Keisarileikkauksen jälkeisen synnytyksen turvallisuus ja tehokkuus käyttämällä pallokatetria tai oksitosiinia

Johdanto

Keisarileikkauksen (CS) määrä kasvaa. Useat tekijät vaikuttavat CS-tasojen nousuun, ja aiemmat CS: t ovat tärkeitä näistä. Dogma ”kerran keisari – aina keisari” oli olemassa 1970-luvulla, ja kansanterveysviranomaiset ja synnytyslaitokset yrittivät kääntää suuntauksen edistämällä emättimen syntymää keisarin jälkeen (VBAC). Nämä toimet johtivat VBAC: n esiintyvyyden jyrkkään lisääntymiseen noin 30% Yhdysvalloissa 1990-luvun lopulla. Suuret retrospektiiviset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet pienen mutta merkittävän lisääntyneen haitallisten vastasyntyneiden ja perinataalisten kuolemien lisääntymisen VBAC: ssä verrattuna toistuvaan CS: hen. Tämän seurauksena VBAC-suuntaus kääntyi nopeasti ja VBAC-esiintyvyys on laski alle 10% Yhdysvalloissa.

Tästä trendistä huolimatta VBAC voi olla turvallinen monille naisille, ja henkilökohtainen riski-hyötyanalyysi on tarpeen.Tämä on erityisen tärkeää, jos työn induktio suoritetaan kuten noin 20% naisista, jotka yrittävät VBAC: ää.Tämä jatkuva keskustelu lämpenee edelleen, kun kuninkaallinen synnytyslääkäreiden ja gynekologien korkeakoulu sekä American synnytyslääkäreiden ja gynekologien kollegio ovat eri mieltä Työn induktion turvallisuus käyttämällä prostaglandiineja CS: n jälkeen. Siksi potilaiden neuvonta työn induktiossa ja johtamisstrategioissa on vaikeaa. Lisäksi potilaille, jotka yrittävät työvoiman induktiota CS: n jälkeen, tulisi tarjota paitsi turvallinen myös tehokas menetelmä. Yleensä työn induktio voidaan saavuttaa käyttämällä useita lähestymistapoja.

Prostaglandiinit (PGE2) ovat tehokas työkalu kohdunkaulan kypsymiseen ja synnytyksen indusointiin. VBAC: n kohdalla havaittiin kuitenkin korkeammat kohdun repeämisnopeudet verrattuna synnytyksen spontaaniin alkamiseen, amniotomiaan ja / tai oksitosiiniin. Misoprostoli on erittäin tehokas, mutta yleensä vasta-aiheinen naisilla, joilla on aikaisempi CS, korkean kohdun repeämisriskin vuoksi. Kohdun repeämisriskin ollessa korkeampi, prostaglandiinien käyttöä työvoiman induktioon CS: n jälkeen ei käytetä laitoksessamme.

Oksitosiinin antamista pidetään turvallisena menetelmänä, mutta se voi olla vähemmän tehokasta epäsuotuisilla piispan pisteillä. Hyväksyttävä vaihtoehto on synnytyksen mekaaninen induktio käyttämällä pallokatetria (yhden tai kahden ilmapallon laite). Vaikka tätä menetelmää käytetään laajalti, saatavilla olevaa tietoa turvallisuudesta ja tehokkuudesta työn aloittamisen jälkeen on vähän. Ottaen huomioon, että ilmapallokatetrit ja oksitosiini ovat päteviä vaihtoehtoja työvoiman indusoinnille potilaille, jotka yrittävät VBAC: ta ja joilla on pienempi kohdun repeämisriski, teimme retrospektiivisen kohorttitutkimuksen arvioidaksemme työvoiman induktion turvallisuutta ja tehokkuutta CS: n jälkeen käyttäen balloonikatetreja tai oksitosiinia. Ottaen huomioon, että useat tekijät voivat vaikuttaa VBAC-menestykseen, pyrimme määrittämään yhden ja usean variantin parametrit myös kohortissamme.

