Yleistä (mukaan lukien todisteet tehosta)
Inotropit ja vasopressorit
Inotropit ja / tai vasopressorit ovat välttämättömiä hoidossa sydäninfarktin / iskemian monimutkaisesta kardiogeenisestä sokista ja sepelvaltimoiden aikana esiintyvän hemodynaamisen epävakauden hoidossa. Ne auttavat vakauttamaan potilaita, joilla on progressiivisen hemodynaamisen romahduksen riski, tai ne ovat elämää ylläpitävä silta lopullisempaan hoitoon.
Huumeiden erot luokan sisällä
Inotropit
Inotropit lisäävät sydämen supistuvuutta ja siirtävät Frank-Starling-käyrää ylöspäin ja vasemmalle siten, että iskutyö ja sydämen teho lisääntyvät millä tahansa täyttöpaineella. Vaikka tämä tapahtuu sydänlihaksen lisääntyneen hapenkulutuksen kustannuksella, vakava hypotensio vaarantaa sydänlihaksen perfuusion huomattavasti. Siten inotrooppien ja verisuonia supistavien aineiden hemodynaamiset edut ovat yleensä suuremmat kuin tämä riski, kun niitä käytetään siltana lopullisempiin hoitomuotoihin. ). Norepinefriini ja adrenaliini ovat katekoliamiinit, joilla on inotrooppisia ominaisuuksia, mutta ne luokitellaan yleensä vasopressoreiksi niiden voimakkaiden verisuonia supistavien vaikutustensa vuoksi.
Katetrointilaboratoriossa aineiden valintaa ohjaa pitkälti asiantuntijalausunto, hemodynaamisen kompromissin malli, ja lääkärin mieltymykset. Kardiogeenisessa sokissa, komplisoituvassa akuutissa sydäninfarktissa, dopamiinia tai dobutamiinia voidaan käyttää ensilinjan aineina potilaille, joilla on kohtalainen hypotensio (systolinen verenpaine (SBP) 70-100 mm Hg), kun taas noradrenaliini on ensisijainen hoito potilaille, joilla on vaikea hypotensio (SBP < 70 mm Hg)
Aineyhdistelmien käyttö kohtuullisina annoksina voi olla potentiaalisesti tehokkaampaa kuin yksittäisen lääkityksen maksimiannokset.
Katekoliamiinit lisäävät sydänlihaksen inotropiaa ja kronotropiaa sitoutumalla beeta-1-adrenergisiin reseptoreihin ja lisäämällä adenylaattisyklaasiaktiivisuutta myosyyteissä. Lisääntynyt cAMP: n muodostuminen edistää solunsisäistä kalsiumvirtausta jännitteestä riippuvien kalsiumkanavien kautta.
Tämä laukaisee kalsiumin vapautumisen edelleen sarkoplasmisesta verkkokerroksesta ja lisää sytosolikalsiumin saatavuutta aktiini- myosiini-troponiinijärjestelmään, mikä lisää sydämen supistuvuutta. . Fosfodiesteraasi-inhibiittorit lisäävät myös cAMP: tä, mutta ne tekevät sen kauemmas reitillä estämällä sen hajoamista.
Vasopressorit
Kardiogeenisen sokin akuutti tavoite on varmistaa riittävä sepelvaltimo- ja keskushermosto perfuusion paine. Vasopressorit voivat tarjota alkuvaiheen hemodynaamisen tuen ja ylläpitää väliaikaisesti perfuusiota näihin elintärkeisiin elimiin, kunnes lopullisemmat hoidot, kuten revaskularisaatio tai mekaaninen tuki, voidaan aloittaa.
Hallinto
Inotropit
Dopamiini
Dopamiini annetaan IV-infuusiona. Annos tulee räätälöidä halutun hemodynaamisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Väliannoksia käytetään yleensä sydämen vajaatoiminnan hoitoon, kun taas suuria annoksia tarvitaan hypotensioon. Annos ei saa ylittää 20 – 30 µg / kg / min.
Jatkuvia infuusioita tulisi antaa keskuslaskimoiden kautta ekstravasaation riskin vähentämiseksi. Dopamiinin ekstravasaation tapahtuessa ihonalainen fentolamiini tulisi tunkeutua koko iskeemiselle alueelle.
