Ensimmäinen yllätys oli massiivinen sydänkohtaus, joka iski kun Debbie Moehnke odotti viime kesänä Vancouverin osavaltiossa Washingtonissa.
”Hän hänellä oli tapaaminen, koska hänen jalkansa olivat pahan paisuneet ”, kertoi aviomiehensä Larry Moehnke. ”Mutta hän tuli sinne ja se oli kuin:” En voi hengittää, en voi hengittää! ””
Hänen henkensä yhtäkkiä vaarassa, 59-vuotias mies kiirehti ambulanssilla, ensin paikalliseen sairaalaan, jossa hän vakiintui, ja sitten seuraavana päivänä Oregon Health & -yliopistoon joen toisella puolella Portlandissa kiireelliseen sydänhoitoon.
Se tarkoitti sydämen ohitusleikkausta, yhden venttiilin vaihtoa ja toisen korjaamista. Aivan kun hän toipui siitä, Debbie Moehnke kehitti raivoavan infektion, jonka hoitoon tarvittiin voimakkaita IV-antibiootteja. Hän vietti kuukauden sairaalassa, osa siitä tehohoito, ennen kuin hänet päästettiin kotiin.
Silloin hän sai seuraavan yllätyksen: Laskut yhteensä yli 454 000 dollaria hänen elämänsä pelastaneesta lääketieteellisestä ihmeestä. Tästä upeasta summasta virkamiesten mukaan hän oli velkaa lähes 227 000 dollaria sen jälkeen, kun sairausvakuutus oli maksanut osan.
”Toivon, että olisin tiennyt. Olisin sanonut ”ei” elintukeen ”, kertoi Debbie Moehnke, entinen cocktail-tarjoilija, joka kärsii varhain alkavan dementian oireista. ”Menetämme kaiken.”
Moehnkesin kaltaisista suurista ”yllätyslaskuista” on tullut kansallinen epidemia, joka raivostuttaa potilaita ja poliitikkoja. Ratkaisut ovat olleet tähän mennessä vaikeasti havaittavissa edes edistyksellisessä osavaltiossa, kuten Washington.
Lainsäätäjät Olympiassa yrittävät tänä vuonna jo neljännen kerran antaa lain, jolla kielletään käytäntö, joka jättää kuluttajille valtavat taskun ulkopuoliset kustannukset.
”Kaikki ovat yhtä mieltä siitä, että meidän on saatava kuluttaja eroon juuttumisesta väliin”, kertoi Mike Kreidler, valtion vakuutusvaltuutettu, joka on toistuvasti tukenut ehdotuksia. / p>
Vaikka suojasta olisi hyötyä potilaille, vakuuttajat, sairaalat ja lääkärit ovat saaneet valtavaa ja tehokasta palautetta.
Keskeinen kysymys on raha. Tällaiset yllätyslaskut tai ”tasapainolaskut” , Tapahtuu yleensä, kun potilaan vakuutuksenantaja ja sairaala tai lääkäri, jotka eivät kuulu sen verkostoon, eivät ole yhtä mieltä hoidon arvosta. Vakuuttaja – tässä tapauksessa Washingtonin LifeWise Health Plan – maksaa oikeudenmukaiseksi pitämänsä. Palveluntarjoajat laskuttavat sitten potilaille saldon, joka voi helposti laskea kymmeniä, ellei satoja tuhansia dollareita.
Joulukuun alussa 25 osavaltiossa oli lakeja, jotka tarjoavat suojaa tasapainolaskuilta Commonwealth Fundin mukaan. Kyseiset lait vievät kuluttajat keskeltä laskutusriidoissa ja pakottavat palveluntarjoajat ja vakuutuksenantajat neuvottelemaan suoraan maksusta.
Kun vakuutuksenantaja ja palveluntarjoaja ovat eri mieltä palvelun arvosta, kuka päättää laillisen maksun? Washingtonin osavaltiossa ehdotetuissa laskuissa käytetään standardina ”kaupallisesti kohtuullista” korkoa. Mutta mitä se tarkoittaa maassa, jossa lääkkeiden hinnat ovat niin vaihtelevat?
