Mrs. Glenn, 72-vuotias nainen kirurgisella kirurgisella kerroksella, sairaalaan 3 päivää sitten keuhkokuumeesta. Valintansa jälkeen hän on ollut jatkuvassa pulssioksimetriassa ja saa happea (2 l / minuutti nenäkanyylillä) ja antibiootteja. Rintakehän röntgenkuva, joka otettiin aiemmin tänään, osoitti vain vähän muutoksia hänen keuhkokuumeessaan. Hänellä on ollut krooninen keuhkosairaus.
Vuoron alkaessa sairaanhoitaja kuulee rouva Glennin pulssioksimetriäänen matalan hälytyksen, mikä osoittaa, että lukema on 89-90%. Arvioinnissa sairaanhoitaja löytää potilaan valppauden, suuntautuneen eikä näennäiseen ahdistukseen. Rouva Glennin syke on 96 lyöntiä minuutissa; hengitystaajuus, 24 hengitystä / minuutti vähentyneillä hengitysäänillä; verenpaine, 124/80 mm Hg; ja lämpötila, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Koska sairaanhoitaja ei tunne rouva Glenniä, hän kuulee hengitysterapeutin (RT), joka valmistautuu antamaan hengityshoitoa. RT vakuuttaa hänelle, että rouva Glennin pulssioksimetriarvot ovat aina matalat, lähellä hänen lähtötasoaan, 92%.
Sairaanhoitaja miettii, miten tulkita potilaan pulssioksimetriarvot tässä yhteydessä. Hän muistaa hämärästi jotain oksihemoglobiinin dissosiaatiokäyrästä ja miettii, auttaako käyrän parempi ymmärtäminen arviointia.
Oksyhemoglobiinin dissosiaatiokäyrä (OHDC) osoittaa suhdetta hemoglobiinin (Sao2) happisaturaation ja valtimon hapen (Pao2) osapaine. Ei lineaarinen eikä staattinen, käyrä voi muuttua tai siirtyä eri tekijöistä riippuen. Käyrän ja sen vaikutusten ymmärtäminen potilaan hoitoon voi kuitenkin olla haastavaa.
Pulssioksimetriasta on tullut olennainen työkalu potilaan hapetustilan seurannan eri asetuksissa. Se osoittaa epäsuorasti valtimon hemoglobiinikylläisyyden mitattuna happisaturaationa pulssioksimetrialla (Spo2). Tämä tekniikka on kuitenkin rajallinen, koska oksimetria mittaa vain yhden hapetuksen komponentin. Saadaksesi tarkemman kuvan potilaan yleisestä hapetustilasta, sinun on arvioitava pulssioksimetriarvot OHDC: n yhteydessä. Tämä artikkeli purkaa käyrän, jotta se olisi ymmärrettävämpi, ja keskustellaan pulssioksimetrian eduista ja rajoituksista.
Muistatko epäilemättä oppineen OHDC: stä hoitotyön opiskelijana. Sitä käsitellään melkein jokaisessa hoitotyön oppikirjassa. Siitä huolimatta se voi olla hieman hämmentävä käsite tarttua ja soveltaa kliinisessä käytännössä. Ymmärrä se ajattelemalla kehossa tapahtuvaa hapetusprosessia. Elossa pysyminen riippuu riittävästä hapesta, joka siirtyy keuhkoista kehon kudoksiin ja soluihin. Jotta tämä tapahtuisi, kehon keuhkojen, veren ja ympäristön on toimittava kunnolla:
- Keuhkojen on saatava riittävästi happea perfusoitavaksi ja tuuletettavaksi optimaalisesti.
- Happi on kuljetettava veren kautta kudoksiin.
Vain 2-3% kudoksiin menevästä hapesta liukenee plasmaan; loput kulkevat plasmassa kiinnittymällä hemoglobiinimolekyyleihin. Tärkein tekijä hapen määrässä, joka sitoutuu (kiinnittyy) hemoglobiinimolekyyleihin, on valtimohapen (Pao2) osapaine; mitä korkeampi paine, sitä helpommin happi yhdistyy hemoglobiiniin punasoluissa. Tätä hemoglobiinin ja hapen välistä yhteyttä kutsutaan oksihemoglobiiniksi.
