Kerronta: kliininen arvio perifeerisen kudoksen perfuusiosta septisen sokin yhteydessä

Kansainvälisissä ohjeissa korostettiin, että nopea tunnistaminen, arviointi ja hoito yhdistämällä varhainen antibioottihoito, nesteen antaminen ja vasopressori-infuusio ovat ratkaisevia vaiheita septisen sokin hallinta. Varhaisesta hoidosta huolimatta septisen sokin potilaiden kuolleisuus on edelleen korkea. Mahdollinen selitys voi olla jatkuva kudoksen hypoperfuusio makro-hemodynaamisten parametrien palautumisesta huolimatta.

Tavalliset hemodynaamiset tavoitteet septisen sokin potilaiden elvytyksessä käyttävät makro-hemodynaamisia parametreja (syke, keskimääräinen valtimopaine, keskilaskimo) paine). Mikroverenkierron verenkierron pysyvät muutokset makro-hemodynaamisten parametrien palautumisesta huolimatta voivat kuitenkin johtaa elinten vajaatoimintaan. 252 potilaan meta-analyysissä De Backer et ai. osoitti, että mikroverenkierron perfuusion muutokset ennustavat kuolleisuutta vakavien infektioiden aikana, kun taas keskimääräinen valtimopaine tai sydämen teho eivät. Kriittisesti sairailla potilailla sydämen ulostulon optimointi käyttämällä kasvavia dobutamiiniannoksia ei parantanut mikrovaskulaarista verenkiertoa kielenalaisella alueella. Toisessa tutkimuksessa keskimääräisen valtimopaineen säätämisellä lisäämällä noradrenaliiniannosta oli vaihtelevia arvaamattomia vaikutuksia mikroverenkierron virtaukseen, mikä toisinaan pahensi. Tämä makro- ja mikroverenkierto-osastojen välinen dissosiaatio, jonka Ince määrittelee ”hemodynaamisen yhtenäisyyden menetykseksi”, tuo tarpeen arvioida loppuelinten kudoksen perfuusio potilailla, joilla on septinen sokki, ja kehittää työkaluja mikroverenkierron verenkierron analysointiin. Vakavien mikroverenkierron muutosten suora tunnistaminen on edelleen vaikeaa sängyn tuntumassa. Kudoksen perfuusion perinteiset markkerit eivät välttämättä ole helposti saatavilla (laktaatti), tai niiden arvioiminen (virtsaneritys) voi viedä aikaa. Iho, helposti saatavilla oleva elin, antaa lääkäreille mahdollisuuden arvioida nopeasti perifeerisen kudoksen perfuusio ei-invasiivisilla sängyn parametreilla, kuten ihon lämpötilagradientilla, kapillaarien täyttöajalla, täplityksen määrällä ja perifeerisen perfuusion indeksillä.

Tämän katsauksen tarkoituksena on arvioida, voisiko perifeerisen kudoksen perfuusion arviointi septisillä potilailla olla hyödyllistä arvioitaessa elinten vajaatoiminnan vakavuutta ja seulomalla potilaita, joilla on suuri kuolleisuusriski. Lopuksi analysoimme käytettävissä olevaa tietoa perifeerisen perfuusion arvioinnin toteuttamisesta sepsiksen hoidossa.

Iho mikroverenkierron ja kudoksen perfuusion arvioinnin välineenä

Iho antaa tärkeitä tietoja potilaille septinen sokki. Näkyvänä ja helposti saavutettavana elimenä iho mahdollistaa paikallisen mikroverenkierron perfuusion yksinkertaisen havainnoinnin ihon lämpötilan muutosten (ihon lämpötilagradientti), perfuusion (kapillaarien täyttöaika) ja värin (täplikäs) kautta. Näiden kliinisten häiriöiden patofysiologiaa ei ole tutkittu perusteellisesti, mutta useat kirjoittajat olettavat, että vähentyneen verenkierron tärkein ohjaama mekanismi on sympaattisen neuroaktivaation välittämä paikallinen verisuonten supistuminen. Lisämekanismit voisivat osallistua heikentämään mikrovaskulaarista verenkiertoa (kuva 1), kuten paikallinen endoteelin toimintahäiriö (kuva 2), leukosyyttien tarttuminen, verihiutaleiden aktivaatio ja fibriinikerrostuma. Nämä kliiniset, ei-invasiiviset, helppokäyttöiset parametrit ovat houkuttelevia välineitä seuraamaan mikroverenkierron perfuusiota potilailla, joilla on akuutti verenkierron vajaatoiminta. Vuonna 2014 useat eurooppalaiset asiantuntijat suosittivat epänormaalien ihon perfuusioparametrien sisällyttämistä sokin määrittelyyn ja hoitoon.