Materiaali ja menetelmät

Teimme retrospektiivisen kohorttitutkimuksen korkeakouluopetuskeskuksessamme Bernin yliopistollisessa sairaalassa. Mukana olivat kaikki peräkkäiset yksiraskaiset raskaudet tammikuun 2003 ja joulukuun 2014 välisenä aikana, joille tehtiin VBAC- ja työvoimainduktio 24 raskausviikon jälkeen. Poissuljettiin kaikki raskaudet, joilla oli kuolemaan johtuvia synnynnäisiä poikkeavuuksia, ja raskaudet, joilla oli antepartum kohdunsisäinen sikiön kuolema, sekä potilaat, joilla oli muita kirurgisia toimenpiteitä, jotka johtivat kohtuontelon avautumiseen, kuten myomektomia. Tärkeää on, että potilaita, joilla on spontaani puhkeaminen, ei otettu huomioon.

Teimme synnytyksen induktion joko käyttämällä kohdunkaulan kypsymiseen transkervikaalista pallokatetria tai antamalla oksitosiinia piispan pisteiden ja membraanirepeytystilanteen mukaan. Piispan pisteet ovat synnytyksen kohdunkaulan pisteytysmenetelmä, jolla arvioidaan seuraavat parametrit digitaalisessa emättimen tutkimuksessa: kohdunkaulan laajeneminen, ihon kuivuminen, sijainti ja sakeus sekä sikiön sijainti. Se on tarkka, kustannustehokas kohdunkaulan arviointimenetelmä ennen työn aloittamista. Potilaille, joilla Bishop-pisteet olivat > 6 ehjillä tai murtuneilla kalvoilla, käytimme oksitosiinia. Annostimme 5 IU oksitosiinia 500 ml: ssa natriumkloridi- ja glukoosiliuosta seuraavasti: aloita 12 ml / h: lla ja lisää annosta 15 minuutin välein 21 ml / h: lla, kunnes säännölliset supistukset kehittyvät tai kunnes saavutetaan enimmäisannos 120 ml / h h, enintään 6 tunnin ajan. Potilailla, joilla on Bishop-pistemäärä < 6 ja ehjät kalvot, asetimme pallokatetrin transkervikaalisesti ja täytimme sen steriilillä 0,9% suolaliuoksella (60 ml yksittäisessä Foley-ilmapallokatetrissa ja enintään 80 ml ml kaksoislaitteen Cook®-katetrin jokaista ilmapalloa). Katetrissa ei ollut vetoa.Katetri pysyi paikallaan, kunnes se spontaanisti karkotettiin tai aktiivisen työn alkamiseen asti. Jos kumpaakaan ei tapahtunut, katetri poistettiin 24 tunnin kuluttua ja annettiin oksitosiinia. Jos kohdunkaula pysyi epäsuotuisana 6 tunnin oksitosiinin infuusion jälkeen, induktio luokiteltiin epäonnistuneeksi ja myöhemmin suoritettiin CS. Kalvojen keinotekoinen repeämä (ARM) tehtiin aina, kun teknisesti mahdollista ja kohdunkaulan laajentuminen puuttui. Teimme ARM: n käyttämällä lapsivesikalvon perforaattoria. Olemme tietoisia siitä, että muilla keskuksilla on erilaiset sisäiset ohjeet tai ne käyttävät erilaisia tekniikoita ja protokollia työvoiman indusointiin CS: n jälkeen, joten tuloksilla voi olla rajoitettu ulkoinen pätevyys.

Tutkimuksen ensisijainen tulos oli onnistunut emättimen luovutus joko spontaanisti tai avustettuna. Määritimme avustetun emättimen luovutuksen emättimen toimitukseksi tyhjiöllä tai pihdeillä. Spontaani ja avustettu toimitus arvioitiin myös itsenäisinä tuloksina myöhemmässä tilastollisessa analyysissä. Toiseksi arvioimme äidin ja sikiön haittatapahtumien esiintyvyyden sekä äidin tekijöiden vaikutuksen toimitustilaan. Arvioimme seuraavat äidin tiedot: äidin ikä, raskausikä työvoiman induktiopisteessä, pariteetti, edellinen emättimen toimitus, indikaatiot työvoiman induktioon ja edelliseen CS: hen sekä oksitosiinin infuusion tarve synnytyksen aikana. Arvioimme äidin seuraavia haittoja: synnytyksen sisäinen infektio ja synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joka määritellään 500 ml: n kokonaishäviöksi emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen yhteydessä ja veren kokonaishäviö > 1000 ml CS: n tapauksessa. Lisäksi määritelimme kohdun repeämisen kohdun sisällön saavuttamiseksi vatsaonteloon. Kohdun kuivuminen (”epätäydellinen” kohdun repeämä) havaittiin, kun kirurgi tunnisti ohuen tai epätäydellisen kohdun repeämän (myometriumin puuttuminen lapsivesikalvon ja vatsakalvon välillä). Arvioimme seuraavat sikiön tulokset: sikiön paino, APGAR-pisteet 5 minuutin kuluttua, valtimoiden pH-arvot ja vastasyntyneiden pääsy syntymän jälkeen. Jaoimme korrelaatiot kliinisesti merkittäviksi ja merkityksettömiksi. Kliinisesti merkityksettömät korrelaatiot määriteltiin korrelaatioiksi, joilla ei ole vaikutusta päätöksentekoprosessiin (työvoiman indusointi CS: n jälkeen). Yksi esimerkki on riski ”ei välilihan repeytymistä”, koska tämä ei ole työn induktion ensisijainen tavoite. Toinen esimerkki on sikiön paino. Sikiön painon odotetaan olevan suurempi, jos saamme aikaan synnytyksen raskauden jälkeisestä raskaudesta.