Hemoglobiini koostuu neljästä aminohapposäikeestä. Jos happi on sitoutunut täysin kaikkiin neljään säikeeseen, hemoglobiini on 100% tyydyttynyt hapella. Riittävän hapen kulkeutuminen kudoksiin riippuu riittävästä määrästä hemoglobiinimolekyyleistä sekä riittävästä veritilavuudesta ja verenkierrosta (sydämen tuotos ja verenpaine). Kun hemoglobiini kuljettaa happea kudoksiin, kehon ympäristö määrittää, kuinka paljon (tai kuinka vähän) happea hajoaa (purkaa) hemoglobiinista käyttöä varten. Hapen dissosiaatio hemoglobiinista määräytyy kudoksen hapentarpeen mukaan. Sieltä OHDC tulee.
Pao2: n ja Sao2: n välinen suhde
OHDC edustaa Pao2: n ja Sao2: n suhdetta. Normaali Pao2 vaihtelee välillä 80 – 100 mm Hg. Normaali Sao2 mittaa noin 97%, mutta voi vaihdella 93%: sta 97%: iin. (Katso Käyrä: Sao2: n ja Pao2: n välinen yhteys.)
OHDC ei ole suora viiva. Sen sijaan se on S-muotoinen. Tasainen yläosa, jossa käyrä on vaakasuorempi, kuvaa hapen latautumista keuhkojen hemoglobiiniin. Keuhkoihin tulevan hapen paine ylittää keuhkoihin palaavan veren happipitoisuuden. Tämän avulla happi sitoutuu helpommin hemoglobiiniin.
Merkittävä Pao2-muutos käyrän tässä suhteellisen tasaisessa osassa saa aikaan vain pienen muutoksen Sao2: ssa. Siten potilaan hapetustila on paremmin suojattu tällä tasaisella osalla. Esimerkiksi, jos Pao2 putoaa välillä 96 – 70 mm Hg, hemoglobiinisaturaatio laskee 97 prosentista noin 92 prosenttiin.Kliinisesti tämä tarkoittaa, että jos potilas saa lisähappea, Pao2 kasvaa – mutta sillä ei ole juurikaan vaikutusta Sao2: een. Hemoglobiini ei voi olla tyydyttynyt yli 100%, mutta Pao2 voi nousta merkittävästi yli 100 mm Hg, jos potilas saa korkeita happipitoisuuksia (kuten tapahtuu hyperbarisen happikammion yhteydessä).
käyrä (”polven” alla), jossa Pao2 mittaa välillä 40-60 mm Hg, happea vapautuu hemoglobiinista kapillaareihin kudostasolla lisääntyneen hapenkulutuksen takia. Käyrän tässä osassa Pao2 johtaa suureen Sao2-muutokseen. Tämä tarkoittaa, että lisähapen antaminen lisää potilaan Sao2-arvoa merkittävästi.
Siirtyminen vasemmalle tai oikealle
Nyt tulee monimutkaisempi osa. ei ole staattinen tai vakio, koska tietyt tekijät voivat muuttaa hemoglobiinin affiniteettia happeen. Happitarpeesta kudostasolla riippuen happi sitoutuu hemoglobiiniin enemmän tai vähemmän helposti kuin normaalisti. Useat tekijät saavat käyrän siirtymään vasemmalle tai oikealle (katso Miksi käyrä muuttuu ja miten 2,3-DPG vaikuttaa käyrään.)
Käyrän yhdistäminen pulssioksimetrilukemiin
Pao2- ja Sao2-arvot saadaan vain valtimoverikaasunäytteestä (ABG). Mutta vaikka ABG-tutkimukset ovat kultastandardi Pao2- ja Sao2-arvojen saamiseksi, tiheä ABG-näytteenotto ei ole aina mahdollista tai kustannustehokasta. Jatkuvaa seurantaa varten pulssioksimetria on kätevä, jatkuva ja ei-invasiivinen tapa mitata Sao2 epäsuorasti ja seurata potilaan hapetustilan trendejä.
Varmista, että oksimetriarvoissa ei tapahdu hienovaraisia tai äkillisiä muutoksia. Hapetustilan muutokset voivat edeltää kliinisiä oireita. Havaitsemalla nämä muutokset varhaisessa vaiheessa, lääkärit voivat tehdä ajoissa muutoksia hoitosuunnitelmaan.