”Meidän on varmistettava, että kaikki säädetty ei kallista mittakaavaa toiselle tai toiselle puolelle ”, sanoi Chelene Whiteaker, Washingtonin osavaltion sairaalayhdistyksen hallituksen varapuheenjohtaja.
Washingtonin osavaltion lainsäädäntö lainaa vuoden 2015 New Yorkin lain mukaan, joka lähettää vakuutuksenantajat ja palveluntarjoajat baseball-tyyliin sitovaan välimiesmenettelyyn, jos he eivät pääse sopimukseen kustannuksista. Molemmat osapuolet ovat edelleen varovaisia.
”Toivon, että he luopuvat ajatuksesta, että tämä on mahdollisuus kiinnittää se lääkäreille”, sanoi tohtori Nathan Schlicher Washingtonin osavaltion lääkäreistä.
Leonard Sorrin, LifeWise-johtoon kuuluvan Premera Blue Crossin kongressi- ja lainsäädäntöasioiden varapresidentti, sanoi lausunnossaan, että hänen organisaationsa työskentelee sellaisen lainsäädännön puolesta, joka estää tasapainolaskutuksen, mutta myös ”ylläpitää sopimustasapainoa, joka sallii terveydenhuoltosuunnitelmien rakentamisen verkostoille jäsenille ja maksaa palveluntarjoajalle kohtuullisen hinnan. ”
Vaikka potilaat voivat yleensä välttää saldolaskutuksen pysymällä verkossa, Debbie Moehnken kaltainen henki- tai kuolemahätätilanne voi tehdä sen mahdottomaksi. Lisäksi monet verkon sisäiset sairaalat käyttävät usein verkon ulkopuolisia lääkäreitä, jolloin potilaat ovat alttiita yllätysmaksuille.
Pelissä on niin paljon rahaa, että vaikka ne ovat olemassa, lait ovat täynnä porsaanreikiä ja tarjouksia vain patchwork-suoja. Esimerkiksi sairaaloita ei kielletä lähettämästä laskuja; potilaiden on tiedettävä, että he ovat lain suojaamia, ja pyrittävä huomattaviin haasteisiin kiistääkseen ne.
Ja noin 60% työnantajapohjaisista suunnitelmista määräytyy liittovaltion eikä osavaltion lain mukaan. Tällä hetkellä ei ole liittovaltion kieltoa tasapainolaskutuksesta, vaikka viime vuonna ehdotettiin kahden osapuolen lakia käytännön lopettamiseksi.
Oregonilla, jossa Debbie Moehnkeä kohdeltiin, on laki, joka kieltää yllätyslaskut. vuosi. Mutta sitä sovelletaan vain verkon ulkopuolella oleviin maksuihin, jotka lähetetään potilaalle, joka sai hoitoa verkon sisäisessä palveluntarjoajalla. Ja se kattaa vain osavaltiossa säännellyt vakuutusyhtiöt, mikä osavaltion vakuutusviranomaisten mukaan sulkee pois Moehnkes-suunnitelman.
Washingtonin ehdottama lainsäädäntö kieltää tasapainolaskutuksen suurimmalle osalle valtion lähes 6 miljoonasta vakuutetusta alle ikäisistä 65. Mutta se voisi ohittaa noin 2 miljoonaa ihmistä, jotka saavat kattavuutta työnantajien kautta omarahoitteisilla suunnitelmilla. Näitä suunnitelmia säännellään liittovaltion lailla, nimeltään ERISA, vuoden 1974 Employee Retirement Income Security Act -lain lyhytnimi, joka ei kiellä saldolaskua.
Itsevakuutetut työnantajat olisivat sallittuja, mutta niitä ei vaadita. osallistua uuden lain säännöksiin, jos se hyväksytään.
Muutokset ovat kuitenkin toistaiseksi tulleet liian hitaasti Moehnkesin kaltaisille perheille, jotka joutuvat kohtaamaan murskaavia laskuja huolimatta. ostamalla hyvin tuettua suunnitelmaa valtion vakuutuspörssistä. Debbie Moehnken tapauksessa OHSU: n ja siihen kuuluvien palveluntarjoajien koko lasku oli 454550,54 dollaria. Hänen vakuutuksensa maksoi 227 959,19 dollaria.
Se jätti Moehnkesin laskut yhteensä 226 591,35 dollariin.