Bernin kantonin eettinen komitea hyväksyi tutkimuksen.

Induktiomenetelmän vaikutuksen laskemiseen toimitusmoodiin käytimme Fisherin tarkkaa testiä. Todellisen log-kerroinsuhteen luottamusvälin saamiseksi laskimme log-kerroinsuhteen 10000 käynnistyshihnalle. Yksilöllisten korrelaatioiden (yksi kerrallaan korrelaatioiden) havaitsemiseksi sekä ennustavien muuttujien sisällä että ennustavien ja tulosmuuttujien välillä, sovitimme jokaiselle muuttujaparille yksinkertaisen yleistetyn lineaarisen mallin (glm), jossa yksi muuttuja on riippuvainen ja Erityisesti glms: n avulla voidaan arvioida sekä numeeristen että kategoristen muuttujien välisiä korrelaatioita.Kukin saatu malli verrattiin käyttämällä χ2-testiä nollamalliin, jossa oletetaan vain vakioarvo riippuvaiselle muuttujalle. Korjattiin useita testejä varten Benjamini-Hochberg -menetelmällä. Vain korrelaatiomallit, joiden p-arvo oli 0,01, pysyivät. muuttujat antoivat parhaan ennusteen kullekin tulosmuuttujalle. Tämä analyysi paljasti hienovaraisempia korrelaatioita, joita ei valittu henkilökohtainen analyysi. Saimme tämän analyysin sovittamalla yhteen kaikki mallit, jotka koostuivat jokaisen tulosmuuttujan ennustavien muuttujien yhdistelmästä. Käytimme glmulti-pakettia sovittamaan ja arvioimaan kaikki mahdolliset mallit. Kunkin mallin suorituskyky arvioitiin käyttämällä korjattua Akaike-informaatiokriteeriä. Kullekin tulosmuuttujalle valittiin parhaiten suoriutuva malli ja p-arvo laskettiin vertaamalla sitä nollamalliin, kuten edellä on kuvattu. Kunkin mallin arviointi p-arvon avulla oli välttämätöntä, koska ei ollut takeita siitä, että paras AICC-pisteet omaava malli toimisi paremmin kuin null-malli. Saadut p-arvot korjattiin jälleen Benjamini-Hochberg -menetelmällä ja vain mallit, joiden korjattu p-arvo oli 0,01, säilytettiin. Tulokset esitettiin käyttämällä verkon visualisointia saadakseen kattavan yleiskuvan kaikista tämän analyysin aikana havaituista korrelaatioista.

Tulokset

Potilaiden perusominaisuudet

Yhteenveto potilaiden perusominaisuuksista on taulukossa 1.Ottaen huomioon, että kaksi tutkittua potilasryhmää (induktio oksitosiinilla tai pallokatetrilla) määritetään ensisijaisesti Bishopin pisteet ja membraanirepeytystilalla, havaitsimme eroja näiden kahden ryhmän välillä perusominaisuuksien suhteen. Esimerkiksi moninaiset naiset olivat yleisempiä oksitosiiniryhmässä kuin katetriryhmässä. Syntymäpaino oli suurempi katetriryhmässä kuin oksitosiiniryhmässä, koska katetrin induktion pääindikaatio oli raskauden jälkeinen. Vaikka suora vertailu näiden ryhmien välillä ei ole mahdollista, työvoiman induktion turvallisuus ja tehokkuus CS: n jälkeen voidaan silti arvioida.

