Equinus: Sen yllättävä rooli jalkatauteissa

Vaikka se on lievempi kuin Equinuksen spastisuuden aiheuttamat tapaukset, nilkka on rajoitettu dorsifleksi ei-neurologisessa populaatiossa tunnustetaan yhä enemmän liiallisen rasituksen lähteeksi koko jalalla ja tekijänä monien jalkaolosuhteiden patogeneesissä.

Nicholas V.DiMassa ja Jeffrey M.Whitaker DPM, FACFAS

Equinusta on tutkittu laajasti koko kirjallisuudessa, ja sitä voidaan kuvata kyvyttömyydeksi nilkan nivelen riittävään dorsiflexiin normaalin kivuttoman ambulaation mahdollistamiseksi. Jalan Equinus on yleisin epämuodostuma spastista aivohalvausta sairastavilla lapsilla, ja jo 1920-luvulla ruotsalainen ortopedinen kirurgi Nils Silfverskiöld kannatti gastrocnemius-taantuman käyttöä keinona hoitaa aivohalvauspotilaita, jotka kärsivät vasikan takaosan lihakset.1,2 Lääkärit ovat kuitenkin alkaneet painottaa pehmytkudoksen equinus-muotoa, joka esiintyy gastrocnemius-lihaksen eristetyn kontraktuuran seurauksena terveellä aikuisväestöllä. 3–5

Vaikka lievempi kuin spastisten neuroindusoitujen equinus-tapausten, gastrocnemius-kontraktuuraa ei-neurologisesti heikentyneessä populaatiossa korostetaan epämuodostumien lähteenä, joka johtaa liialliseen rasitukseen koko jalalla. Sen uskotaan olevan ensisijainen tekijä monien yleisten pedaalivaivojen, mukaan lukien plantaarinen fasciitis, hallux valgus, metatarsalgia, Achilles-tendinopatia, etumaisen venyttimen lihasten väsyminen, haavaumat ja lukuisat muut patologiat, joita havaitaan päivittäin klinikoilla. .3,5-7

Ilmoitettu esiintyvyys on hämmästyttävä. Hill Journal totesi Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA) -lehden vuonna 1995 julkaisemassa artikkelissa, että 96,5%: lla hänen klinikallaan tutkituista potilaista oli vähentynyt nilkkanivelen dorsiflexio, joka vaati korvausta kävelyn aikana. joko akuutti tai krooninen plantaarinen fasciitis. He paljastivat, että 83% potilaista kärsi hevoseläimistä, ja 57%: lla diagnosoitiin eristetty gastrocnemius-kontraktuura. 9

Tunnistaminen

Kuva 1. Jos potilas pystyy saavuttamaan enemmän nilkan dorsiflexiaa polven taipuessa (ylhäällä) kuin polven ollessa ojennettuna (alaosa), eristetty gastrocnemius-kontraktuuri on todennäköinen. Jos polven taipuminen ei vaikuta merkittävästi nilkan dorsiflexion asteeseen, gastroc-soleus-kompleksi equinus on todennäköinen.

Pinnallinen posteriorinen kruraaliosasto on erotettu syvästä takaosasta syvällä poikittaisella jalan fascial-väliseinä. Pinnallisen takaosan lihakset ovat nilkanivelen voimakkaita jalkapohjan taipujia, ja niihin kuuluvat gastrocnemius-lihas ja ainoa lihas. Gastrocnemius ja soleus kutsutaan yhdessä triceps surae. Triceps surae on peräisin kolmesta erillisestä päästä ja sulautuu Achilles-jänteeksi, joka toimii gastrocnemius- ja soleus-lihasten yhdistettynä kalkkipalan takaosaan.