”Mitä luulet tekevän, purista verta naurisista?” sanoi 70-vuotias Larry Moehnke, isokoneinen kuorma-autonkuljettaja.
Naimisissa 32 vuotta, Moehnkes ja heidän kaksi koiraansa, Coco ja Belle, asuvat 47-vuotiaassa asuntovaunussa Lounais-Washingtonin maaseudulla. Larry Moehnke ei ole voinut työskennellä, koska hänen omat terveysongelmansa kehittyivät vaimonsa sydänkohtauksen jälkeen. He selviävät hänen sosiaaliturvatuloistaan, jotka ovat 1 884 dollaria kuukaudessa.
LifeWisen edustaja Bo Jungmayer kertoi vakuutuksenantaja maksoi kiireellisestä hoidosta kohtuuhintaisen lain edellyttämässä laajuudessa.
Debbie Moehnke joutui sairaalaan OHSU: han 14. elokuuta – 12. syyskuuta 2018. Hänet alun perin otettiin kiireelliseen sydänhoitoon. Siellä ollessaan hänellä oli tuntematon infektio, joka vaati vielä kaksi viikkoa hoitoa.
Vasta myöhemmin pariskunta sai tietää, että hänet olisi voitu siirtää verkon sisäiseen sairaalaan, mikä voisi säästää kymmeniä tuhansia dollareita.
”He eivät koskaan sanoneet mitään siitä, etteivät he ole” verkossa ”tai mistään”, Larry Moehnke sanoi.
Debra Tomsen, OHSU: n sairaalalaskutuksen ja -koodauksen johtaja, sanoi, että LifeWisen virkamiesten olisi pitänyt ilmoittaa Moehnkesille saatuaan lähes 250 000 dollarin laskuja puolivälissä oleskelunsa.
”Vakuutuksen tulisi kertoa heille, että heillä on menoja taskukustannuksista ”, hän sanoi.
LifeWisen Jungmayer sanoi, että OHSU: n tehtävänä oli antaa Debbie Moehnkelle tietää suurista laskuista – ja mahdollisuudesta siirtyä toiseen sairaalaan.
”Sallimme yleensä palveluntarjoajan ja potilaan välisen keskustelun heidän ollessa siellä”, hän sanoi. ”En tiedä, miksi OHSU ei kysynyt heiltä.”
Tämän kuun alussa, toistuvien kyselyjen jälkeen Debbie Moehnken hoidosta – ensin toimittajalta, sitten Washingtonin osavaltion vakuutuksen saamalta potilaan edustajalta. provisio – parin jäljellä olevat laskut ratkaistiin.
Jared Walkerin avustamana, joka johtaa dollaria Portlandille, voittoa tavoittelemattomalle ryhmälle, pari pyysi lääketieteellistä hyväntekeväisyyteen liittyvää vapautusta, itsessään monimutkainen prosessi. OHSU: n virkamiehet myönsivät vapautuksen poistamalla taivaan velan.
”Heidän saldonsa on nyt nolla”, OHSU: n tiedottaja Tamara Hargens-Bradley vahvisti sähköpostissa.
Moehnket ovat helpottuneita, mutta he sanoivat pahoittelevansa kärsivänsä laskujen ja perintäpuhelujen aiheuttamasta stressistä kuuden kuukauden ajan, kun ratkaisu oli käytettävissä.
”Kukaan ei koskaan sanonut mitään hyväntekeväisyyteen, ”Sanoi Larry Moehnke.
Siten prosessin ei pitäisi toimia, sanoi Kreidler.
” Sen ei pitäisi olla sellainen, jossa sirisevä pyörä saa apua ”, hän sanoi.” Siellä pitäisi olla oikeudenmukaisuus ja tasa-arvo järjestelmässä. Sinun ei tarvitse tehdä valitusta. Tämän pitäisi olla juurtunut järjestelmään, jotta kun sinulla on ongelma ja tarvitset helpotusta, saat sen. ”
Kaiser Health News (KHN) on voittoa tavoittelematon terveyspalveluihin liittyvä uutispalvelu. Se on toimituksellisesti riippumaton Kaiser Family Foundation -säätiö, joka ei ole sidoksissa Kaiser Permanenteen.
Ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].