Ensimmäisen kerran Australian silmälääkäri Thomas Spring, vuonna 1974, kuvasi jättiläinen papillaarinen sidekalvotulehdus (GPC) on eksogeeninen silmän tulehdustila, jota tavallisesti havaitaan piilolinsseissä käyttäjille ja potilaille, joilla on silmäproteesi tai paljaita ompeleita leikkauksen jälkeen.1 GPC on usein väärin merkitty ympäristölle allergiseksi reaktioksi, ja se on itse asiassa seurausta papillaarisista muutoksista silmän tarsalaksin sidekalvossa osana immunoglobuliini E (IgE) -välitteistä yliherkkyyttä reaktio linssin läsnäoloon.
Viime vuosina siirtyminen piilolinssien päivittäiseen hävittämiseen on johtanut sidekalvon papillaarivasteiden huomattavaan vähenemiseen – mutta vain piilolinsseihin liittyvissä esityksissä. Muita papillaarisen sidekalvotulehduksen tyyppejä, jotka yleisesti liittyvät GPC: hen (tai sekoitetaan sen vuoksi), ovat kevään keratokonjunktiviitti (VKC) ja atooppinen keratokonjunktiviitti (AKC). Tässä artikkelissa tarkastellaan monenlaisia allergisia reaktioita, joihin voi sisältyä papillaarinen vaste.
’Tis the Season
VKC on krooninen allerginen sidekalvotulehdus, joka vaikuttaa lapsiin ja nuoriin aikuisiin, erityisesti poikiin, tyypillisesti iältään. kuusi ja 18.2. VKC-potilailla on perheessä tai sairaudessa usein atooppisia sairauksia, kuten kausiallergioita, astmaa, nuhaa ja ekseemaa. Atooppinen sairaus voi olla yleisempää nuorilla miehillä. Yleisiä oireita ovat kutina, valonarkuus, polttaminen, punoitus, liman purkautuminen ja repiminen; usein esitys noudattaa kausiluonteista mallia, ja pahimmat oireet ilmenevät keväällä ja alkukesästä.2 Huomaa kuitenkin, että VKC ei ole pelkästään IgE-välitteinen sairaus, koska siihen ei liity positiivista ihotestiä tai RAST 42–47% potilaista. 2
Kliinisesti VKC-tapaukset luokitellaan joko limbaaliksi, palpebraliksi tai sekoitetuksi. Palpebraalimuodossa esiintyy tyypillisesti suurentuneita papillia pääasiassa ylemmässä tarsal-sidekalvossa, pinnallinen keratiitti ja sidekalvon hyperemia; jälkimmäinen on yleensä vaaleanpunaista eikä punaista, kuten sidekalvotulehduksen akuuteissa muodoissa.
Limbaalimuodossa, jonka uskotaan olevan yleisempää tummansävyisillä yksilöillä Afrikasta ja Intiasta mahdollisesti kuumasta ilmastosta johtuen, palpebral-sidekalvolla on papillaarinen vaste muodostumatta jättiläisistä papillaeista. Sen sijaan Horner-Trantas-pisteet, jotka ovat eosinofiilien keskitettyjä kokoelmia, esiintyvät limitaaleina papillaina, jotka liittyvät epiteelin infiltraatteihin. Ylivoimaista täpläkeratopatiaa esiintyy taudin molemmissa muodoissa.
Vaikeissa tapauksissa pisteviivat voivat yhdistyä steriiliksi kilven muotoiseksi haavaksi, joka tunnetaan nimellä kevätulehdus, joka sijaitsee sarveiskalvon keski- ja yläkolmanneksen välissä.
Vernal keratokonjunktiviitti hoidetaan tyypillisesti yhdistelmäsilmätippojen avulla, jotka toimivat sekä antihistamiinina että syöttösolun stabilointiaineena. Näitä antihistamiini- / syöttösolujen stabilointiaineita voidaan määrätä joko kausiluonteisille allergioille tai ympäri vuoden, jos VKC on monivuotinen sairaus ilman pitkäaikaisen käytön sivuvaikutusten riskiä. Hoito on aloitettava heti, kun VKC havaitaan, jotta tila voidaan hallita mahdollisimman nopeasti.