Vasikan lihasten kireys on yleensä perinnöllinen piirre. joka ilmenee myöhemmin elämässä, mutta voi johtua myös hermovaurioista, diabeteksesta ja aivohalvauksesta. 10,11 Hillin mukaan equinusin suuri esiintyvyys viittaa ”hankittuun epämuodostumaan”, joka liittyy elämäntapatekijöihin, jotka jättävät vasikan lihakset fysiologiseen DiGiovanni ja hänen kollegansa laativat vuonna 2002 tutkimuksen, joka osoitti, että 88 prosentilla terveistä potilaista oli etu- tai keskijalan patologioita tai molemmilla oli posteriorinen lihasryhmän kireys.5 Tarkemmin sanottuna he, kuten muutkin, löysivät suurimman osan potilaista eristetty gastrocnemius equinus, toisin kuin gastroc-soleus-kompleksi equinus. 3-6,9

Vaikka equinus määritellään kyvyttömyydeksi nilkan nivelen riittävään dorsifleksiin al matala normaalille liikkeelle, ei ole absoluuttista yksimielisyyttä normaalin kivuttoman ambulaation kannalta välttämättömästä dorsiflexion asteesta. 13 Silfverskiöld-testin avulla voidaan määrittää, johtuuko kireys gastroc-soleus -kompleksista vai johtuuko tiukasti gastrocnemius-lihaksen eristetystä kontraktuurasta. 2, 10

Tutkimuksen suorittamiseksi kliinikoiden tulisi sijoittaa jalka ja nilkka asennossa, joka jäljittelee kävelysyklin kohtaa, kun tarvitaan eniten nilkan dorsiflexiaa. Tämä voidaan tehdä potilaan ollessa makuuasennossa ja polven täysin ojennettuna.Tutkija asettaa jalan subtalaarisen nivelen neutraaliin asentoon eliminoiden kaikki supinaatiot tai pronaatiot. Kongruumin tulisi tuntua sekä mediaaliselta että lateraaliselta puolelta, kun navikulaari on keskitetty talukseen. Jalkaan tulisi kohdistaa dorsiflexorinen voima, joka on keskitettävä mediaaliseen näkökohtaan pronaation välttämiseksi, kunnes maksimaalinen dorsiflexio saavutetaan. Dorsiflexion asteen mittaamiseen voidaan käyttää goniometriä tai traktografia. Mittauksen vertailulinjojen tulisi olla jalan sivupinnan alemman kolmanneksen ja viidennen säteen kanssa korreloivan viivan jalkapinnan pinnan leikkaus.6 Testi toistetaan sitten polven ollessa taipuneessa asennossa käyttäen samaa vertailulinjat ja tekniikka.

Jos potilas pystyy saavuttamaan riittävän dorsiflexion (tyypillisesti noin 10 °) polven taipuessa, mutta ei sen ollessa ojennettu, equinus määritetään eristetyksi gastrocnemius-kontraktuuraksi , todennäköisesti lihaksen vatsan supistumisen tai aponeuroosin vuoksi. 2,5, 14 Jos potilas ei kuitenkaan pysty saavuttamaan enemmän dorsiflexiaa polven ollessa taipunut, sitten sen ollessa ojennettu, hevosen sanotaan olevan gastroc- soleus complex equinus ja johtuu todennäköisesti luun muodonmuutoksesta tai supistumisesta itse Achilles-jänteessä.10

Kompensointi ja kävelymuutokset

Monet hevoseläinten patogeeniset ilmenemismuodot tapahtuvat paineen hajoamisen keskipisteen vuoksi repeämä, joka näkyy sairaissa valtioissa. Tyypillisesti jalan painekeskus voidaan mitata 6 cm edestä nilkan edestä kävelyn aikana, mutta equinusilla sitä siirretään distaalisesti ja lateraalisesti.15,16 Achilles-jänteen vetovoima ei voi riittävästi kompensoida uutta distaalista ja lateraalista paineen keskipiste ja sen seurauksena kokonaisjännitysvoima pysyy.

Hevoseläimistä johtuvan kompensoinnin kolme tasoa tunnistetaan yleensä kliinisesti. Kompensoimattomassa hevoseläimessä potilas näyttää kävelevän varpailla tai jalkapallolla siten, että kantapää näyttää kelluvan maasta.15,17 Tämä on kaikkein rajin ilmentymä, ja sen osuus tapauksista on hyvin pieni. Vaikka se voidaan nähdä jollakin, joka kärsii eristetystä gastrocnemius equinus -bakteerista, se viittaa useammin spastiseen aivohalvauksen aiheuttamaan equinusiin. Todellisessa varpaankävelijässä odotettavissa oleviin patologioihin sisältyvät submetatararsaaliset tyloomat ja digitaaliset supistukset, jotka johtuvat ekstensorin korvaamisen tarpeesta. .

