JOHDANTO
CHADS2-pistemäärä on kliininen ennuste aivohalvausriskistä potilailla, joilla ei-valvulaarinen eteisvärinä on tottunut määrittää, onko antikoagulantti- tai verihiutaleiden vastainen hoito tarkoitettu.Se on yksinkertainen sääntö, joka on helppo muistaa ja soveltaa kliinisessä käytännössä, ja se on vahvistettu useissa tutkimuksissa. suurimpien tiedeyhteisöjen keskuudessa Espanjassa ja muualla.4–6 Nykyiset eurooppalaiset ohjeet ovat sisällyttäneet aivohalvauksen riskitekijät pisteisiin, joilla parannetaan ”pieniriskisten” potilaiden tunnistamista (CHA2DS2-VASc). 7
Huolimatta CHADS2-pistemäärän ja muiden riskin kerrostumiskäytäntöjen todistettu hyödyllisyys potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä, useimmat iskeemiset aivohalvaukset (85%) esiintyvät henkilöillä, joilla ei ole tunnettua eteisvärinää.8 Lisäksi epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että hypertensio on eniten tuontia Aivohalvausriskin determinantti ja että CHADS2-pistemäärän jokainen komponentti liittyy itsenäisesti aivoverisuonitapahtumiin väestössä.9 Tietojemme mukaan ei kuitenkaan ole tutkimuksia, joissa tutkitaan tämän pistemäärän hyötyä aivoverisuonitapahtuman riskin arvioimisessa. hypertensiivisillä potilailla ilman tunnettua eteisvärinää. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli analysoida CHADS2-pistemäärän roolia aivohalvausriskin arvioimiseksi yli 65-vuotiaista tai vanhemmista ja sinusrytmissä olevista hypertensiivisistä potilaista, jotka kävivät useissa Välimeren alueen keskuksissa.
FAPRES-rekisteri on havainnoiva, monikeskinen, epidemiologinen tutkimus, joka suoritetaan kliinisessä hoidossa ja jonka tarkoituksena on hankkia tietoa eteisvärinän esiintyvyydestä 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla, joilla on verenpainetaudin kliininen diagnoosi ja jotka asuvat Valencian yhteisössä Espanjassa. Alicanten, Castellónin ja Valencian perusterveydenhuollon keskusten ja sairaalahypertensioyksiköiden 69 tutkijaa osallistui tutkimukseen prosenttiosuuksina kunkin kolmen maakunnan väestötiheydestä. Yksityiskohtainen kuvaus tutkimuksesta ja muuttujien määritelmä on raportoitu aiemmin.10 Perustutkimukseen otettiin yhteensä 1028 potilasta. Tutkijat kutsuttiin suorittamaan näiden potilaiden 2 vuoden kliininen seuranta keräämällä tietoa tärkeimmistä kardiovaskulaarisista tapahtumista. Kaikki potilaat antoivat tietoisen, kirjallisen suostumuksen osallistumiseen, ja tutkimus suoritettiin Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti. Tutkimuskäytännön hyväksyi Hospital General Universitario de Castellónin kliinisen tutkimuksen eettinen toimikunta. antikoagulanttihoito ja jonka potilastiedot eivät osoittaneet eteisvärinää. Potilaiden kardiovaskulaarinen historia ja riskitekijät kirjattiin standardoituun kyselylomakkeeseen. Potilaita, jotka käyttivät tietyntyyppistä tupakkaa (savukkeita, piipputupakkaa, sikareita tai savutonta tupakkaa) ainakin edellisen kuukauden aikana, pidettiin tupakoitsijoina, kun taas potilasta, joka oli lopettanut tupakoinnin vähintään 1 vuosi aiemmin, pidettiin tupakoitsijoina. Potilaiden, jotka kävelivät aktiivisesti vähintään 30 minuuttia päivässä tai harrastivat jonkinlaista urheilua vähintään 3 päivää viikossa, katsottiin harjoittavan fyysistä harjoittelua. 12 Tallensimme potilaiden lääkehoidon lääketieteellisen käynnin aikana, erityisesti verenpainelääkkeet. ja ennaltaehkäisevä hoito sydänemboliseen aivohalvaukseen (antikoagulantit ja verihiutaleiden vastaiset lääkkeet).