Yleisesti ottaen pulssioksimetriarvo, joka on vähintään 95%, on kliinisesti hyväksyttävä, kun taas arvo 90% tai pienempi on punainen lippu. OHDC: ssä Sao2-arvo 90% korreloi 60 mmHg: n Pao2-tasoon. Pao2 työntää tai lataa happea hemoglobiiniin. Joten jos tämä taso ei ole riittävä, epäile, että potilaan kokonaishapetus on poikkeuksellisen alhainen.
Mitä pulssioksimetriarvot eivät kerro sinulle
Pulssioksimetria ei voi kertoa sinulle potilaan hemoglobiinitaso tai tunnista toimimaton hemoglobiini. Aneemisessa potilaassa hemoglobiini voi olla täysin tyydyttynyt ja Spo2 voi olla normaali – silti potilas voi olla hypoksinen, koska käytettävissä ei ole hemoglobiinia hapen kuljettamiseksi kudoksiin.
Samoin hemoglobiini voi olla täysin tyydyttynyt, mutta disfunktionaalisilla säikeillä, kuten karboksihemoglobiini- tai methemoglobiinisäikeillä. Hemoglobiini sitoutuu paljon helpommin hiilimonoksidiin kuin happeen. Hemoglobiini voi olla täysin tyydyttynyt ja pulssioksimetriarvo voi olla 98%, mutta hemoglobiini voi kuitenkin olla tyydyttynyt hiilimonoksidilla hapen sijasta. Karboksihemoglobiiniarvot ovat koholla tupakoivilla. Methemoglobinemiaa voi esiintyä potilailla, jotka saavat nitraatti- tai lidokaiinihoitoa.
Pulssioksimetria ei myöskään paljasta mitään potilaan valtimon hiilidioksidin (Paco2) osapaineesta tai ilmanvaihtotilasta. Oletetaan esimerkiksi, että potilas saa suuren määrän lisähappea kasvonaamiolla useita tunteja leikkauksen jälkeen. Jos potilas on liian rauhoittunut hengittämään tehokkaasti, Paco2 voi nousta vaaralliselle tasolle, vaikka Sao2 voi olla lähellä normaalia lisähapesta. Joten muista hankkia lähtötason ABG-arvot ja tarkistaa ne säännöllisin väliajoin.
Tekijät, jotka voivat vähentää pulssioksimetrian tarkkuutta
Tietyt tekniset ja potilaan muuttujat voivat vähentää pulssioksimetrian tarkkuutta.
- Tekniset muuttujat: Liikeartefakti, ympäristön valo, tumma kynsilakka, väärin sijoitetut anturit ja potilaan liike voivat aiheuttaa epätarkkoja lukemia. Lääkäreiden tulisi yrittää hallita näitä muuttujia niin paljon kuin mahdollista.
- Potilaan muuttujat: Pulssioksimetria on vähemmän tarkka, kun Spo2-arvot ovat alle 70%, mikä rajoittaa sen tehokkuutta vakavasti hypoksisilla potilailla. Arvot voivat myös vaihdella potilailla, joilla on huono perfuusio (kuten rytmihäiriöistä, hypotensiosta tai sydämen vajaatoiminnasta) tai verisuonia supistavista olosuhteista (kuten sirppisoluanemia, hypotermia, tupakointi tai tietyt lääkkeet). Voit määrittää, häiritseekö matala perfuusio oksimetrilukemia, vertaamalla oksimetrillä näkyvää sykettä hyvään elektrokardiografiseen aaltomuotoon, joka korreloi palpoituneen pulssin kanssa.
Pulssioksimetriarvot käyrä
Pulssioksimetrian käyttämisen ymmärtäminen potilaan OHDC: n yhteydessä voi parantaa tuloksia. Oikein käytettynä pulssioksimetria antaa kokonaiskuvan potilaan hapetustilasta ja edistää varhaista puuttumista korkean riskin potilaille. Se mahdollistaa myös sellaisten olosuhteiden ennenaikaisen tunnistamisen, jotka lisäävät kudosten hapenkulutusta, mikä auttaa varmistamaan, että potilaan hapensyöttö (hemoglobiinikylläisyys) täyttää vaatimukset.
