Medicaid on liittovaltion ja osavaltion yhteinen ohjelma, joka yhdessä lasten sairausvakuutusohjelman (CHIP) kanssa tarjoaa terveysturvan yli 72,5 miljoonalle amerikkalaiselle, mukaan lukien lapset, raskaana olevat naiset, vanhemmat, eläkeläiset ja vammaiset henkilöt. Medicaid on suurin terveydenhuollon lähde Yhdysvalloissa.
Osallistuakseen Medicaidiin liittovaltion lakien mukaan osavaltioiden on katettava tietyt yksilöryhmät. Pienituloiset perheet, pätevät raskaana olevat naiset ja lapset sekä henkilöt, jotka saavat lisäturvatuloja (SSI), ovat esimerkkejä pakollisista kelpoisuusryhmistä (PDF, 177,87 kt). Osavaltioilla on lisämahdollisuuksia kattavuuteen, ja ne voivat päättää kattaa muut ryhmät, kuten henkilöt, jotka saavat koti- ja yhteisöpalveluja, ja sijaishoidossa olevat lapset, jotka eivät muuten ole oikeutettuja.
Vuoden 2010 edullinen hoitolaki loi osavaltioille mahdollisuuden laajentaa Medicaidia kattamaan lähes kaikki pienituloiset alle 65-vuotiaat amerikkalaiset. Lasten tukikelpoisuus laajennettiin vähintään 133 prosenttiin liittovaltion köyhyysasteesta (FPL ) jokaisessa osavaltiossa (useimmat osavaltiot kattavat lapset korkeampiin tulotasoihin), ja osavaltioille annettiin mahdollisuus laajentaa tukikelpoisuutta aikuisiin, joiden tulot olivat alle 133 prosenttia FPL: stä. Useimmat osavaltiot ovat päättäneet laajentaa kattavuutta aikuisiin, ja ne, jotka eivät ole vielä laajentuneet, voivat päättää tehdä niin milloin tahansa. Katso, onko osavaltiosi laajentanut Medicaid-kattavuutta matalapalkkaisiin aikuisiin.
Medicaid-kelpoisuuden määrittäminen
Taloudellinen tukikelpoisuus
Kohtuuhoitolaki perusti uuden menetelmän Medicaidin tulokelpoisuuden määrittäminen, joka perustuu muokattuihin oikaistuihin bruttotuloihin (MAGI). MAGI: ta käytetään sairausvakuutusmarkkinoiden kautta saatavien Medicaid-, CHIP- ja palkkio-verohyvitysten sekä kustannusten jakamisalennusten taloudellisen kelpoisuuden määrittämiseen. Käyttämällä yhtä tulolaskentasääntöjä ja yhtä hakemusta kaikissa ohjelmissa, edullinen hoitolaki helpotti ihmisten hakemista ja ilmoittautumista asianmukaiseen ohjelmaan.
MAGI on perusta määritettäessä Medicaid-tulokelpoisuutta useimmat lapset, raskaana olevat naiset, vanhemmat ja aikuiset. MAGI-pohjainen menetelmä tarkastelee verotettavaa tuloa ja veroilmoitussuhteita Medicaidin rahoituskelpoisuuden määrittämiseksi. MAGI korvasi aikaisemman Medicaid-tukikelpoisuuden laskemisprosessin, joka perustui vuonna 1996 päättyneen Apu riippuvaisia lapsia -perheisiin -ohjelman menetelmiin. MAGI-pohjainen metodologia ei salli tulojen laiminlyöntejä, jotka vaihtelevat valtioittain tai tukikelpoisuusryhmittäin. ei salli omaisuus- tai resurssitestiä.
Jotkut henkilöt, mukaan lukien henkilöt, joiden kelpoisuus perustuu sokeuteen, vammaisuuteen tai ikään (65-vuotiaat ja sitä vanhemmat), on vapautettu MAGI-pohjaisiin tulojen laskemissääntöihin. Lääketieteellinen kelpoisuus 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille tai sokeille tai vammaisille määritetään yleensä sosiaaliturvalaitoksen hallinnoiman SSI-ohjelman tulomenetelmillä (jotkut osavaltiot, jotka tunnetaan nimellä 209 (b) valtiot, käyttävät tiettyjä rajoittavampia kelpoisuuskriteerejä kuin SSI, mutta silti käytetään suurelta osin SSI-menetelmiä). Kelpoisuus Medicare-säästöohjelmiin, joiden kautta Medicaid maksaa Medicare-palkkiot, omavastuuosuudet ja / tai vakuutuskustannukset molemmille ohjelmille kelpaaville edunsaajille (usein kutsutaan kaksoiskelpoisiksi), määritetään SSI-menetelmillä.