Antropometriset tiedot (paino, pituus ja vyötärön kehä) ja verenpainearvot kirjattiin lääkärintarkastuksessa. Verenpaineen mittauksessa noudatettiin kliinisen käytännön ohjeiden13 suosituksia: verenpaine mitattiin käyttämällä kalibroituja, automatisoituja laitteita potilaan istuessa ja sen jälkeen 5 minuutin lepo kahdessa erillisessä tilanteessa, kahden minuutin välein. Sitten laskettiin saatujen kahden arvon keskiarvo. Analyyttisiä tietoja pyydettiin läsnäolevalta laboratoriosta tai saatiin potilaiden potilastiedoista, kun edellisen 6 kuukauden tiedot olivat saatavilla. Glomerulusten suodatusnopeus laskettiin käyttämällä MDRD (Modification of Diet in Munal Disease Study) -kaavaa. Kliinisen historian kysely lähetettiin CRO: lle (sopimusjärjestö) automaattista tietojenkäsittelyä varten. Kaikille potilaille tehdyn elektrokardiografiatutkimuksen tulokset lähetettiin tavallisella postitse referenssikeskukseen, jossa 2 kokenutta kardiologia analysoivat ne itsenäisesti sokeutuneina potilaiden kliinisiin tietoihin.Lukijat arvioivat eteisvärinän ja vasemman kammion hypertrofian läsnäolon käyttämällä Sokolov-kriteerejä, Cornell-kriteereitä tai kammioiden ylikuormitusta. Satunnaistettu ulkoinen tarkastus, joka sisälsi 10% kyselylomakkeista, sisällytettyjen tietojen luotettavuuden varmistamiseksi.
CHADS2-pistemäärä määritettiin kaikilla potilailla aivohalvausriskin (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, hypertensio, ikä ≥ 75) arvioimiseksi. vuotta ja diabetes mellitus, kukin 1 piste, ja aikaisempi aivohalvaus tai ohimenevä iskeeminen kohtaus, 2 pistettä), 2 ja potilaat jaettiin 4 ryhmään pisteytyksen mukaan: 1, 2, 3 tai ≥ 4 pistettä. Potilaille tehtiin kliininen seuranta aivohalvauksen tai TIA: n sairaalahoidon kirjaamisella.
Tilastollinen analyysi
Tutkimuksessa kootut tiedot ilmaistaan keskeisenä taipumuksena, dispersiomittareina ja suhteellisina taajuuksina. Kvantitatiivisia muuttujia verrattiin ryhmien välillä Student t -testillä tai ANOVA: lla ja kategorisia muuttujia khi-neliötestillä. Tapahtumaton eloonjääminen (aivohalvaus / TIA) CHADS2-pistemäärän mukaan laskettiin Kaplan-Meier-menetelmällä. Monimuuttujaista logistista regressioanalyysiä käytettiin muuttujien määrittämiseen riippumattomasti aivoverisuonitapahtumien ilmaantuvuudesta seurannan aikana. Logistinen regressio sisälsi kaikki muuttujat, jotka olivat merkitseviä yksimuuttujaanalyysissä, muuttujat, joilla oli tunnustettu kliininen merkitys, ja CHADS2-pisteet. Rakennettiin vastaanottimen toimintakäyrä (ROC) ja käyrän alla oleva alue laskettiin CHADS2-pisteiden pätevyyden analysoimiseksi aivohalvauksen / TIA-riskin arvioimiseksi. Lisäksi luotiin yhdistetty muuttuja, joka sisälsi CHADS2: n ja merkittävät muuttujat monivaihteluanalyysissä, ja jälleen laskettiin ROC-käyrä ennustamaan aivohalvauksen / TIA: n riski. P-arvoa, joka oli alle 0,05, pidettiin merkittävänä. Tilastollisiin analyyseihin käytettiin SPSS-versiota 21.