Vasikan kireyden kompensointi voi tapahtua proksimaalisesti, ja siihen voi sisältyä genu recurvatum, lonkan taipuminen ja lannerangan lordoosi. 15,19,20 Varhainen kallistuminen havaitaan osittain kompensoidussa hevosessa ja näkyvät ”pomppivana kävelyä”. Täysin kompensoidussa equinus-osassa jalka näyttää todennäköisesti voimakkaasti epänormaalilla sieppauksella ja dorsiflexialla, jota tarvitaan kantapään lepäämiseen maassa.Ja usein keskijalka ja ensimmäisen säteen hypermobiiliys voidaan havaita epäluonnollisen dorsiflexion takana navikulokuneiformisissa ja tarsometatarsaalisissa nivelissä. peroneus longus -lihaksen vetovoiman heikkeneminen johtaa kyvyttömyyteen lukita midtarsaalinen nivel ja johtuu tällaisista mediaalisen pylvään hypermobiliteetin syistä. haavaumat, metatarsalgia, hallux abducto valgus ja jopa Charcotin neuroartropatia diabetesta sairastavilla potilailla. Useimmissa tapauksissa ei-spastiset equinus-muodot ovat yleensä hoidettavampia ja helposti korjattavampia kuin equinusin spastiset neuroindusoidut muodot. On mahdollista käyttää onkonservatiivisia toimenpiteitä, kuten venyttely-, kiinnitys- ja ortoottilaitteita.

Gastrocnemius-lihaksen manuaalisen venytyksen edut ovat olleet keskustelunaihe, mutta tutkimukset ovat osoittaneet, että suotuisat tulokset ovat mahdollisia venytettäessä oikein oikein lyhyitä aikoja. Grady ja Saxena havaitsivat, että manuaalinen venytys viiden minuutin ajan päivässä kuuden kuukauden aikana lisäsi dorsiflexiaa keskimäärin 2,7 ° .23,33 Samoin Macklin ja hänen kollegansa pystyivät saamaan erinomaiset tulokset juoksijoiden ryhmässä, jolla oli equinus-kontraktuureja. Niiden tulokset tuottivat nilkkanivelen dorsifleksion keskimääräisen nousun 5 °: sta 16 °: een kahdeksan viikon venytysohjelman jälkeen.24

Jotta venytys olisi tehokasta, on suositeltavaa, että se tehdään jalan ollessa kiinnitettynä, jotta jalka lukittuu. subtara- ja midtarsal-nivelet.25,26 Subtara- ja midtarsal-nivelten ollessa lukittuina distaaliset kompensointimekanismit, jotka johtuvat hypermobiliteetista ensimmäisen säteen varrella ja epänormaalisti dorsiflexed naviculocuneiform -liitos, minimoidaan, joten venytys kohdistuu ensisijaisesti vasikan takaosan lihaksistoon. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että dorsiflexion lisääntyminen voidaan saavuttaa riippumatta siitä, venytetäänkö jalka primaarisessa vai supinoidussa asennossa. 27-29 Venyttämisen lisäksi voidaan käyttää myös yöketjua. Vuonna 2001 tehdyssä JAPMA-tutkimuksessa osoitettiin suotuisat tulokset sarjoissa tapauksia, joissa oli mukana hevoseläinelementti, kun yhdistelmähoitona käytettiin yön siristämistä ja venyttämistä. 30

Distaaliset kompensoinnit, kuten pronaatio subtalaarisessa nivelessä ja midtarsaalisen nivelen epäasianmukainen lukituksen avaaminen johtaa pes planus -muutoksiin, joita joissakin tapauksissa voidaan tehokkaasti hallita jalka-ortooseilla. 31,32 Tehokkaan ortoosin, jonka tarkoituksena on korjata equinus: n sekundaarinen pes planus, tulisi tarjota mediaalinen pitkittäiskaaren tuki ja korjata joustava luonne. epämuodostuma. Tyypillinen ortoosi sisältää mediaalisen kiilan ja, mikä tärkeintä, kantapään noston, kun equinus on läsnä. 32 Potilaat tuntevat olonsa huomattavasti mukavammaksi kengissä, joissa on kohotettu kantapää, ja heidän on eniten vaikeuksia liikkua paljain jaloin tai sandaaleissa, varvastossuissa. tai litteät kengät, jotka eivät tarjoa ylimääräistä korkeutta. Varovaisuutta on vältettävä olosuhteissa, joissa takajalka voi vajota etujalan alle, kuten kävely rannalla tai hiekalla. Nilkan jalkaortoosi (AFO) tarjoaa vaihtoehdon hevosesta kärsivälle potilaalle, jolla on pudotusjalka. AFO: t parantavat kävelyä ja vähentävät putoamisriskiä yksilöillä, joilla on paretic dorsiflexory -lihakset, tarjoten puhdistuman kävelyn vaiheen läpi rajoittamalla istukan taipumisen nopeutta.33