Tietyt Medicaid-kelpoisuusryhmät eivät vaadi Medicaid-viraston määrittämää tuloja. Tämä kattavuus voi perustua ilmoittautumiseen toiseen ohjelmaan, kuten SSI: hen tai rinta- ja kohdunkaulasyövän hoito- ja ehkäisyohjelmaan. Lapset, joille adoptiosopimus on voimassa sosiaaliturvalain IV-E osaston nojalla, ovat automaattisesti oikeutettuja. Nuoret aikuiset, jotka täyttävät kelpoisuusvaatimukset entisenä sijaishoidon saajana, ovat myös oikeutettuja millä tahansa tulotasolla.
Muu kuin taloudellinen tukikelpoisuus
Ollakseen Medicaid-oikeutettuja henkilöiden on myös täytettävä tietyt ei-taloudelliset kelpoisuusperusteet. Medicaid-edunsaajien on yleensä oltava sen valtion asukkaita, jossa he saavat Medicaidia. Heidän on oltava joko Yhdysvaltojen kansalaisia tai tiettyjä päteviä ulkomaalaisia, kuten laillisia pysyviä asukkaita. Lisäksi joitain tukikelpoisuusryhmiä rajoittaa ikä, raskaus tai vanhemmuuden tila.
Voimaantulopäivä
Kun henkilö on määritetty kelvolliseksi Medicaidille, kattavuus on voimassa joko hakemuspäivä tai hakemiskuukauden ensimmäinen päivä. Edut voidaan kattaa myös taannehtivasti enintään kolme kuukautta ennen hakemiskuukautta, jos henkilö olisi ollut oikeutettu kyseisenä aikana, jos hän olisi hakenut. Kattavuus päättyy yleensä sen kuukauden lopussa, jolloin henkilö ei enää täytä kelpoisuusvaatimuksia.
Lääketieteellisesti tarvitsevat
Valtioilla on mahdollisuus perustaa ”lääketieteellisesti tarvitseva ohjelma” henkilöille, joilla on merkittäviä terveystarpeita ja joiden tulot ovat liian korkeat, jotta he voisivat muuten saada lääketieteellistä apua muissa kelpoisuusryhmissä. tarvitsevat yksilöt voivat silti tulla tukikelpoisiksi ”kuluttamalla” tulojen määrän, joka ylittää valtion lääketieteellisesti tarvitseville tulotason. Yksilöt käyttävät rahaa vähentämällä kustannuksia lääketieteellisestä ja korjaavasta hoidosta, josta heillä ei ole sairausvakuutusta. aiheutuneet kulut ylittävät yksilön tulojen ja valtion lääketieteellisesti tarvitsevien tulotason (”kulutuksen määrän”) välisen eron, henkilö voi olla oikeutettu Medicaid-hoitoon. Medicaid-ohjelma maksaa sitten palvelujen kustannukset, jotka ylittävät kustannukset, jotka yksilöllä on aiheutunut tullakseen tukikelpoisiksi.
Sen lisäksi, että valtioilla on lääketieteellisesti tarvitsevia ohjelmia, 209 (b): n osavaltioiden on sallittava myös kulutus sokeuteen, vammaisuuteen tai ikään (65-vuotiaat ja sitä vanhemmat) perustuvat tulokelpoisuustasot, vaikka valtiolla olisi myös lääketieteellisesti tarvitsevaa ohjelmaa. Kolmekymmentäkuusi osavaltiota ja Columbian piirikunta käyttävät kulutusohjelmia joko lääketieteellisesti tarvitsevina ohjelmina tai 209 (b) -kohteina.
Muutoksenhaku
Valtioiden on tarjottava yksilöille mahdollisuus pyytää oikeudenmukainen kuuleminen kieltäytymisestä, valtion viraston toteuttamasta toiminnasta, jonka hän pitää virheellisenä, tai jos valtio ei ole toiminut kohtuullisen nopeasti. Valtioilla on vaihtoehtoja strukturoida muutoksenhakuprosessinsa. Muutoksenhakua voi hoitaa Medicaid-virasto tai se voidaan siirtää Exchange- tai Exchange Appeals Entity -yhtiölle (muutoksenhakumenettelyjen hylkäämisestä henkilöille, joiden tulot määritetään MAGI: n perusteella). Muutoksenhaku voidaan siirtää myös toiselle valtion virastolle, jos valtio saa CMS: ltä hyväksynnän vuoden 1968 hallitustenvälisen yhteistyölain nojalla.
CIB: HHS: n muutoksenhakuelinten ja Medicaidin ja CHIP: n välinen koordinointi – arviointivaltiot (PDF, 149,92 KB)
Tässä tietotiedotteessa käsitellään liittovaltion vaatimuksia ja tarjotaan teknistä apua vetoomusten koordinointiin vakuutusten kohtuuhintaisuusohjelmien välillä osavaltioissa, jotka ovat valinneet liittovaltion helpottamaan pörssiin (FFE) arvioimaan kelpoisuutta Medicaidiin ja CHIP: ään (”arviointivaltiot” ”).