Induktiomenetelmän vaikutus toimitustilaan

Tutkimuksemme päätavoitteena oli määrittää emättimen välityksen onnistumisaste synnytyksen (balloonikatetri tai oksitosiini) induktion jälkeen naisilla, joilla on arpinen kohtu. Toissijaisena tavoitteena oli havaita tekijät, jotka voivat vaikuttaa synnytystapaan, sekä useita parametreja, jotka liittyvät äidin ja vastasyntyneen tuloksiin.

Yksilölliset korrelaatiot ja antotapa

Jotta voisimme vielä erottaa, mitkä tekijät vaikuttavat emättimen toimituksen onnistumisasteeseen, etsimme henkilökohtaisia korrelaatioita. Havaitsimme useita ilmeisiä ja kliinisesti merkityksettömiä henkilökohtaisia korrelaatioita, kuten sikiön paino ja raskausikä, raskausikä ja raskauden jälkeinen raskaus (taulukko 2 ja kuva 1 kiinteät viivat). Ennenaikainen membraanien repeämä (PROM) indikaationa työn induktiolle korreloi positiivisesti myös oksitosiinin kanssa induktiomenetelmänä. Tärkeää on, että havaitsimme kaksi kliinisesti merkitsevää korrelaatiota: edellinen emättimen syntymä yhtenä ennustetekijänä emättimen luovutukseen (induktiomenetelmästä riippumatta) ja induktiomenetelmä (oksitosiini) negatiivisena ennakoivana tekijänä vastasyntyneiden sisäänpääsyn yhteydessä (ks. Hajottamaan edelleen muuttujat (useita) ennustavat emättimen syntymän onnistumisastetta ja vaikutusta tuloksiin (vastasyntyneet ja äidit), käytimme yhdistelmämallia.

koko näytön

Useita korrelaatioita ja materno-sikiötuloksia

Kuvassa 2 (katkoviivat) on yhteenveto kaikista havaituista ja merkittävistä useista korrelaatioista kohortissamme . Tietojen vaikutuksen ymmärtämiseksi kliiniseen käytäntöön jaoimme sen kliinisesti merkittäviin (taulukko 3) ja kliinisesti merkitsemättömiin korrelaatioihin (täydentävä taulukko S1 liitteessä 1). Kerroin kuvaa muuttujien positiivista tai negatiivista vaikutusta. Todellakin, emättimen toimituksen onnistuminen oli todennäköisempää, jos edellinen emättimen luovutus havaittiin ja oksitosiini käytettynä induktiomenetelmänä. Lisäksi raskauden jälkeinen raskaus indikaationa työvoiman induktiolle ja muille syille aiemmalle CS: lle pienensi emättimen toimituksen onnistumisen todennäköisyyttä. Mielenkiintoista on, että leikkaus emättimeen oli todennäköisempää, jos edellinen CS tehtiin epänormaalin työn etenemisen tai synnytyksen dystokian takia, kun taas oksitosiini induktiomenetelmänä ja edellinen emättimen syntymä vähentivät tätä todennäköisyyttä. Nämä havainnot viittaavat siihen, että edellinen emättimen syntymäprosessi vaikuttaa emättimen onnistumisasteeseen nykyisessä raskaudessa.

koko näytön

Tunnistimme yhden ja useita tekijöitä, jotka vaikuttavat VBAC-onnistumisprosenttiin. Aiempi emättimen luovutus ja oksitosiini induktiomenetelmänä ovat merkittävimmät.