Dobutamiini
-
Dobutamiini aloitetaan yleensä nopeudella 2 µg / kg / min. ja titrataan sydämen tuotoksen optimoimiseksi (suurin annos: 40 µg / kg / min)
-
Puoliintumisaika on noin 2 minuuttia, ja vakaan tilan tasot saavutetaan yleensä 10 minuutissa .
Fosfodiesteraasin estäjät
Laskimoon annettava milrinoni aloitetaan tavallisesti boluksella 50 µg / kg, jota seuraa jatkuva infuusio nopeudella 0,375 – 0,75 ug / kg / min. Vaikea munuaisten vajaatoiminta edellyttää annoksen pienentämistä.
Isoproterenoli
Tavallinen aloitusannos on 2 µg / min laskimonsisäinen infuusio, ja se voidaan nostaa 5-10 µg / min sydämestä riippuen. nopeusvaste.
Vasopressorit
noradrenaliini
-
IV-noradrenaliinin tyypilliset annokset ovat 5-20 µg / min (vaihteluväli 0,5-30 µg). / min).
-
Jatkuvia infuusioita tulisi antaa keskuslaskimoiden kautta ekstravasaation riskin vähentämiseksi.
epinefriini
Sokin hoitoon voidaan antaa 2-10 ug / min laskimonsisäistä infuusiota. Jatkuvia infuusioita tulisi antaa keskuslaskimoiden kautta ekstravasaation riskin vähentämiseksi.
Fenyyliefriini
Fenyyliefriini voidaan antaa 100 µg: n laskimonsisäisenä bolusannoksena. Jos tarvitaan jatkuvaa infuusiota, se aloitetaan yleensä nopeudella 100 – 180 ug / min ja titrataan kliinisen vasteen perusteella.Kun verenpaine vakiintuu, nopeus voidaan laskea 40-60 µg / min.
Annos sydämenpysähdyksissä on 1 mg laskimonsisäistä bolusta (10 ml 1: 10 000 liuosta) 3 minuutin välein. .
Farmakologinen vaikutus
Inotropit
Dopamiini
-
Dopamiini on luonnossa esiintyvä välittäjäaine ja noradrenaliinin esiaste .
-
Dopamiini vaikuttaa useisiin eri reseptoreihin, joilla kaikilla on erilainen affiniteetti lääkkeeseen:
Pieninä annoksina (2-5 µg / kg / min) , dopaminergisten reseptorien stimulaatio johtaa vasodilataatioon munuais-, mesenteri-, sepelvaltimo- ja aivovuoteissa. Tällä annoksella dopamiini aiheuttaa lisääntynyttä natriureesia, vaikka lopullista näyttöä munuaistoiminnan parantumisesta ei ole.
Väliannoksilla (5-10 µg / kg / min) dopamiini lisää sydämen supistuvuutta ja kronotropiaa. Tämä tapahtuu suoraan stimuloimalla beeta-1-reseptoreita ja epäsuorasti vapauttamalla noradrenaliini sympaattisista hermoista.
Suurilla annoksilla (10-20 µg / kg / min) alfa-reseptorivälitteinen perifeerinen vasokonstriktio dominoi.
-
Dopamiini metaboloituu munuaisissa, maksassa ja plasmassa ja erittyy virtsaan.
Dobutamiini
Dobutamiini on synteettinen katekoliamiini, joka stimuloi beeta-1- ja beeta-2-adrenergisiä reseptoreita, mutta sillä on vain vähän vaikutusta alfa-reseptoreihin. Sillä on voimakas inotrooppinen aktiivisuus, ja sillä on vain vaatimaton kronotrooppinen vaikutus. Siksi se on erityisen hyödyllinen potilaille, joilla on dekompensoitu systolinen sydämen vajaatoiminta ja sydämen vajaatoiminta, mutta joilla ei ole äärimmäistä hypotensiota.
Vakavan hypotension läsnäollessa beeta-2: n aiheuttama perifeerinen vasodilataatio voi olla haitallista ja verisuonia supistavien aineiden, kuten dopamiinin tai noradrenaliinin, lisääminen saattaa olla tarpeen verenpaineen tukemiseksi. Milrinonilla on positiivisia inotrooppisia vaikutuksia estämällä PDE-3: ta sydänlihassoluissa. PDE: n esto vähentää solunsisäisen cAMP: n hajoamista, mikä parantaa kalsiumin kulkeutumista ja johtaa lisääntyneeseen supistuvuuteen. Milrinoni lisää myös cGMP: tä verisuonten sileissä lihaksissa, mikä johtaa perifeeriseen vasodilataatioon. Sillä on taipumus lisätä sykettä hieman.
