Kaikkien pahojen juuret: Todisteiden kiinnittäminen tukee meniskaalisten juurikyynkien korjaamista

Milloin niitä ei korjata

Vuonna 2019 suoritettu järjestelmällinen katsaus sen selvittämiseksi, mitkä tekijät vaikuttavat potilaan tuloksiin meniskin juuren korjauksessa havaittiin, että potilailla, joilla oli ennestään korkealaatuinen ruston hajoaminen sekä yli viiden asteen varus-kohdistus, oli todennäköisemmin huono tulos. Jotkut tutkimukset ovat myös ehdottaneet, että BMI > 30 kg / m2 ja olemassa olevat todisteet subkondraalisesta romahduksesta voivat olla suhteellisia vasta-aiheita leikkaukselle. Potilaiden, jotka eivät ole leikkauksen ehdokkaita, tulisi saada ei-operatiivinen hoito. Kirurgiset ehdokkaat, joilla on terveet nivelpinnat ja akuutit meniskin juuren kyyneleet, tulisi suorittaa artroskooppinen meniskin juuren korjaus. Potilaat, joilla on krooninen meniskin juuren kyyneleet, kun nivelruston kuluminen on vähäistä tai ei lainkaan (Outerbridge-luokka 1 tai 2), ovat ehdokkaita meniskin juuren korjaamiseen, kun taas potilaat, joilla on oireiden kyyneleitä, joilla on edennyt degeneratiivisia muutoksia (Outerbridge-luokka 3 tai 4), ovat ehdokkaita artroskooppiseen meniskektomia. Potilaita, joilla on liiallinen varus-epämuodostuma, on myös arvioitava mahdollisen vaiheitetun tai samanaikaisen sääriluun korkean osteotomian suhteen.

Kuinka korjata ne

Näiden vammojen korjaustekniikat ovat kulkeneet pitkälle. Alun perin korjaus tehtiin avoimen lähestymistavan avulla polven takaosaan, mutta se on kehittynyt käyttämään meniskaalin juurikohtaisia instrumentteja artroskooppisessa korjauksessa. Viimeisimmin tunnettuja tekniikoita ovat ommelankkureiden korjaus ja transtibiaalisen vedon korjaus. Vain yhdessä tutkimuksessa on verrattu tekniikoiden tuloksia kyynelnesteen vähenemisen, rakoetäisyyksien ja parantumisnopeuksien suhteen. Kummassakin ryhmässä oli yhteensä 22 potilasta, ja niitä seurattiin keskimäärin 25 kuukauden ajan. Tutkimuksessa havaittiin samanlaisia tuloksia kahdesta korjaustyypistä; monet kirurgit suosivat kuitenkin transtibiaalista vetotekniikkaa ompeluankkuritekniikan teknisten vaikeuksien perusteella.

Korjaus suoritetaan potilaan ollessa makuuasennossa leikkauspöydällä. Tutkimus anestesiassa suoritetaan mahdollisen samanaikaisen nivelsiteiden epävakauden varalta. Kiristysnauha asetetaan leikkaavaan jalkaan, joka asetetaan jalkatelineeseen, ja vastakkainen jalka sijoitetaan sieppausjalustaan. Tavalliset anterolateraaliset ja anteromediaaliset portaalit tehdään patellar-jänteen viereen. Nivel on täytetty normaalilla suolaliuoksella ja käytetään 30 asteen artroskooppista kameraa. Koska näitä kyyneleitä on vaikea tunnistaa ennen leikkausta, kirurgin on aina oltava valmis korjaamaan leikkauksen aikana tunnistetut juuren kyyneleet.

Kun kyyneli on tunnistettu, huomio kiinnitetään sääriluun kannan valmisteluun. Pistoke on luotu juurikohtaisella transtibiaalisella ohjaimella, joka on sijoitettu ipsilateraalisen portaalin läpi ja keskitetty mediaaliseen jalanjälkeen (kuva 3a). Ohjaintappi viedään nivelen proksimaalisen mediaalisen sääriluun viillon kautta, joka on vain mediaalinen sääriluun tuberkulliin, jota seuraa läpileikkuri-tyyppinen pora sääriluun kannan luomiseksi (kuviot 3b ja 3c). Hylsyn valmistelun jälkeen kääntöleikkuri vaihdetaan kuitutikkuun tulevaa ompeleen kulkua varten (kuva 3d). Meniskin kiinnitystä varten vapaa, imeytymätön ommel viedään repeytyneen meniskin läpi yksinkertaisessa kuppikokoonpanossa itsensä palauttavan ompeleen välityslaitteella. Kaksi tai kolme ompeleita asetetaan ja kiristetään sääriluun kannan läpi meniskin juuren palauttamiseksi takaisin alkuperäiseen juurikiinnitykseen (kuva 4). Sääriluun kiinnitys saadaan kortikaalipainikkeella tai ankkurilla polven ollessa 90 asteen taivutuksessa. Meniski tutkitaan sitten juuren tyydyttävän vähenemisen ja kiinnittymisen varmistamiseksi.