TULOKSET
FAPRES-lähtötutkimukseen osallistuneista 1028 hypertensiivisestä potilaasta valitsimme 922 potilasta, joilla ei ollut tunnettua eteisvärinää ja jotka eivät saaneet antikoagulanttihoitoa; Heistä 887 suoritti seurannan (96,2%) mediaanina 804 (723-895) päivää. Väestön keski-ikä oli 72,5 (SD, 5,7) vuotta, ja 46,6% oli miehiä. Asiaan liittyvä tausta sisälsi hyperkolesterolemian 47,8%: lla, diabetes mellituksen 27,8%: lla ja tupakoinnin 8,6%: lla. Lisäksi 62 potilaalla (7%) oli aiemmin ollut aivohalvaus, 31: llä (3,5%) sydämen vajaatoiminta ja 115 (13%) iskeeminen sydänsairaus.
CHADS2-pistemäärän laskennassa 430 potilailla (48,5%) todettiin pisteet 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 ja 39 (4,4%) ≥ 4. Tutkimusryhmän pääominaisuudet CHADS2-pistemäärän mukaan on esitetty Taulukossa 1. Potilaat, joilla oli korkeammat pisteet, olivat iäkkäitä, riskitekijöiden ja vakiintuneiden sydän- ja verisuonitautien (erityisesti iskeemisen sydänsairauden ja vasemman kammion hypertrofian) esiintyvyys oli suurempi, ja he olivat olleet verenpainetautia pidempään kuin potilaat, joiden pisteet olivat alhaisemmat. Plasman suuritiheyksiset lipoproteiinikolesterolipitoisuudet ja glomerulusten suodatusnopeudet olivat alhaisimmat ryhmässä, jolla oli korkeimmat CHADS2-pisteet. Hoidon osalta potilaat, joiden CHADS2 ≥ 4, angiotensiini II -reseptorin salpaajia, kalsiumkanavasalpaajia, statiineja ja verihiutaleiden vastaista hoitoa käyttivät useammin kuin muut potilaat. Angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjien, beetasalpaajien tai diureettien käytössä ei ollut eroja neljän ryhmän välillä.
Seurannan aikana 40 (4,5%) potilasta tarvitsi sairaalahoitoa aivohalvauksen / TIA: n vuoksi ja ilmaantuvuus oli suurempi potilailla, joilla oli korkeammat CHADS2-pisteet: 2,8% CHADS2 1: stä, 4,2% CHADS2 2: sta, 7,2% CHADS2 3: sta ja 17,9% CHADS2 ≥ 4: stä. Kuvan 1 Kaplan-Meier-käyrä osoittaa heikomman tuloksen potilailla, joilla korkeammat CHADS2-pisteet. Potilailla, joilla oli aivoverisuonitapahtuma, tupakoinnin ja edellisen aivohalvauksen esiintyvyys oli suurempi ja CHADS2-pisteet korkeammat (2,3 vs. 1,7; P Taulukko 2). Diabetes mellituksen tai hyperkolesterolemian iässä tai esiintyvyydessä ei ollut eroja seurannassa tapahtuneiden tai ilman tapahtumia olevien populaatioiden välillä. Lisäksi aivohalvauksen / TIA: n potilaat käyttivät verihiutaleiden vastaista lääkitystä useammin (35% vs. 19,2%; P
Monimuuttujaanalyysissä aivohalvauksen / TIA: n ilmaantuvuuteen liittyvät tekijät olivat tupakointi ja CHADS2-pistemäärä , joilla on suurempi riski potilailla, joiden arvot ovat 3 tai enemmän (taulukko 3). Sen sijaan fyysiseen harjoitteluun liittyi pienempi aivohalvauksen / TIA: n riski. CHADS2-pistemäärän ROC-käyrän alla oleva alue aivohalvauksen riskille / TIA oli 0,64 (95%: n luottamusväli, 0,55-0,74; P Kuva 2A). Näiden tulosten valossa laskimme myös merkittävien muuttujien yhdistetyn pistemäärän ROC-käyrän monivaihteluanalyysissä (CHADS2 + tupakointi + istumaton elämäntapa) aivohalvauksen / TIA: n riskille, joka antoi käyrän alle alueen 0,71 (95%: n luottamusväli, 0,62–0,79; P Kuva 2B).
ROC-käyrä aivohalvauksen / ohimenevän iskeemisen kohtauksen riskin ennustamiseksi käyttämällä CHADS2-pistemäärää (A) tai yhdistelmämuuttujaa CHADS2 + tupakointi + istumaton elämäntapa (B).