Isoproterenoli
-
Isoproterenoli on synteettinen sympatomimeettinen amiini. Sillä on melkein yksinomainen beeta-reseptoriaktiivisuus (pääasiassa beeta 1), melkein ilman alfa-reseptorivaikutusta. Tämä johtaa positiiviseen inotrooppiseen ja kronotrooppiseen aktiivisuuteen. Sillä on heikot verisuonia laajentavat ominaisuudet (beeta-vaikutus), mikä voi johtaa lievään verenpaineen laskuun.
-
Plasman puoliintumisaika on 2 minuuttia.
Vasopressorit
Noradrenaliini
Norepinefriini on endogeeninen katekoliamiini, jota vapauttaa postganglioniset adrenergiset hermot. Sillä on voimakas alfa-reseptoriaktiivisuus, mikä johtaa merkittävään perifeeriseen vasokonstriktioon. Sillä on vain vaatimaton beeta-1-aktiivisuus ja siksi sillä on vähemmän voimakkaita suoria inotrooppisia ominaisuuksia.
Epinefriini
Epinefriini on endogeeninen katekoliamiini, joka vaikuttaa beeta-1: een, beeta-2: een ja alfa-reseptorit. Beeta-adrenerginen aktiivisuus on hallitsevaa pienillä annoksilla (< 0,01 ug / kg / min) adrenaliinia ja johtaa lisääntyneeseen aivohalvaustilavuuteen, sykkeeseen ja sydämen tehoon. Suuremmilla annoksilla (> 0,2 µg / kg / min) se on voimakas verisuonia supistava aine alfa-välitteisen perifeerisen verisuonten supistumisen vuoksi.
Inotrooppisen, kronotrooppisen johtuen ja vasokonstriktiiviset vaikutukset, epinefriini on valittu vasopressori sydämen elvytyksen aikana. Se lisää sepelvaltimoiden perfuusiopaineita, jotka ovat tärkein tekijä spontaanin verenkierron palautumisessa sydänpysähdyksen jälkeen. beeta-reseptorit. Siksi se on voimakas vasokonstriktori, jolla ei ole oleellisesti kronotrooppisia tai inotrooppisia vaikutuksia. Fenyyliefriini metaboloituu maksassa ja maha-suolikanavassa, ja sen vaikutusaika on 20 minuuttia.
Sitä voidaan käyttää vaikean hypotension hoitoon, mutta sydämen vajaatoiminnalle ei-toivottu lisääntynyt jälkikuormitus ja hapenkulutus lieventävät mahdollisia etuja. beeta-1-stimulaatiota.
Käyttöaiheet ja vasta-aiheet
Inotropit
Dopamiini
Sydämen katetrointilaboratoriossa dopamiini on ilmoitettu sydän- tai vasodilatatorisen sokin hoitoon ja potilaille, joilla on oireinen bradykardia, joka ei reagoi atropiiniin tai tahdistukseen. Dopamiini on vasta-aiheinen potilaille, joilla on eteisvärinä ja muita takyarytmioita.
Fosfodiesteraasin estäjät
Milrinoni on tarkoitettu akuutin systolisen sydämen vajaatoiminnan lyhytaikaiseen hoitoon sydämen tehon lisäämiseksi ja kammion täyttöpaineen vähentämiseksi. Se voi olla hyödyllinen myös tietyissä sydäninfarktiin liittyvissä hemodynaamisissa kompromisseissa.
Isoproterenoli
Isoproterenoli on tarkoitettu resistentille bradykardialle, joka ei ole pystynyt vastaamaan atropiiniin ja dopamiiniin.
Dobutamiini
Dobutamiini on tarkoitettu potilaille, joiden sydämen teho on pieni ja vaikea sydämen vajaatoiminta. Sillä on rajoitetusti hyötyä akuutin iskemian yhteydessä, koska se lisää merkittävästi sydänlihaksen hapenkulutusta.