Perifeerisen ihon lämpötilan subjektiivinen arviointi voi olla arvokas työkalu septistä sokkia sairastavien potilaiden arvioinnissa. Kahdeksankymmentä vuotta sitten Ebert et ai. kuvasi septisen sokin potilaiden ihon olevan ”vaalea, usein hikinen”. Altemeier et ai. Sitten huomasi, että kostea ja kylmä iho oli tekijä huonommassa ennusteessa potilailla, joilla oli septinen sokki.Kylmät kädet ja jalat sekä epänormaali ihonväri ovat ensimmäiset kliiniset oireet, jotka kehittyivät lasten meningokokkitaudissa. 264 kirurgisen ICU-potilaan kohortissa potilailla, joilla oli kylmä iho raajoissa ja polvissa, oli huomattavasti alhaisempi keskilaskimon kyllästyminen ja korkeampi laktaattitaso verrattuna potilaisiin, joiden ihon lämpötila oli normaali (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / l, p < 0,05). Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 50 kriittisesti sairasta potilasta, joilla oli verenkiertohäiriö, mukaan lukien 26 potilasta, joilla oli septinen sokki, Lima et ai. havaittiin, että potilailla, joilla oli raajojen kylmää ihoa, elinten vajaatoiminta oli suurempi 48 tunnin kuluttua elvytyksestä verrattuna potilaisiin, joiden ihon lämpötila oli normaali.

Ihon lämpötilan gradientit voivat kuitenkin olla tarkempia arvioitaessa potilaat, joilla on septinen sokki. Useissa tutkimuksissa tutkittiin määrällisiä lämpötilagradientteja kriittisesti sairailla potilailla, erityisesti ääreis- ja ympäröivän lämpötilan, kehon keski- ja ääreislämpötilojen sekä sormen ja käsivarren ihon lämpötilojen välillä. Lämpötilagradientit eivät korreloi sydämen tuotoksen kanssa, mutta ne ennustavat sekä elinten vajaatoiminnan vakavuutta että huonompaa lopputulosta. Joly et ai. mitatut varpaiden ja ympäristön lämpötilagradientit 3 tuntia ottamisen jälkeen kriittisesti sairaiden potilaiden sekapopulaatiossa, ja ei-selviytyneiden keskimääräinen varpaiden ja ympäristön lämpötilan gradientti oli 0,9 ° C, kun taas selviytyneiden gradientti oli 3,4 ° C. Keski-perifeeristen lämpötilagradienttien (< 7 ° C) normalisointi elvytyksen 6 ensimmäisen tunnin aikana ennusti hyperlaktatemian korjautumista septisen sokin potilailla. Äskettäisessä tutkimuksessa, johon osallistui 103 septista potilasta, Bourcier et ai. raportoitu korkeammasta lämpötilagradientista keskeltä varpaan ja alhaisemmalta lämpötilagradientilta septistä sokkia sairastavilla potilailla verrattuna sepsistä kärsiviin potilaisiin. Lisäksi varpaiden ja ympäristön lämpötilagradientin nousu liittyi itsenäisesti pienentyneeseen ICU-kuolleisuuteen (TAI 0,7 / ° C, p < 0,001).

Sormen-kyynärvarren iho ja varpaat-ympäristön lämpötilagradientit ovat tarkempia työkaluja, joita voitaisiin käyttää jokaisella potilaalla, jolla ei ole aikaisempaa hypotermiaa, mukaan lukien potilaat, joilla on tumma iho, ja ne tarjoavat kvantitatiivista tietoa, jolla on hyvä toistettavuus (taulukko 1, kuva 3).