Vakavammissa VKC-tapauksissa antihistamiini- / syöttösolujen stabilointiaineilla ei ole kykyä hoitaa tautia, joten ajankohtainen steroideja voidaan tarvita sen sijaan. Koska paikallisten steroidien annostus ja vahvuus vaihtelevat, ne tulee valita huolellisesti. Tutkimuksessa, jossa verrattiin prednisolonia, fluorometolonia ja loteprednolia, ei havaittu merkittäviä eroja ryhmien välillä oireiden suhteen – kaikki osoittivat asteittaista parannusta. Kuitenkin havaittiin pannun muodostumista fluorometoloniryhmässä ja silmänsisäisen paineen merkittävää nousua prednisoloniryhmässä. 3
Ajankohtaista syklosporiinia voidaan käyttää myös VKC: n hoitoon. Puolen vuoden prospektiivinen tutkimus, johon osallistui 2597 potilasta Japanissa, korreloi oireiden merkittävän vähenemisen paikallisen siklosporiinin käytön kanssa.4 Itse asiassa 30% ajankohtaisia steroideja käyttävistä potilaista pystyi lopettamaan ne kolmen kuukauden kuluessa. Haittavaikutuksia – silmä-ärsytys on yleisimpiä – havaittiin 7,44%: lla potilaista.
Eräässä Italiassa tehdyssä tutkimuksessa 156 VKC-lapselle annettiin joko 1- tai 2-prosenttinen siklosporiinipitoisuus 2–4 kertaa päivässä, ja heitä seurattiin 2–7 vuoden ajan. Kaiken kaikkiaan silmän objektiiviset tulokset paranivat merkittävästi, mikä viittaa siihen, että molemmat syklosporiinisilmätippapitoisuudet ovat turvallisia ja tehokkaita VKC.5: n pitkäaikaisessa hoidossa. MD on suhteellisen harvinainen, mutta mahdollisesti sokea tila, jota esiintyy 20-40%: lla atooppista ihottumaa sairastavista ihmisistä.AKC liittyy läheisesti myös samanaikaiseen ekseemaan (95%) ja astmaan (87%), ja sitä esiintyy miehillä enemmän kuin naisilla, ja se alkaa vaihdevuosista myöhään 50-vuotiaisiin. 7
AKC: ssä sekä tyypin I (välitön) että tyypin IV (viivästynyt) yliherkkyysreaktiot vaikuttavat sidekalvon ja sarveiskalvon tulehduksellisiin muutoksiin. Pahenemisvaiheiden aikana potilailla on lisääntynyt kyynel- ja seerumin IgE-taso, lisääntyneet verenkierrossa olevat B-solut ja masentuneet T-solutasot. Niinpä AKC: n yleisiin silmäoireisiin (joilla on vain vähän tai ei lainkaan kausivaihteluita) ovat kutina, repiminen, ropy-purkaus, polttaminen, valonarkuus ja heikentynyt näkö.
AKC voi myös vaikuttaa silmäluomen ihoon, jolla on ekseema (esim. dermatiitti ja keratinisaatio). Lisäksi voi esiintyä blefariittia ja meibomian rauhasten toimintahäiriöitä, samoin kuin sidekalvon kemoosi, jossa on papillaarinen reaktio, joka on näkyvämpi alaosan tarsal-sidekalvossa, toisin kuin VKC: n reaktio. Horner-Trantas-pisteitä esiintyy kuitenkin harvoin. Kroonisessa tulehduksessa sidekalvon fibroosi tai arpeutuminen voi johtaa symblepharoniin. AKC: n varhaisessa vaiheessa sarveiskalvovärjäys voi olla läsnä; AKC: n edetessä sarveiskalvon uudissuonittumista, strooman arpia ja haavaumia voi esiintyä.
Herpes simplex -keratiitin ja AKC: n välillä on myös vahva yhteys. Lisäksi keratokonus voi liittyä AKC: hen, joka voi liittyä krooniseen silmien hankaukseen.
AKC voi viime kädessä johtaa myös sarveiskalvon komplikaatioista johtuvan näön pysyvään heikkenemiseen tai sokeuteen, mukaan lukien: krooninen pinnallinen punctate-keratiitti, pysyvät epiteelivirheet, sarveiskalvon arpia tai ohenemista ja keratokonusta.8 Kaihi ja symblepharon voivat myös esiintyä.
Samoin kuin VKC, AKC-hoitovaihtoehtoja ovat paikalliset antihistamiini- / syöttösolujen stabilointiaineet, ajankohtaiset steroidit, ajankohtainen syklosporiini ja muut immunosuppressiiviset aineet, kuten takrolimuusi ja pimekrolimuusi. 9,10 Lisäksi suun kautta otettavat antihistamiinit ja steroidit voivat auttaa saamaan nopean oireen helpotus.
Mikä on GPC?
Tunnetaan myös nimellä piilolinssin aiheuttama papillaarinen sidekalvotulehdus (CLPC), tämä tila johtuu immunologisesta vasteesta yhdessä mekaanisen trauman kanssa. Se syntyy tyypillisesti silmäluomien liikkumisesta vierasesineen, kuten piilolinssin, yli, jonka alle voi jäädä siitepölyä, bakteereja tai muita allergeeneja.