Keskustelu

Raportoimme, että kohortissamme synnytyksen indusointi oksitosiinin kanssa näyttää olevan turvallinen menetelmä. Se näyttää myös olevan tehokas menetelmä naisille, joilla on aikaisempi sydänkohtaus, ja potentiaalinen vaihtoehto toistuvalle CS: lle. Havaitsimme VBAC-onnistumisasteen 63,9% käytettäessä oksitosiinia, mikä on aiempien raporttien mukainen. Lisäksi induktio ilmapallokatetrilla näyttää olevan myös turvallista, mutta liittyy emättimen alempaan onnistumisasteeseen, joka on vain 45,8%. Lähes puolet potilaistamme synnytti kuitenkin emättimen kautta. Potilaan mieltymyksistä riippuen tämä on kelvollinen perusta toistuvalle sydäninfarktille. Koska monet terveydenhuollon tarjoajat tarjoavat ensisijaista sydänkohtausta potilaille, joilla on epäedulliset Bishop-pisteet, ja lisäävät CS-määrää tarpeettomasti tämän seurauksena, tutkimuksemme tukee sitä, että induktio oksitosiinilla tai ilmapallokatetrilla on mahdollista. Tiedämme, että suora vertailu ryhmien välillä on rajallinen erilaisten osallistumisperusteiden vuoksi. Potilaita, jotka yrittävät VBAC: ää, on kuitenkin neuvottava etuista ja haitoista ennen työn aloittamista. Usein kohdunkaulan kypsymispistettä ei ole saatavana alkuvaiheessa, mutta kaikkiin mahdollisiin vaihtoehtoihin ja onnistumisasteisiin on puututtava. Olemme tietoisia siitä, että muilla keskuksilla on erilaiset sisäiset ohjeet tai ne käyttävät erilaisia tekniikoita ja protokollia työvoiman indusointiin CS: n jälkeen, joten tuloksilla voi olla rajoitettu ulkoinen pätevyys.

Tutkimuksessamme oli odottamaton havainto, että emättimen toimituksen onnistumisprosentti katetriryhmässä oli matalampi verrattuna aikaisempiin tutkimuksiin. Kuitenkin äskettäin tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin emättimen toimituksen onnistumisprosentti katetrin induktion jälkeen naisilla, joiden kohdunkaula oli epäsuotuisa, noin 50%, mikä vastaa tuloksia. Nämä erilaiset onnistumisasteet viittaavat siihen, että useita tekijöitä on otettava huomioon ennen työn aloittamista. Tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa VBAC: n onnistumisprosenttiin, ovat sikiön paino, äidin ikä, indikaatio edelliselle CS: lle tai edellinen emättimen luovutus. Kohortissamme aiemmalla emättimen luovutuksella oli suurin vaikutus emättimen toimituksen onnistumisprosenttiin (kuva 1: yksi-yhteen-korrelaatio yhtenäinen viiva ja kuva 2: useita korrelaatioita katkoviivoilla). Tämä on yhdenmukaista aikaisempien raporttien kanssa, jotka osoittavat, että edellinen emättimen luovutus on tärkein VBAC-menestyksen ennustaja, kun taas synnytyksen dystokia edellisenä CS-indikaationa edustaa negatiivista ennustekerrointa. Mielenkiintoista on, että epänormaali työvoiman eteneminen ja synnytyksen dystokia viitteinä aikaisemmasta CS: stä eivät vaikuttaneet kohortin CS-määrään, vaan pikemminkin lisääntyneet avustetut vaginan operatiiviset toimitusnopeudet (kuva 1 ja taulukko 3). Oletamme, että tämä voi johtua erilaisista synnytyskäytännöistä laitosten välillä. Aikaisemman emättimen antamisen lisäksi oksitosiini induktiomenetelmänä lisää myös emättimeen annon todennäköisyyttä. Kysymykseen siitä, pitäisikö oksitosiinia soveltaa vain suotuisaan kohdunkaulaan, ei ole vielä vastattu, koska äskettäin tehdyssä tutkimuksessa emättimen toimituksen onnistumisprosentti oli korkeampi kuin katetrilaitteilla. Lisäprospektiiviset ja monikeskustutkimukset ovat välttämättömiä, varsinkin kun äidin sairaudet, kuten kohdun repeämä oksitosiinin käytön jälkeen, on raportoitu.

Sekä äidin että vastasyntyneen turvallisuus on tärkein tavoite potilaille, jotka yrittävät VBAC: ta ja synnytyksen aloittamista. Kohortissamme havaitsimme suuremman vastasyntyneiden pääsyn ilmaantuvuuden oksidosiinia käyttäneen työn induktion jälkeen. (8/10) vastasyntyneiden sisäänpääsy johtui kuitenkin ennenaikaisesta membraanin repeämästä (PROM), yksi sikiön ahdistuksesta ja yksi trisomian 21 ja sikiön ahdistuksesta, mikä selittää erot. Erityisesti pitkäaikaisia komplikaatioita ei havaittu. Vastasyntyneiden sisäänpääsyaste vahvistaa yhdessä asianmukaisesti varustettujen perinataalisten yksikköjen merkityksen, kun synnytys syntyy edellisen CS: n jälkeen. Se sisältää koulutettujen synnytyslääkäreiden lisäksi myös neonatologin oikea-aikaisen saatavuuden yksikössä.