Liite 1: Valtiot, jotka käsittelevät HHS: n muutoksenhakuelimen päätöksiä tukikelpoisuuden arvioinnina (PDF, 65,19 kt), tarjoavat kolme skenaariota havainnollistamaan niitä erityisiä vaiheita, jotka arviointivaltioiden on toteutettava vastaanotettaessa sähköinen tiedostosiirto terveys- ja henkilöstöosaston (HHS) muutoksenhakuelin, jos valtio on päättänyt käsitellä HHS: n muutoksenhakuelimen päätöksiä Medicaid- tai CHIP eli -arviointina uskottavuus. Katso skenaarioiden operatiiviset kulkutiedot:
- Skenaario 1 (PDF, 205,16 kt)
- Skenaario 2 (PDF, 208,19 kt)
- Skenaario 3 ( PDF, 178,31 kt)
Liite 2: Valtiot, jotka käsittelevät HHS: n muutoksenhakukeinon päätöksiä tukikelpoisuuden määrittelyinä (PDF, 50,44 kt), tarjoavat kolme skenaariota havainnollistamaan arviointivaltioiden suorittamia erityistoimia. sähköisen tiedostosiirron vastaanottaminen HHS: n muutoksenhakuelimeltä, jos valtio on päättänyt hyväksyä HHS: n muutoksenhakuelimen päätökset Medicaid- tai CHIP-kelpoisuuden lopullisena ratkaisuna. Katso skenaarioiden operatiiviset kulkutiedot:
- Skenaario 1 (PDF, 198,19 kt)
- Skenaario 2 (PDF, 168,65 kt)
- Skenaario 3 ( PDF, 208,83 kt)
Liittyvät aiheet
Aviopuolisoiden köyhtyminen: Suojaa Medicaid-hakijan tai edunsaajan puolisoa, joka tarvitsee kattavuutta pitkäaikaisille palveluille ja tukee (LTSS) joko laitoksessa, kotona tai muussa yhteisöpohjaisessa ympäristössä, köyhtymisestä, jotta LTSS: ää tarvitseva puoliso saavuttaisi Medicaid-kattavuuden tällaisille palveluille.
Luottamushenkilöiden kohtelu: Kun henkilö hänen puolisonsa tai henkilön puolesta toimiva henkilö perustaa luottamuksen ainakin osalla yksilön varoista. Luottamuksen voidaan katsoa olevan yksilön käytettävissä määritettäessä kelpoisuutta Medicaidiin.
Varojen siirrot alle käypään markkina-arvoon: Medicaid-edunsaajille, jotka tarvitsevat LTSS: ää, LTSS-kattavuus evätään, jos he ovat siirtäneet varoja alle käyvän markkina-arvon alle Medicaid-hakemusta edeltävä viiden vuoden jakso. Tätä sääntöä sovelletaan, kun yksityishenkilöt (tai heidän puolisonsa), jotka tarvitsevat LTSS: ää pitkäaikaishoitolaitoksessa tai haluavat saada koti- ja yhteisöpohjaisista luopumispalveluista, ovat siirtäneet, myyneet tai lahjoittaneet omaisuutta halvemmalla kuin on syytä.
Kiinteistönpalautus: Valtion Medicaid-ohjelmien on perittävä Medicaid-ilmoittautuneiden omaisuudesta tiettyjen ilmoittautuneiden puolesta maksettujen etujen kustannukset, mukaan lukien hoitohenkilökunnan palvelut, koti- ja yhteisöpalvelut sekä niihin liittyvät sairaala- ja reseptilääkepalvelut.Valtion Medicaid-ohjelmat voivat saada takaisin muita Medicaid-etuja lukuun ottamatta Medicare-kustannusten jakamista koskevia etuja, jotka maksetaan Medicare-säästöohjelman edunsaajien puolesta.
Kolmannen osapuolen vastuu: Kolmannen osapuolen vastuu tarkoittaa kolmansia osapuolia, joilla on laillinen velvoite maksaa osittain tai kokonaan Medicaid-edunsaajalle tarjottujen lääketieteellisten palvelujen kustannukset. Esimerkkejä ovat muut ohjelmat, kuten Medicare tai muu yksilön mahdollisesti sairausvakuutus, joka kattaa ainakin osan sairaanhoitopalveluista. Jos kolmannella osapuolella on tällainen velvoite, Medicaid maksaa vain kyseisen osan.
Luopumiset ja esittelyt: Valtiot voivat hakea CMS: ltä poikkeuslupia Medicaidin tarjoamiseksi populaatioille, jotka ovat perinteisesti osavaltion suunnitelman piirissä. Joissakin osavaltioissa on muita valtion vain ohjelmia lääketieteellisen avun tarjoamiseksi tietyille pienituloisille ihmisille, jotka eivät kelpaa Medicaid-hoitoon. Liittovaltion varoja ei myönnetä vain osavaltioiden ohjelmille.