Kapillaarien täyttöaika

Kapillaarien täyttöaika (CRT) mittaa aikaa, joka tarvitaan ihon palaamiseen perusviivaan painostuksen jälkeen pehmeään kudokseen (yleensä sormen kärkeen). CRT antaa tärkeitä tietoja ihon perfuusiosta ja mikroverenkierron tilasta, mutta ei heijasta sydämen tehoa. CRT: n visuaalinen mittaus, joka liittyy muihin kliinisiin oireisiin (takykardia, limakalvojen kuivuus jne.), Auttaa diagnosoimaan lasten kuivumista. Akuuteissa patologioissa, kuten maha-suolikanavan infektioissa tai malariassa, CRT on houkutteleva ja helppokäyttöinen työkalu lääkäreille vakavasti sairaiden potilaiden ensimmäisessä seulonnassa. CRT: n arvioiden välinen vaihtelu oli heikkoa kouluttamattomilla lääkäreillä, mutta on parempi kudosperfuusion arvioinnin asiantuntijoissa, erityisesti polven alueella. Sormenpään paineen standardointi (ts. Kuinka kauan? Kuinka voimakas käytetty paine?) Saattaa parantaa CRT: n toistettavuutta. Ait-Oufella et ai. saavutti hyvän arvioijien välisen vastaavuuden ”soveltamalla kiinteää painetta 15 sekunnin ajan. Paine oli riittävä veren poistamiseksi lääkärin kynsien sormenpäästä, jota havainnollistaa ohuen valkoisen distaalisen puolikuun (vaaleistuksen) ulkonäkö kynnen alla. ”

Kapillaarien täyttöajan mittaus korreloi pulssiherkkyysindeksin kanssa, ultraäänellä johdetun korvaavan parametrin kanssa, joka heijastaa sisäelinten vaskulaarista sävyä septisen sokin potilailla. CRT on mielenkiintoinen työkalu akuutin sairauden vakavuuden arvioimiseksi. Tehohoitoyksikössä Lima ym. Raportoivat yhteyden pitkittyneen CRT: n (> 4,5 s etusormella) ja hyperlaktatemian sekä korkeamman SOFA-pistemäärän välillä. Pitkäaikainen CRT 6 h elvytyksen jälkeen on osoitettu ennustavan 14 päivän kuolleisuutta, käyrän alapinta-ala (AUC) on 84% etusormen mittauksessa ja 90% polven mittauksessa. -toinen kynnysarvo etusormen prediksessa kuolleisuus 82%: n herkkyydellä (95% CI) ja 73%: n spesifisyydellä (95% CI). Polvella kynnysarvo 4.9 s ennusti 14 päivän kuolleisuuden 82%: n herkkyydellä (95%: n luottamusväli) ja 84%: n spesifisyydellä (95%: n luottamusväli).

Kaiken kaikkiaan käytettäessä kvalitatiivisena muuttujana (pitkittynyt tai ei) CRT on luotettava triage-työkalu sellaisten kriittisesti sairaiden potilaiden tunnistamiseksi, joilla on negatiivisen tuloksen riski. CRT: n kvantitatiivista mittausta tulisi käyttää pääasiassa koulutettujen lääkäreiden hoidossa potilailla, joilla ei ole tummaa ihoa (taulukko 1, kuva 3).

Värjäys

Värjäys, tyypillinen ihon värimuutos vähentyneen ihon verenkierron jälkeen opetetaan sokin merkkinä, mutta sen kliinistä merkitystä on tutkittu huonosti viime vuosiin saakka. Merkitsevän suhteen täpläpidennyksen ja viskeraalisen elimen verisuonten sävyn välillä on ilmoitettu viittaavan siihen, että täplitys voi heijastaa suolen, maksan pernan ja munuaisten hypoperfuusiota.