KESKUSTELU
Tämä on yksi ensimmäisistä tutkimuksista, joissa arvioitiin CHADS2-pistemäärän ennustearvoa aivoverisuonitapahtuman riskin arvioimiseksi hypertensiivisten potilaiden kohortissa ilman tunnettua eteisvärinää Välimeren alueelta. Tulokset osoittavat, että CHADS2 on hyvä aivohalvauksen / TIA: n ennustaja siten, että potilailla, joiden pisteet ovat 3 tai enemmän, on suurempi riski saada sydän- ja verisuonitapahtuma keskipitkällä aikavälillä.
Ateroskleroottinen sydän- ja verisuonitauti, erityisesti aivoverisuonisairaus on yksi tärkeimmistä ennenaikaisen kuoleman ja vammaisuuden syistä teollisuusmaissa.9 Ateroskleroottisen taudin kehittyminen ja eteneminen on usein salakavalaa, ja se voi ilmetä edistyneissä vaiheissa ilman aikaisempia varoitusoireita. Siksi on tärkeää selvittää aivohalvausriski ja tarjota riittävä lääketieteellinen hoito näiden sairauksien aiheuttaman suuren taloudellisen taakan vähentämiseksi terveydenhuoltojärjestelmälle. Viime vuosina CHADS2-pistemäärän käyttö on ylittänyt eteisvärinän alkuperäisen skenaarion, 14,15, ja se on osoittanut tiettyjä etuja muihin menetelmiin (SCORE- tai Framingham-kriteerit) verrattuna, kuten ikääntyneiden potilaiden osallistuminen ja helpompi hoito. käyttää päivittäisessä käytännössä. Henriksson ym. Soveltivat tätä pistemäärää suuriin aivohalvausrekisteriin sisällytettyihin aivohalvausrekisteriin ja kertoivat, että aivotapahtuman aiheuttama kuoleman riski viiden vuoden aikana osoitti progressiivista, lineaarista kasvua rinnakkain CHADS2-pistemäärän kanssa molemmilla potilailla eteisvärinällä ja sinusrytmissä.16 Nämä tiedot vahvistettiin äskettäin muissa tutkimuksissa, jotka osoittivat korkeamman kuolleisuuden, toistuvan aivohalvauksen ja sydän- ja verisuonitapahtumien esiintyvyyden aivohalvauspotilailla, joiden CHADS2-pisteet olivat 2 tai enemmän, riippumatta siitä, olivatko he eteisvärinä fibrillaatio.17,18
CHADS2: n roolia on tutkittu myös iskeemisessä sydänsairaudessa. Tutkimuksessa, johon osallistui 916 potilasta, jotka eivät saaneet antikoagulantteja, joilla oli vakaa sepelvaltimotauti ja ilman eteisvärinää, potilailla, joilla oli keskimääräinen (2–3) tai korkea (4–6) CHADS2-pistemäärä, oli suurempi aivohalvauksen / TIA: n riski kuin matala (0-1) pisteet, kun muut riskitekijät oli mukautettu.19 Lisäksi aivohalvauksen ilmaantuvuus iskeemisillä potilailla, joiden pisteet olivat yli 5, oli verrattavissa raportoituun eteisvärinää ja CHADS2 1- tai 2-potilasta sairastaviin , väestö, jonka tiedetään hyötyvän aivohalvauksen ehkäisyterapioista, kuten antikoagulaatiosta.20 Pistemäärän ennustearvo on osoitettu myös potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä eikä eteisvärinää. Korkeat CHADS2-pisteet sairaalahoitoon liittyivät suurempaan aivohalvauksen aiheuttamaan sairaalahoitoon ja suurempaan kuolleisuuteen seurannan aikana.21 Viime aikoina CHADS2-pistemäärä osoitti kyvyn ennustaa aivohalvaus potilailla, joille on tehty sydämentahdistimen implantti sinussolmukesairaudesta. 22
Tässä tutkimuksessa olemme laajentaneet tavoitetta, jossa tätä pistemäärää voidaan käyttää, verenpainetautiin, joka on tärkein aivohalvausriski. Löysimme yhteyden CHADS2-tulosten ja aivohalvauksen keskipitkän riskin välillä 65-vuotiaiden tai sitä vanhempien hypertensiivisten potilaiden otoksessa. Riski kasvoi asteittain samanaikaisesti CHADS2-arvon kanssa siten, että potilailla, joiden pisteet olivat 4 tai enemmän, oli 9 kertaa suurempi riski saada aivoverisuonitapahtuma kuin potilailla, joiden pisteytys oli 1. Uskomme, että nämä uudet löydökset tällä korkean riskipopulaatio voi tarjota arvokasta tukea tämän suoraviivaisen, helposti sovellettavan ennustemenetelmän käytölle asetuksessamme.