Vaikka ei ole laajalti hyväksyttyä leikkauksen jälkeistä protokollaa, potilaat rajoittuvat tyypillisesti ei-painaviin tai koskettamattomiin painon kantamiseen polven kanssa. täysi jatkoaika kuudeksi viikoksi. He saavat liikkua polvea, mutta ne on rajoitettu 90 asteen polven taipumiseen. Kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen ahdin lopetetaan, ja heidän annetaan edetä painonsa rajoittamattomalla liikealueella. Heitä rajoitetaan polven kuormituksesta 90 asteen taivutuksen jälkeen neljään kuukauteen leikkauksen jälkeen, ja tyypillisesti he palaavat toimintaan kolmen kuukauden kuluttua. Alan M.Reznik, MD, MBA, FAAOS, suosii painottomuutta kolmesta neljään viikkoon suoralla ahdistimella, sitten osittaisen painon kantamisen mediaalisella purkulaitteella viikkoon seitsemään asti, sitten painonnousun eteneminen kuormaajan kannatin, koska mukavuus sallii sen, kunnes se on täynnä ilman kipua. Koska monilla potilailla on osaston stressin ylikuormitus ja jopa tasangon stressin vajaatoimintamurtumat, potilaiden tulisi jatkaa purkujalustan käyttöä neljään kuukauteen leikkauksen jälkeen ja sitten kiinnittää tarvittavat iskutoiminnot jopa vuoden ajan leikkauksen jälkeen.

Tulevat ohjeet

Koska tämä aihe on viime aikoina kiinnittänyt huomiota urheilukirjallisuuteen, on vielä useita tutkittavia ohjeita.Toistaiseksi mikään prospektiivinen tutkimus ei ole vertaillut meniskin korjausta meniskektomiaan tai konservatiiviseen hoitoon. Meillä ei ole vielä hyvää aikataulua määritellä akuutit ja krooniset kyyneleet ja miten se voi vaikuttaa harkintamme hallinnan suhteen. Rajoitetuissa kliinisissä tutkimuksissa on verrattu kahta pääkorjaustekniikkaa tulosten suhteen, joten lisätutkimuksia tarvitaan. Meillä ei myöskään ole mitään perusteita ohjata kuntoutusprotokolliamme, eikä meniskin juurien korjaamiseen ole erityistä kuntoutusprotokollaa. Nämä perustuvat vain asiantuntijalausuntoon.

Johtopäätös

Meniskaalisen juuren kyyneleet eroavat muista menologisista vahingoista. Lääkäreillä pitäisi olla suuri epäilys näistä loukkaantumisista, koska heitä on haastavaa diagnosoida kliinisesti, jopa MRI: llä. Oikeilla potilailla meniskin juuren kyyneleet tulisi korjata, koska konservatiivinen hoito voi edistää progressiivista niveltulehdusta. Meniskin juuren kyyneleiden korjaamisesta on todistettavasti suurta hyötyä parantuneilla subjektiivisilla ja radiografisilla tuloksilla.

MD Logan Petit on ortopedinen asukas Yale New Haven Healthissä. New Hampshiressa kasvatettu tohtori Petit valmistui lääketieteellisestä koulusta Tulanen yliopistosta. Tohtori Petit aikoo tulla urheilulääketieteen ammattilaiseksi, kun hän on suorittanut ortopedisen residenssin.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, erikoistunut urheilulääketieteeseen ja artroskooppiseen leikkaukseen ja palvelee AAOS: lla nyt Toimitusneuvosto. Hän oli aikaisemmin AAOS: n viestintäkabinetin sekä tutkimuksen ja laatukomitean jäsen. Tohtori Reznik on Connecticutin ortopedian ylilääkäri, Yalen yliopiston lääketieteellisen korkeakoulun ortopedian apulaisprofessori ja konsultti.

1. Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: Mediaalisen meniskin ekstruusio . Arthroscopy 1991; 7: 297-300.
2. Cinque ME, Chahla J, Moatshe G, et ai .: Meniskaalin juurikyynät: hiljainen epidemia. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
3. Krych AJ, Hevesi M, Leland DP, et ai .: Meniskaalin juurivammat. J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF, Ho CP, James E, et ai: 3,0 T: n magneettikuvausdiagnostiikkatarkkuus meniskin takaosan juuripatologian havaitsemiseksi. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7.
4. Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR et ai: Mediaalisen ja lateraalisen meniskin takaosan juurikiinnitysten kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen analyysi. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
5. Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA, et ai .: Ihmisen meniskien insertiokohdan anatomia: brutto-, artroskooppinen ja topografinen anatomia perustana meniskin siirtoa varten. Arthroscopy 1995; 11: 386-94.
6. Choi SH, Bae S, Ji SK, et ai .: MRI-löydökset mediaalisen meniskin meniskaalisen juuren repeytymisestä: koronaalisten, sagitaalisten ja aksiaalisten kuvien painottaminen. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
7. Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS, et ai .: Radiaaliset meniskin kyyneleet: merkitys, esiintyvyys ja MR-ulkonäkö. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
8. LaPrade CM, James EW, Cram TR et ai: Meniskaalin juurikyyneleet: kyynelemorfologiaan perustuva luokitusjärjestelmä. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
9. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L et ai: Mediaalisen meniskin takaosan juuren repeämän biomekaaniset seuraukset. Samanlainen kuin täydellinen meniskektomia. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
10. LaPrade CM, Foad A, Smith SD et ai: Nonanatomisen posteriorisen mediaalisen meniskin juuren korjauksen biomekaaniset seuraukset. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
11. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, et ai .: Kliinisten ja radiologisten tulosten vertailu osittaisen meniskektomian ja mediaalisen meniskin takaosan juurikyynärien korjaamisen välillä: a vähintään 5 vuoden seuranta. Arthroscopy 2015; 31: 1941-50.
12. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, et ai: Mediaalinen meniskin takimmainen juurihoito: ei-operatiivisen hoidon, osittaisen meniskektomian ja korjauksen vertailu kohortissa. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
13. Chung KS, Noh JM, Ha JK et ai: Survivorianalyysi ja kliiniset tulokset transtibiaalisen vetäytymisen korjaamisesta mediaalisen meniskin takaosan juurikyyneleet: a 5- 10 vuoden seurantatutkimus. Arthroscopy 2018; 34: 530-5.
14. Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS, et ai .: Meniskin juurien onnistuneeseen korjaamiseen liittyvät kliiniset tekijät: järjestelmällinen katsaus. Polvi 2019; 26: 285-91.
15. Kim JH, Chung JH, Lee DH et ai .: Arthroscopic ompeleiden ankkurien korjaus vs. ulosvedettyjen ompeleiden korjaaminen mediaalisen meniskin takareunan kyyneleessä: prospektiivinen vertailututkimus. Arthroscopy 2011; 27: 1644-53.

Kyyneliluokitukset

• Tunnistettuaan kyyneleet luokitellaan niiden loukkaantumismallien perusteella:
• Tyypin I kyyneleet ovat osittaisia ja stabiileja.
• Tyypin II kyyneleet ovat yleisimpiä ja esiintyvät täydellisinä säteittäisinä kyyneleinä 9 mm: n etäisyydellä meniskin juuren kiinnityksestä.
• Tyyppi III-kyyneleet ovat ämpäreissä olevia kyyneleitä, joissa on täydellinen juuren irtoaminen.
• Tyypin IV kyyneleet ovat monimutkaisia viistoja tai pitkittäisiä kyyneleitä, joista on irronnut juuret.
• Tyypin V kyyneleet ovat juurikinnityksen luisia avulsioita.
  Lähde: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et ai .: Meniskaalin juurikyyneleet: kyynelten morfologiaan perustuva luokitusjärjestelmä. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

Juuren repeämän magneettikuvausdiagnostiikka

1. Juuren pystysuora lineaarinen vika koronaalikuvantamisessa (kuva 2a)
2. Todiste > 3 mm: n meniskaalisesta ekstruusiosta koronaalisekvenssoinnissa (kuva 2b)
3. Juuren radiaalinen repeämä aksiaalisessa kuvantamisessa (kuva 2c)
4. ”Haamumerkki” on meniskin selkeä ulkonäkö sagitaalisessa kuvantamisessa, joka katoaa myöhemmissä leikkauksissa. (Vian lähellä on joskus tilavuuden keskiarvovaikutus ja normaalia tummaa meniskikolmiota seuraa vaaleampi harmaa yksi, haamumainen meniski ja sitten puuttuva kolmio ennen luun kiinnityskohtaa.) (kuva 2d)