Kun konservatiiviset toimenpiteet eivät korjaa epämuodostumaa, ovat useita kirurgisia vaihtoehtoja hevoseläinten hoidossa. On tärkeää, että valittu kirurginen toimenpide räätälöidään tiettyyn epämuodostumaan. Jälleen Silfverskiöld-testin käyttäminen on edelleen tarkin tapa erottaa maailmanlaajuinen gastroc-soleus equinus eristetystä gastrocnemius equinusista. 2

Armstrong ja kollegat sekä Sgarlato et ai. Achilles-pidennysprosessi. 17,35. Menetelmä sopii parhaiten lyhentyneeseen jänteeseen tai luun epämuodostumiin, jotka voidaan havaita useammin gastroc-soleus equinus -laitteella kuin eristetyllä gastrocnemius equinus -laitteella, mutta on huolehdittava komplikaatioiden, kuten ylikuumenemisen, repeämisen, ja voiman menetys.

Gastrocnemius-taantuma on varattu tyypillisesti potilaille, joilla on eristetty gastrocnemius-kontraktuura. Tutkimusten mukaan menettely on yksinkertainen ja tehokas, ja se korjaa melkein kaikki komplikaatiot, jotka liittyvät jänne-Achilles-pidennysprosessiin. 36,37 Suurin gastrocnemius-taantumaan liittyvä riski oli suraalisen hermon vaurio, joka voidaan välttää huolellisella leikkauksella ja viiltosuunnittelulla. . Maskill ja hänen kumppaninsa raportoivat vuonna 2010 tehdyssä tutkimuksessa, että 27 potilaasta 29: stä oli tyytyväinen toimenpiteen tuloksiin. 38 Sammarco ym. Raportoivat myös
gastroc-soleus -taantuman tuloksista ja panivat merkille nilkanivelen tilastollisesti merkitsevän kasvun. dorsiflexion keskiarvo 18,3 ° 40 potilaan ryhmässä. Sammarcon populaatiossa 38 potilasta 40: stä ei ilmoittanut kipua viillokohdassa, kun taas kahdella potilaalla raportoitiin parestesiaa, joka liittyi suraalisen hermojakauman alueeseen. 36

Päätelmät

Kuten Lääketieteellisessä kirjallisuudessa edelleen osoitetaan, että equinus on läsnä suurimmalla osalla potilaiden populaatioista, jotka kärsivät tavallisista jalkapatologioista, joten on tärkeää, että ammattilaiset tunnistavat Equinus-vaikutuksen biomekaanisissa arvioinneissa. Terapeuttiset lähestymistavat, jotka sisältävät sekundaarisen hevoseläimen hoidon, ovat luonnostaan menestyvämpiä kuin pelkkä esillä oleva patologia. Tarkan kliinisen arvioinnin tulisi perustua tentissä olevan dorsiflexion määrään. Konservatiivisen hoidon tulisi aina olla varhaisen hoitosuunnitelman pääkatsaus, ja sen tulisi sisältää venyttely, siru ja ortoottiset laitteet. Jos konservatiivinen hoito epäonnistuu, tulisi harkita gastrocnemius-taantumaa tai tendo-Achilles-pidentämistoimenpiteitä.

Nicholas V.DiMassa on jalkaterapiaopiskelija ja Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, jaoston päällikkö. jalkakirurgian laitos ja apulaisprofessori Kentin osavaltion yliopiston jalkaterapian korkeakoulun jalka- ja nilkkakirurgian osastolla Independence, OH.