Useat mahdolliset mekanismit voivat selittää CHADS2: n kyvyn ennustaa aivohalvausriskiä hypertensiivisillä potilailla ilman eteisvärinää. Ensinnäkin potilailla, joilla on korkeampi CHADS2-pistemäärä, voi olla suurempi riski eteisrytmihäiriöistä. Seurannassa sairaalahoidossa olevilla iskeemisillä aivohalvauspotilailla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin suurempi piilevän eteisvärinän jaksojen esiintyvyys niillä, joilla oli korkeammat CHADS2-pisteet. 23 Toiseksi, CHADS2: n sisältämät erilaiset riskitekijät voivat itsessään lisätä aivohalvauksen riskiä sydämen rytmi. Sydämen vajaatoimintaa24 ja diabetes mellitusta sairastavilla potilailla 25 hyperkoagulaation ja endoteelin toimintahäiriön plasmamarkkeria on kohonnut, ja nämä mekanismit ovat osallisina verisuonien muodostumisessa ja aivohalvauksessa eteisvärinää sairastavilla potilailla.26 Lopuksi CHADS2-pistemäärän eri komponentit voivat suoraan vaikuttaa vasemman eteisen uudistuminen, prosessi, jolle on tunnusomaista eteislaajeneminen ja mekaaninen toimintahäiriö.27 Tämä voi johtaa veren pysähtymiseen ja lisääntyneeseen tromboemboliseen riskiin sydämen rytmistä riippumatta.28 Tällä linjalla äskettäin tehty tutkimus, johon osallistui 970 potilasta, joilla oli sepelvaltimotauti, raportoi yhteyden CHADS2-pistemäärän ja vasemman eteisen toimintahäiriön ehokardiografisen parametrin, myös potilailla, joilla ei ollut eteisvärinää, olevan toiminnallisen pistemäärän välillä, mikä aloitti keskustelun vasemman eteisfunktion roolista sydänembolisessa aivohalvauksessa. 29
Rajoitukset
Yksi tämän tutkimuksen rajoituksista on valintahäiriö. Spontaanisti ilmoittautuneet potilaat kävivät lääkärikäynnillä; siksi tutkimuksen johtopäätöksiä ei voida ekstrapoloida muihin asetuksiin. Koska mukana olevat tapahtumat saatiin sairaalahoitojen analyysistä, analyysissä ei havaittu määrittelemätöntä määrää TIA-potilaita, jotka eivät kuulleet asiaa. Aivohalvaus ja TIA analysoitiin globaalilla tavalla, eikä näiden olosuhteiden eri syiden (embolinen, aterotromboottinen, lacunar jne.) Välillä tehty eroa. Lopuksi tutkimuksesta puuttuu toinen, riippumaton kohortti näytteestä saatujen ennustavien tulosten vahvistamiseksi.
PÄÄTELMÄT
Tuloksemme osoittavat, että CHADS2-pisteellä, nopealla, yksinkertaisella ja helppokäyttöisellä työkalulla, voi olla rooli aivoverenkierron tapahtuman riskin arvioinnissa hypertensiivisillä potilailla, joilla ei ole tunnettua eteisvärinää. Lisäksi tietomme herättävät kysymyksen siitä, voisivatko potilaat, joilla on korkeammat CHADS2-pisteet, hyötyä ennaltaehkäisevistä hoidoista, kuten antikoagulaatiosta, koska heillä on suurempi riski hiljaisen eteisvärinän30 tai sydämen rytmistä riippumattomien tromboembolisten mekanismien vuoksi. Tätä mahdollisuutta tutkivat tutkimukset voisivat olla perusteltuja.
ETU ristiriita
Ei ilmoitettu.