Pidä mielessä seuraavat keskeiset periaatteet rouva Glennin kaltaisten potilaiden hoidossa – potilailla, joilla on taustalla oleva keuhkosairaus ja jotka ovat kärsineet akuutista hengitysvaikeudesta, joka vaarantaa heikon kaasunvaihdon.
- Kun olet arvioinut potilaan hengitystilan ja todennut, että pulssioksimetri toimii oikein, visualisoi kohta OHDC: ssä, jossa Spo2-arvo olisi linjassa Pao2-arvon kanssa. Onko tämä kohta käyrän tasaisella tai jyrkällä osalla?
- Kun pulssioksimetrin matala hälytys soi, älä oleta, että sinun on aloitettava hapen antamista tai lisättävä happivirtausta. Arvioi potilas, ei kone: Onko potilas hengitysvaikeuksissa? Tarkista happisyöttö: Onko happiletku mutkalla? Onko oksimetri asetettu oikein? Onko potilaalla sairaus tai tila, joka lisää hapenkulutusta, kuten kuume, asidoosi tai infektio? Jos näin on, laskevat Spo2-arvot voivat viitata tarpeeseen ottaa yhteyttä lääkäriin lisätilausten lisäksi happivirtauksen lisäämiseksi.
- Jos pulssioksimetrian arvo on normaalilla alueella, älä oleta potilasta on riittävästi hapetettu. Sen sijaan arvioi hengitystila, varsinkin jos potilas saa lisähappea. Hengittääkö potilas riittävästi? Kompensointimekanismien takia hyvät Spo2-arvot voivat antaa väärän varmuuden potilaan hengitystilan heikkenemisestä huolimatta. Esimerkiksi lähellä hengitysvajausta sairastavat potilaat voivat olla hyperventilaatioita, mikä johtaa hengitysteiden alkaloosiin. Tämä saa OHDC: n siirtymään vasemmalle, jolloin enemmän hemoglobiinia roikkuu hapen päällä sen sijaan, että vapauttaa sitä kudostasolla, missä sitä tarvitaan.
- Potilailla, joilla on samanlaiset Spo2-arvot, ei välttämättä ole sama kokonaishappi. veressä. Oletetaan, että esimerkiksi Mr. M: llä ja R: llä Spo2-arvot ovat molemmat 97%, mutta Mr. M: n hemoglobiiniarvo on 15 g / dl, kun taas Mr. R: n hemoglobiiniarvo on 8 g / dl. Tässä tapauksessa hapen kantokyky on suurempi herra M: llä kuin herra R: llä, jolla voi olla hypoksian merkkejä.
- Tulkitse arvot potilaan yleisen tilan valossa. Potilaat, joilla on krooninen sairaus, kuten krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), voivat toimia riittävästi alemmista Spo2-arvoista huolimatta. Tarkista potilaan lähtötilanteen ABG- ja pulssioksimetriarvot tarkkailemalla suuntauksia. Muista myös, että Pao2-arvot vähenevät normaalisti iän myötä. Iäkkäät potilaat yleensä yrittävät kompensoida matalan Pao2-arvon käyrän siirtymällä oikealle. Mutta tämä muutos ei täysin korvaa ikääntymisen aiheuttamia hypoksisia muutoksia ja hyperkapniaa. Tämän seurauksena monilla vanhemmilla aikuisilla on heikentynyt aktiivisuustoleranssi.
- Tee yhteistyötä muiden potilaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten kanssa. Tarkista lääkärin määräykset määrittääkseen tarvittavan valvonnan tyyppi ja noudatettavat erityiset protokollat. Kysy hengitysterapeutilta pulssioksimetrian oikeat asetukset ja laitteen oikea käyttö. Varmista, että olet perehtynyt näyttöön perustuviin käytäntöihin pulssioksimetrian käytöstä, kuten American Association of Critical-Care Nurses ja American Association for Respiratory Care.
Kliininen skenaario tarkistettu
Rouva Glennin pulssioksimetriarvot pysyvät edelleen matalina, ylemmällä 80 prosentin alueella. Hänen elintoiminnot ovat muuttumattomia. Lääkäri soittaa tilauksilla hankkia virtsaviljelmä ja aloittaa uusi I.V. antibiootti. Sairaanhoitaja kiinnittää katetrin viljelmän saamiseksi, mutta palattuaan keräämään viljelmää hän näkee, että vain vähän virtsaa on kerätty.
