hoito
Ulkopuolisen kuulokanavan huolellinen kuivaus ja puhdistus on ensimmäinen hoitovaihe, joka tehdään edullisesti imuestakolla (Patow, 1995). Ulkoisen kuulokanavan ruiskuttamista tulisi välttää, koska se voi joskus johtaa infektion puhkeamiseen syvempiin anatomisiin kohtiin, varsinkin kun tärykalvo on rei’itetty eikä se ole näkyvissä sen päällä olevan törmäysmateriaalin vuoksi. Jos imunpoistolaitteita ei ole käytettävissä, ruiskutus tulee tehdä kaikissa aseptisissa olosuhteissa tavallisella suolaliuoksella sekoitettuna sienilääkkeisiin. Korva on mopattava täysin kuivaksi ruiskutuksen jälkeen, koska kosteus tukee sienien jatkuvaa kasvua. Metyloitua väkevää alkoholia voidaan käyttää korvan kuivattamiseen, vaikka se onkin tuskallista.
Ajankohtainen hoito
Otomykoosin sienilääke riippuu taudin luonteesta, etenkin siitä, onko se mutkaton tai monimutkainen. kuulokanavan pinta. Paikallinen hoito sienilääkkeillä tai muilla mikrobilääkkeillä on myös välttämätöntä.Tehokkaita valintoja ovat amfoterisiini B (3%), flusytosiini (10%), ekonatsolivoide (1%), klotrimatsolivoide, jauhe tai liuos (1%), tiomersaali (mertiolaatti) tai kresyyliasetaattiliuos. Salisyylihappo, griseofulviini ja ketokonatsoli ovat vähemmän tehokkaita. Ekonatsoliliuos (1%) on erittäin tehokas in vivo otomykoosin hoidossa 1-3 viikon kuluessa (Bassiouny et ai., 1986). Tämä voi olla arvokasta, jos kyseessä on sekoitettu ulkokorvatulehdus korkean laajakirjoisen sienilääkkeiden vaikutuksen vuoksi otomykoosin valinnaisena hoitona, ja sitä voidaan käyttää turvallisesti korvatippoina. Jos korvakalvo on rei’itetty, ototoksisuuden estämiseksi tulisi käyttää 1-prosenttista tolnaftaattiliuosta (tinaktiini).
Toinen hoitomuoto on levittää sienilääke voiteeseen ulkoiseen kuulokanavaan. Jauheen ja voiteen ainoa haittapuoli on, että potilas itse ei voi levittää sitä kunnolla ja hänen täytyy käydä otologissa. Yksinkertaisin menetelmä on alkuperäisen pienen puuvillan / mittarin lempinimen jälkeen ulkoisessa kanavassa ja kaataa sienilääkkeitä sen päälle säännöllisin väliajoin. Vaihtoehto on yksinkertaisesti pyytää potilasta panemaan 4-6 tippaa ja hänen tulisi makaa sivusuunnassa kärsivän korvan ollessa ylöspäin 10-15 minuutin ajan. Potilasta tutkitaan yhden viikon tauon jälkeen seurantaa varten.
Merkurokromia, vesiliukoista orgaanista elohopeayhdistettä, käytetään yleisesti antibakteerisena aineena ja sen tiedetään myös olevan antifungaalisia ominaisuuksia paikallisesti annettaessa. Sitä käytetään usein 1 – 2-prosenttisena liuoksena (Chander et ai., 1996), ja sitä on käytetty erityisesti kosteissa ympäristöissä, joiden raportoitu tehokkuusalue on 96% – 100% (Mgbor et al., 2001; Mishra et al., 2004 ). FDA ei kuitenkaan enää hyväksy sitä, koska se sisältää elohopeaa.
Joidenkin kehitysmaiden maaseudulla ihmiset asettavat perinteisesti erityyppisiä öljyjä ulkoiseen kuulokanavaansa. Kuitenkin monet tutkimukset ovat nyt osoittaneet, että nämä öljyt ovat luonteeltaan sienilääkkeitä, mikä tukee tällaisen perinteen terapeuttista merkitystä. Epäspesifisen aktiivisuuden omaavia keratolyyttisiä aineita, kuten boorihappoa, käytetään laajasti. 4-prosenttisen boorihappoliuoksen antaminen alkoholissa ja usein korvakäytävän imupuhdistus voi olla kustannustehokasta otomykoosihoitoa, koska 77% potilaista hoidettiin tehokkaasti tällä tavalla (del Palacio et ai., 2002). Satunnaistetussa kontrolloidussa ulkoisen otitis-hoidon tutkimuksessa havaittiin, että 1% hopeanitraattigeeliä oli hyödyllinen 92%: lla potilaista (van Hasselt et al, 2004).
Sienilääkkeet, joita annetaan kolme tai neljä kertaa päivässä viisi tai seitsemän päivää, ovat yleensä riittäviä hoidon loppuun saattamiseksi. Koska infektio voi jatkua oireettomana, potilas tulee arvioida uudelleen hoitojakson lopussa. Tällä hetkellä lisäpuhdistus voidaan suorittaa tarpeen mukaan. Aspergillus-infektiot voivat olla resistenttejä klotrimatsolille ja saattavat edellyttää oraalisen itrakonatsolin käyttöä.
Systeeminen sienilääkitys
Systeemistä sienilääkehoitoa tarvitaan vain, jos potilas epäonnistuu paikallishoidossa tai jos hänellä on invasiivinen ulkoinen otitis. Itrakonatsolia voidaan käyttää pinnalliseen ulkokorvatulehdukseen, mutta kaikki hyökkäykset, mukaan lukien korvakalvon perforaatio, tulee hoitaa vorikonatsolilla. Tympanoplastiaa saatetaan tarvita, jos perforaatiot eivät parane spontaanisti (Wang et al, 2005).
A. fumigatus- ja A. niger -trakonatsoliresistenssiä kuvataan otomykoosia aiheuttavissa isolaateissa (Kaya et al, 2007) sekä laajemmin (Snelders et al., 2008). Ei tiedetä, ovatko tällaiset isolaatit resistenttejä ekonatsolille, mutta tämä on todennäköistä. Jotkut saattavat olla resistenttejä vorikonatsolille ja posakonatsolille.
Professori Jagdish Chander – Mikrobiologian osasto, Government Medical College Hospital, Sector 32, Chandigarh, Intia – 160030.
helmikuu 2009