CLPC: ssä epäspesifinen papillaarinen tulehdus esiintyy ylemmässä tarsal sidekalvossa. Papillien koko kasvaa ja vaikeusaste etenee, kun tauti etenee tarsal-sidekalvossa tyypillisiin suuriin papilloihin (halkaisijaltaan yli 0,3 mm). 12 Joskus on sipuli-sidekalvon tulehdus, ja sarveiskalvossa voi esiintyä pistevärjäyksiä. .
Piilolinssien kulumisesta johtuva GPC johtuu useimmiten linssin reunan liikkumisesta silmää vasten vilkkumisen aikana. Nuoret miehet vilkkuvat keskimäärin 9600 kertaa päivässä, kun taas nuoret naiset vilkkuvat 15000 kertaa. Iän myötä vilkkumisnopeus nousee 22 000 kertaan päivässä.16 Tämä voi joskus johtaa krooniseen ärsytykseen, joka johtaa tulehdukseen.
Piilolinssin biofilmi on toinen GPC-kehitykseen vaikuttava tekijä. Piilolinssin polymeerin vaihtaminen GPC-potilaalla voi vähentää GPC: n toistumisen mahdollisuutta, koska piilolinssin pinnalla olevat kerrostumat riippuvat linssin tyypistä.17 Esimerkiksi korkeamman vesipitoisuuden sisältävissä piilolinsseissä syntyy enemmän kerrostumia kuin linsseissä alhaisemmalla vesipitoisuudella. 21 Proteiinikerrostumat riippuvat erityisesti polymeeripitoisuudesta, rakenteesta ja varauksesta. 22,23 Tutkimukset ovat osoittaneet, että linsseillä, joilla on sekä korkea vesipitoisuus että ionisia ominaisuuksia, on suurin määrä proteiinikerroksia. 21, 24, 25
Potilailla, joilla on säännöllinen astigmatismi ja normaali sarveiskalvo, linssimateriaalin tyyppi voi olla mahdollista vaihtaa. Potilailla, joilla on epäsäännöllinen astigmatismi, kuten keratokonus tai tunkeutuva keratoplastia, materiaalin vaihtaminen ei kuitenkaan välttämättä ole mahdollista. Näissä tapauksissa peroksididesinfiointiliuokset voivat olla hyödyllisiä. Myös alkoholipohjaisen puhdistusaineen käyttö 30 sekunnin ajan päivässä (Miraflow, Novartis) tai kaksikomponenttinen puhdistusaine, joka sisältää natriumhypokloriittia ja kaliumbromidia (Progent, Menicon) 30 minuuttia 1-2 kertaa viikossa, voi olla tehokasta.
GPC: n esittely
Piilolinsseihin liittyvä GPC voi esiintyä milloin tahansa muutamasta viikosta useisiin vuosiin linssin käytön aloittamisen jälkeen. Se on tyypillisesti kahdenvälinen, mutta se voi olla epäsymmetrinen. GPC: n oireet liittyvät kaiken tyyppisiin piilolinsseihin (ts. GP, hydrogeeli, silikonihydrogeeli, reppu, skleraali, proteesi); päivittäiset kertakäyttöiset linssit voivat kuitenkin olla paras linssivaihtoehto, koska piilolinssien vaihtotaajuuden kasvu voi myös vähentää GPC: n esiintyvyyttä. lyhentynyt piilolinssin kulumisaika. 13,15 Suojahaavat puuttuvat, toisin kuin VKC: ssä.
Kutinaa, joka on osoitus todellisesta allergisesta sairaudesta, ei myöskään yleensä esiinny GPC: ssä. Allergioilla on kuitenkin merkitys: Donshikin tutkimuksessa samanaikaista allergiaa esiintyi yli 26 prosentilla GPC-potilaista, ja allergisilla potilailla oli vakavampia oireita kuin ei-allergisilla henkilöillä. 14
Viimeaikaiset tutkimukset valaisevat monia tulehduksen välittäjiä GPC: ssä. Potilailla on osoitettu olevan kohonnut kemokiini- ja sytokiinitasot, kuten IL-8, IL-6, IL-11; makrofagien tulehduksellinen proteiini-delta; metalloproteinaasien-2 makrofagipesäkkeitä stimuloivan tekijän kudosinhibiittori; ja monokiinien aiheuttamat gammainterferonit, eotaksiini, keuhko- ja aktivaatio-ohjatut CC-kemokiinit.18 Lisäksi membraanisilla epiteelisoluilla (M-solut) ja B-lymfosyyteillä on rooli CLPC: n patogeneesissä antigeenin ja patogeenin sitoutumisessa ja translokaatiossa. 19
Hoito ja ennaltaehkäisy
Koska GPC: n patofysiologia on monimutkainen, yhdistettynä sekä immuunijärjestelmään että mekaanisiin mekanismeihin, näiden mekanismien ymmärtäminen on tärkeää sekä GPC: n hoidossa että ennaltaehkäisyssä.17 GPC: n hallinta tällä hetkellä , on järkevää keskittyä ennaltaehkäisyyn; siten syyn, kuten tulehdusvasteeseen vaikuttavien linssikerrosten, tunnistaminen ja poistaminen on olennaisen tärkeää GPC: n ratkaisemisessa. Lisäksi, koska pehmeisiin piilolinsseihin liittyvä GPC on yleisempi kuin GPC, joka johtuu kaasun läpäisevän linssin kulumisesta, vaihtaminen GP-materiaaliksi voi auttaa poistamaan GPC: n. 14 Piilolinssin reunan muokkaaminen voi myös auttaa estämään tai poistamaan GPC: n. Potilaita tulisi myös neuvoa asianmukaisista linssien hoitotavoista ja käsien hygieniasta, koska ne voivat auttaa estämään piilolinssien pintajätteet, jotka saattavat johtaa GPC: hen.