Rouva Glenn pysyy valppaana, mutta näyttää hieman levottomalta. Sairaanhoitaja auttaa häntä tuolille syömään illallista. Kaksikymmentä minuuttia myöhemmin hän kävelee ohi ja näkee rouva Glennin romahtaneen tuolillaan eikä vastaa. Hän pyytää apua saadakseen hänet takaisin sänkyyn. Vaikka sairaanhoitaja yrittää suun kautta tapahtuvaa imemistä, potilas ei vastaa.
Koska rouva Glenn ei ”elvytä uudelleen” tilauksia, muita toimenpiteitä ei suoriteta. Sairaanhoitaja soittaa potilaan aviomiehelle. Kun hän saapuu 30 minuuttia myöhemmin , hän kertoo sairaanhoitajalle: ”Tiedän, että annoit hänelle hyvää hoitoa etkä luultavasti tiennyt, että hän kuolisi, mutta olisin halunnut olla täällä, kun se tapahtui.”
Myöhemmin sairaanhoitaja pohtii kokemuksiaan rouva Glennin kanssa. Hän tajuaa, että hän kaipasi tai jätti huomiotta nopeasti kehittyvän hypoksian vihjeet. Vaikka rouva Glenn oli COPD-potilas ja hänen pulssioksimetriarvonsa olivat normaalia pienemmät, sairaanhoitaja ei tarkistanut huolellisesti ABG-arvojaan ja aikaisempia pulssioksimetriarvojaan. Jos hän olisi tarkastellut näitä OHDC: n valossa, hän olisi voinut ymmärtää, että Spo2: n lasku 91 prosentista 88 prosenttiin asetti rouva Glennin käyrän jyrkkään osaan. Hänen arvionsa mukaan Pao2 olisi ollut alle 60 mm Hg. Kun hänen Pao2: nsa laski edelleen, hänen Spo2-arvo olisi laskenut nopeasti. Saada hänet syömään kasvoi hänen hapentarpeensa ja edisti edelleen Spo2: n laskua.Hänen lisääntynyt pulssi- ja hengitystaajuutensa sekä alentunut verenpaine ja virtsaneritys osoittivat myös hypoksian pahenemista. Mutta sen on oltava korrelaatiossa OHDC: n kanssa saadakseen täydellisen kuvan potilaan tilasta. Spo2: n korrelointi Pao2-arvojen kanssa antaa arvokkaita vihjeitä hapen tarjonnan ja kysynnän tasapainosta. Yhdistettynä järkevään arviointiin tämän suhteen ymmärtäminen voi johtaa aikaisempaan hapetusongelmien havaitsemiseen ja mahdollistaa nopean toiminnan. Spo2: n ja Pao2: n välisen suhteen huomiotta jättäminen tai väärin tulkinta voi johtaa tuhoisiin seurauksiin haavoittuvassa asemassa oleville potilaille, kuten rouva Glennille.
Valitut viitteet
Casey G. Pulssioksimetria – mitä me todella olemme mittaus? Nurs N Z. 2011; 17 (3): 24-9.
Elliott M, Coventry A.Kriittinen hoito: Potilaan seurannan kahdeksan elintärkeää merkkiä. Br J Nurs. 2012; 21 (10): 621-5.
McCance KL, Huether SE. Patofysiologia: aikuisten ja lasten tautien biologinen perusta. 7. painos St. Louis: Mosby; 2014.
Morton PG, Fontaine DK. Kriittisen hoidon hoitotyö: kokonaisvaltainen lähestymistapa. 10. painos Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Pruitt B. ABG: n tulkinta: sisäpiirros potilaan tilasta. Sairaanhoito. 2010; 40 (7): 31-36.
Tortora GJ, Derrickson, BH. Anatomian ja fysiologian periaatteet. 12. painos Danvers, MA: Wiley; 2012.
Valdez-Lowe C, Ghareeb SA, Artinian NT. Pulssioksimetria aikuisilla. Olen J Nurs. 2009; 109 (6): 52-60.
Wagner KD, Hardin-Pierce MG. Erittäin tarkka hoitotyö. 6. painos Boston: Prentice-Hall; 2013.
Julia Hooley on Malonen yliopiston hoito- ja terveystieteiden korkeakoulun opinto- ja testauskeskuksen johtaja Cantonissa Ohiossa.