Vakavin äidin komplikaatio arpisen kohdun synnytyksen jälkeen on kohdun repeämä. Kun otetaan huomioon lisääntynyt tietoisuus kohdun kuivumisesta ja / tai ohut alempi kohdun segmentti CS: n jälkeen, määriteltiin kohdun repeämä ja kohdun kuivuminen nykyisten standardien mukaisesti. Vaikka analyyseissämme ei havaittu mitään ennustavia tekijöitä, jotka liittyivät kohdun murtumiseen, on edelleen kiistanalainen keskustelu kohdun murtuman esiintyvyydestä työn induktion ja spontaanin syntymän jälkeen. Kohdun repeämisvaara on aina pieni, kun VBAC: ää yritetään. Spontaanin synnytyksen riski on noin 0,5–0,7% ja työvoiman induktion tapauksessa noin 0,8% ilman prostaglandiineja ja 2,7% prostaglandiinien kanssa verrattuna toistuvaan CS: ään.Onko oksitosiini tai pallokatetri turvallisin valinta, esillä oleva tutkimus ei vielä vastaa, lähinnä tämän tapahtuman harvinaisen esiintymisen vuoksi. Tältä osin tärkeä ongelma on, että ”ohuen kohdun segmentin” tai kohdun kuivumisen määritelmää ei ole standardoitu. Kohortissamme kohdun repeämien ilmaantuvuus oli harvinaista ja verrattavissa aiempiin tutkimuksiin. Ohut kohdun segmentti todettiin kuitenkin olevan Yleisempi (taulukko 1). Meidän on tunnustettava, että tätä tutkimusta ei ole suunniteltu havaitsemaan tällaisia muutoksia. Retrospektiivisen suunnittelun lisäksi potilaan osallisuuden aikajana on tutkimuksen tärkein rajoitus. Esimerkiksi tutkitun ajan aikana muutti sisäiset ohjeemme yhden laitteen kaksoislaitteiseksi katetriksi, mikä saattaa vaikuttaa ennakkoluulojemme sisäiseen pätevyyteen. Lisäksi kaksoispallokatetrilla indusoitujen potilaiden määrä ei ollut tarpeeksi suuri havaitsemaan eroja yhden ja kahden ilmapallokatetrin laitteiden välillä. Tarvitaan tutkimuksia, joissa verrataan näitä kahta katetrilaitetta. Lisärajoituksia syntyy tutkimuksemme takautuvasta suunnittelusta. Esimerkiksi tietyt tekijät, jotka saattavat olla vaikuttaneet VBAC-menestysprosenttiin monivaihteluanalyysissämme, joita ei ollut läsnä. Näihin kuuluvat kehon massaindeksi, etnisyys ja tarkka piispan pisteet 24 tunnin katetrin induktion jälkeen. Toisaalta tutkimuksemme edut ovat mukana olevien potilaiden suuri kokonaismäärä, spontaanisti alkaneiden potilaiden poissulkeminen ja VBAC-menestykseen vaikuttavien tekijöiden yhden ja usean variantin arviointi. Yhdessä tutkimuksemme tarjoaa tärkeää tietoa, joka auttaa potilaiden asianmukaista neuvontaa.

Yhdessä ennen työn aloittamista potilaita on neuvoteltava laajasti ja sisällytettävä päätöksentekoprosessiin. Jälleen, kuten emättimen kautta tapahtuvan toimituksen onnistumisprosentin tapauksessa, potilasjoukko on otettava huomioon ja arvioitava muita tekijöitä. Näihin kuuluvat edellisen CS: n indikaatio (t), edellinen emättimen syntymä, äidin ikä tai kohdun alaosan paksuus ultraäänellä mitattuna. Tärkeää on, että potilaita on neuvottava paitsi VBAC: n riskeistä myös CS: ään liittyvistä sairauksista. Näitä ovat infektio, lisääntynyt verenhukka, intraoperatiiviset vauriot, tromboemboliset tapahtumat ja epänormaali placentation-riski seuraavien raskauksien aikana.