Piilolinssien, erityisesti päivittäisten kertakäyttöisten piilolinssien tiheämpi vaihtaminen voi myös vähentää GPC: n esiintyvyyttä. Vuonna 1999 julkaistussa tutkimuksessa, jossa arvioitiin 47 piilolinssin käyttäjää, GPC oli läsnä 36 prosentilla potilaista, joiden piilolinssien vaihtamisaikataulu ylitti neljä viikkoa, verrattuna 4,5 prosenttiin niistä, jotka vaihtivat piilolinssejä useammin kuin kerran neljässä viikossa. 20 Kuitenkin GPC rajoittaa edelleen joidenkin potilaiden kykyä käyttää piilolinssejä huolimatta useammista vaihtoväleistä ja uusista linssimateriaaleista.
Ongelman hoito
Piilolinssien käytön väliaikainen keskeyttäminen yhdestä kolmeen viikkoon voi olla riittävä GPC-oireiden vähenemiseksi, vaikka papillien ratkaiseminen voi kestää kuukausia. Siirtyminen useammin korvaavalle piilolinssille on hyödyllistä GPC: n esiintyvyyden minimoimiseksi, kun potilas jatkaa piilolinssien kulumista.
Ajankohtaisia steroideja, kuten Lotemaxia (loteprednolietabonaatti, Bausch + Lomb), voidaan käyttää vaikeampaan GPC: hen liittyvän tulehduksen hoitoon. Paikallisten steroidien pitkäaikaisella käytöllä voi kuitenkin olla potentiaalisia sivuvaikutuksia, kuten kohonnut silmänsisäinen paine, glaukooma ja kaihi. Antihistamiinia / syöttösolun stabilointiaineita voidaan myös käyttää; Näillä on kuitenkin vain vähän hyötyä, koska GPC ei ole ensisijaisesti syöttösoluvälitteinen vaste, kuten kausiluonteinen allerginen sidekalvotulehdus. Ensinnäkin on kuitenkin tärkeää lopettaa piilolinssien kuluminen, kunnes GPC paranee. paranee.
Ompeleisiin liittyvässä GPC: ssä ja skleraalisoljen altistuksessa GPC: n diagnoosi on GPC: n paikallinen alue ylimmässä tarsal conjuctivassa, joka on loukkaavan ompeleen päällä. Limanpoisto voidaan kiinnittää löysiin, paljaisiin ompeleisiin. Ompeleisiin liittyvän GPC: n hoito on paljaiden ompeleiden poisto.
Proteeseihin liittyvä GPC on yhdistelmä tyypin I ja IV yliherkkyyttä yhdistettynä krooniseen traumaaliseen ylempään tarsalin sidekalvoon vilkkumisen aikana. Proteesilaitteeseen voi muodostua limakalvoa. GPC: ssä proteesien hoitomenetelmänä on lisätä proteesilaitteen poistotiheyttä, puhdistusta ja kiillotusta. Antihistamiinia / syöttösolujen stabilointiaineita voidaan myös käyttää, jos se on osoitettu, mutta niiden ei pitäisi olla ensisijainen hoito.
Nyt kun ymmärrämme, että GPC on tulehdustila, joka johtuu toistuvasta mekaanisesta ärsytyksestä, ei tavanomaisesta allergiasta, voimme käyttää työkaluitamme kliinisessä käytännössä GPC: n diagnosoimiseksi ja ehkäisemiseksi.
Dr. Barnett on tärkein optometristi UC Davisin lääketieteellisessä keskuksessa, jossa hän on erikoistunut etuosan sairauksiin ja erikoislinsseihin. Hän luennoi ja julkaisee laajasti kuivasilmäisyyttä, etuosan sairautta, piilolinssejä, kollageenin silloittumista ja terveellisen tasapainon luomista naisille työ- ja kotielämän välillä optometriassa. Hän toimii Women of Visionin, kaasua läpäisevien linssien instituutin ja Scleral Lens Education Society -järjestöjen hallituksissa.