Arvioidaksesi täplityksen ennustearvoa kriittisesti sairailla potilailla, joilla on vaikea infektio, puolikvantitatiivinen kliininen pistemäärä pilkkuudelle (vaihteluväli 0-5), joka perustuu näiden violettien laastareiden jatkeeseen patellasta kohti kehää, on kehitetty ja validoitu erinomaisella tarkkailijoiden välisellä toistettavuudella (Kappa 0,87% (CI 95%) ) (Kuva 4). Värjäyspisteet heijastavat luotettavasti sepsistä tai septistä sokkia sairastavien potilaiden elinten vajaatoiminnan vakavuutta ja auttavat tunnistamaan kriittisesti sairaat potilaat, joilla on huonompi lopputulos. Tutkimuksessa, joka sisälsi septisen sokin potilaita, täpläpistemäärä 6 tunnissa elvytyksen jälkeen oli ennakoiva kuolemasta päivänä 14 (kerroin radio 16, CI 95% 4–81, vaiheille 2–3; vs. 74, CI 95% 11–1568, vaiheille 4–5). Kuolleisuus tapahtui 12–24 tunnin sisällä vaiheille 4 –5, 24–72 h sisällä r-vaiheet 2–3 ja myöhemmin kuin 72 tuntia harvoissa kuolemissa vaiheissa 0–1 (Kaplan – Meier-kaaviot, p < 0.0001). Samassa tutkimuksessa sydämen teho ja verenpaine eivät liittyneet kuolleisuuteen 14. päivänä, mikä vahvistaa mikroverenkierron ja makrosirkulaation parametrien välisen eron. Nämä tulokset vahvistettiin kirroosipotilailla, joilla oli septinen sokki. Lisäksi merkitsevissä ryhmissä ≤ 3 polven CRT paransi potilaiden syrjintää lopputuloksen mukaan, kun ei-eloonjääneillä oli merkittävästi korkeampi polven CRT. Toinen Etelä-Amerikan tutkimus vahvisti nämä tulokset septisen sokin potilailla. Kuolleisuusaste 28. päivänä oli 100%, kun kirjoituspisteet olivat korkeammat tai yhtä suuret kuin vaihe 4, 77% vaiheissa 2 ja 3 ja 45% vaiheissa 1 tai vähemmän. Värjäyksen prognoosiarvo raportoitiin myös valitsemattomilla ICU-potilailla: Pysyvä (> 6 h) polven yli ulottuva täplitys (> 2. vaihe) oli riippumaton kuolleisuuden riskitekijä (OR 3,29, 95%: n luottamusväli 2,08–5,19; p < 0,0001). Lopuksi Preda et ai. löysi kuolleisuuden pistemäärän hyvän ennustearvon 28. päivänä sepsistä kärsivillä potilailla, jotka eivät saaneet vasopressoreja.

Yhteenvetona katsauspisteet ovat luotettava puolikvantitatiivinen työkalu Se heijastaa elinten vajaatoiminnan vakavuutta valitsemattomilla septisillä potilailla, joilla on tai ei ole vasopressoreja, ja on hyödyllistä tunnistaa kriittisesti sairaat potilaat, joilla on pejoratiivinen tulos, ja myös seurata muutoksia elvytyksen aikana. Potilailla, joiden kirjoituspistemäärä vaihtelee 0: sta 3: een, polven CRT-mittaus voi liittyä riskin kerrostumisen parantamiseen (taulukko 1, kuva 3).

Perifeerinen perfuusioindeksi

Perifeerinen perfuusioindeksi Määritellään pulssoaallon sykkivän ja ei-sykkivän osan välisenä erona mitattuna pletysmografialla. Perifeerinen perfuusioindeksi (PPI) antaa tietoa perifeerisen verisuonten tonuksesta pulssihoidon, vasokonstriktion vähenemisen ja vasodilataation lisääntymisen kautta. Perifeerinen perfuusioindeksi on varhainen keskushypovolemian ennustaja. Ensihoidon osastolla tehdyssä prospektiivisessa havainnointitutkimuksessa PPI ei eronnut merkittävästi sairaalaan otettujen potilaiden ja päivystyspoliklinikalta vapautettujen potilaiden välillä, mikä viittaa siihen, että sitä ei voitu käyttää triagiavälineenä. Kriittisesti sairailla potilailla PPI on kuitenkin huomattavasti pienempi potilailla, joilla on perifeerinen perfuusion muutos (0,7 vs. 2,3, p < 0,01). Hän et ai. osoitti, että PPI on muuttunut septisen sokin potilailla verrattuna vertailukohteisiin leikkauksen jälkeisessä suunnitellussa leikkauksessa.Lisäksi samassa tutkimuksessa PPI oli merkittävästi alhaisempi eloonjääneillä. Raja-arvolla 0,20 PPI ennusti ICU-kuolleisuutta AUC: n ollessa 84% (69–96), herkkyyden 65% ja spesifisyyden 92%.