Vasopressorit
Noradrenaliini
Norepinefriini on tarkoitettu kardiogeenisen sokin hoitoon joilla on vaikea hypotensio ja muille sympatomimeeteille tulenkestävä sokki. Sitä käytetään kuitenkin pääasiassa jakautuvassa / septisessä sokissa.
Epinefriini
Sitä tulisi välttää sydänlihasiskemiapotilailla, joilla lisääntynyt syke ja supistuvuus lisäisivät sydänlihaksen hapenkulutusta. .
Sitä käytetään ensisijaisesti sydämen hätätilanteissa, kuten sokki, sydämen elvyttämistä vaativat tapaukset tai anafylaktiset reaktiot sen voimakkaan inotrooppisen, kronotrooppisen ja verisuonten supistumisen vuoksi.
Se on vasta-aiheinen hypertrofisen obstruktiivisen kardiomyopatiapotilaan kohdalla. vasokonstriktiivinen vaikutus ääreisvaltimon verisuonistoon.
Haittavaikutukset
Inotropit
Dopamiini
-
Suurimpia haittavaikutuksia ovat takykardian ja rytmihäiriöiden sekä sydänlihasiskemian provokaatio.
-
Perifeerisen kudoksen iskemia ja gangreeni voivat kehittyä erittäin suurilla annoksilla ja pitkittyneillä infuusioilla.
Dobutamiini
Tärkein haittavaikutuksia ovat liiallinen sykkeen lisääntyminen ja kammioperäiset rytmihäiriöt, jotka molemmat edellyttävät annoksen pienentämistä tai lääkityksen lopettamista.
Fosfodiesteraasin estäjät
Haittavaikutuksia ovat kammion rytmihäiriöt, hypotensio ja pieni esiintyvyys trombosytopenia (2%)
Norepinefriini
-
Haittavaikutuksia ovat takyarytmiat ja sydänlihaksen iskemian saostuminen.
-
Noradrenaliinin ekstravasaation tapahtuessa ihonalaisen fentolamiinin on tunkeuduttava koko iskeemiselle alueelle.
Epinefriini
Haittavaikutuksia ovat takyarytmiat, vaikea hypertensio n ja lisääntynyt sydänlihaksen hapenkulutus. Suuret ja pitkittyneet annokset voivat aiheuttaa suoraa sydäntoksisuutta valtimon seinämien vaurioitumisen ja myosyyttien apoptoosin stimuloinnin avulla. atropiinin kanssa.
Se voi aiheuttaa liiallisen hypertensiivisen vasteen, ellei sitä anneta oikein.
Vaihtoehtoiset lähestymistavat
Amrinonia käytetään nyt harvoin annoksesta johtuvan trombosytopenian takia.
Mitä todisteet ovat?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. ”Vertailu dopamiinin ja noradrenaliinin käyttö sokin hoidossa ”. N Engl J Med. Voi. 362. 2010. s. 779-89. (Nykyaikainen monikeskinen RCT, joka tutkii dopamiinia vs. noradrenaliinia ensimmäisenä linjana vasopressorihoitona sokeripotilailla eikä osoittanut merkittävää eroa kuolleisuudessa, mutta enemmän haittatapahtumia dopamiinin käytön yhteydessä. Erityisesti lisääntynyt kuolleisuus havaittiin potilaat, joilla on kardiogeeninen sokki dopamiinilla.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. ”Hypotensiivisen sokin vasopressorit”. Cochrane Database Syst Rev. 2011, 11. toukokuuta, s. CD003709 (Meta- analyysit RCT: stä verrattaessa erilaisia verenpainelääkkeitä hypotensiiviseen sokkiin. Kirjoittajat päättelivät, ettei ole riittävää näyttöä siitä, että jokin kuudesta tutkitusta vasopressorista olisi selvästi parempi kuin toinen.)
Overgaard, CB, Dzavik, V ”Inotropit ja vasopressorit: Katsaus fysiologiaan ja kliiniseen käyttöön sydän – ja verisuonitauteissa”. Verenkierto. Voi. 118. 2008. s. 1047-56. (Arvovaltainen katsaus, jossa tarkasteltiin yleisten inotrooppien ja vasopressorien toimintamekanismeja ja nykyajan näyttöä niiden käytöstä tärkeissä sydänolosuhteissa.)