Keuhkopussin avaruusinfektiot / empyema

Taulukko 2.

	Yksinkertaiset parapneumoniset effuusiot	Monimutkaiset parapneumonic-effuusiot	Empyema
Ulkonäkö	Kirkas tai hieman samea	Yleensä pilvinen	Pus
pH	≥7.20	< 7.20	Ei yleensä mitattu
glukoosi	≥40mg / dl (2,2 mmol / l)	< 40 mg / dl (2,2 mmol / l)	Ei yleensä mitattu
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Ei yleensä mitattu
Mikrobiologinen positiivisuus	Ei	~ 25%	~ 70%

Mitkä kuvantamistutkimukset ovat hyödyllisiä keuhkopussin infektion diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa ektionia?

Rintakehän röntgenkuva

Parapneumoniset effuusiot ovat yleensä havaittavissa rintakehän röntgensäteillä, usein siihen liittyvän konsolidoitumisen kanssa. Monimutkaiset parapneumoniset effuusiot / empyema ovat usein paikallisia, joskus ilman nesteen tasoilla. Infektiivisen esityksen perusteella uuden kapseloidun effuusion löytäminen ei-riippuvaisessa asennossa viittaa pleura-infektioon (kuva 1).

Kuva 1.

Rintakehän ultraääni

Pleura-ultraäänitutkimuksella voidaan havaita pienet keuhkopussinestemäärät suuremmalla herkkyydellä kuin röntgenkuva. Keuhkopussin ultraäänitutkimus helpottaa tarkkaa keuhkopussinesteen paikallistamista, mikä on erityisen tärkeää, kun otetaan huomioon, että tarttuvat effuusiot sijaitsevat usein. Viimeaikaiset ohjeet muun muassa British Thoracic Society Pleural Diseases -ryhmästä viittaavat siihen, että ultraäänen ohjausta tulisi käyttää otettaessa keuhkopussinestettä. Tällainen ohje vähentää elinten perforaation ja iatrogeenisen pneumotoraksin riskiä ja parantaa samalla nesteen palautumisnopeutta (kuva 2).

Kuva 2.

Sonografisen keuhkopussinesteen ominaisuudet kertovat edelleen effuusion luonteesta: Echogeeninen keuhkopussineste on eksudatiivista, ja tiheästi echogeeninen neste viittaa rehelliseen pussiin tai intrapleuraaliseen verenvuotoon (kuva 3). Septiat liittyvät eritteisiin ja effuusioihin, joissa on pieni keuhkopussinesteen pH, matala glukoosi ja korkea LDH. Tutkimukset ovat ehdottaneet korrelaatiota ultraäänellä havaittavien merkittävien septioiden ja salaojituksen onnistumisen välillä, vaikka erotetut effuusiot voivat silti valua hyvin (kuva 4).

Kuva 3.

Kuva 4.

Rintakehän tietokonetomografia

Pleuraalivaiheen kontrastilla tehostettu rintakehän CT on hyödyllinen potilaille, joilla on epäselvä röntgenkuva tai sonografinen ulkonäkö. CT osoittaa usein, että neste on muodoltaan linssimäinen ympäröivän keuhkojen parenkyymin puristumisella ja keuhkopussin paksuuntuminen tapahtuu 56-100 prosentissa tapauksista. Lisäksi lisääntynyt vaimennus näkyy usein ekstrapleuraalisessa subcostal-rasvassa.

CT on hyödyllinen erottamaan perifeerinen keuhkopaise ja pleura-infektio. Keuhkopussin infektiosta löydetty ”split pleura” -merkki kuvaa sisäelinten ja parietaalisen keuhkopussin parannusta tartunnan saaneen keuhkopussin ympärillä, jota ei esiinny keuhkopaiseessa. Toisin kuin ultraäänitutkimus, CT on suhteellisen epäherkkä keuhkopussin seption havaitsemisessa.

Harjoittelu kohta

Vaikka erilaiset keuhkopussinesteen kuvantamisominaisuudet saattavat viitata keuhkopussin infektioon, tällaisten löydösten puuttuminen ei sulje pois infektiota, ja useimmat lääkärit suosittelevat diagnostisen toracentesin suorittamista pleuranesteelle, jonka syvyys on yli 1 cm. / p>

Mitkä ei-invasiiviset keuhkodiagnostiikkatutkimukset ovat hyödyllisiä keuhkopussitulehduksen diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa?

Rintakehän ultraäänitutkimus on diagnostinen tutkimus, jolla on eniten herkkyyttä keuhkopussin effuusion tunnistamisessa yhdessä keuhkokuumeella.

Mistä diagnoosimenetelmistä on apua keuhkopussin infektion diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa?

Rinnakkaisnesteanalyysillä varustettu torasentesi on tärkein testi keuhkopussitilan infektion havaitsemisessa.

Mistä patologiasta / sytologiasta / geneettisistä tutkimuksista on apua keuhkopussin infektion diagnoosin tekemisessä tai poissulkemisessa?

Pleura-nesteanalyysi nesteviljelmällä ja grammafestillä on suorin tapa määrittää keuhkopussin diagnoosi infektio. Frank monikko mätä myös vahvistaa tartunnan. Muut keuhkopussinestetestit, kuten matala keuhkopussinesteen pH, matala glukoosi ja korkea LDH, antavat oletettavia todisteita infektiosta.

Jos potilaalla on keuhkopussitulehdus, miten potilasta tulisi hoitaa?

Pleura-infektion diagnosoinnin jälkeen lääkäreiden tulisi kohdistaa useita hoitotavoitteita;

• Pitkäaikaisen laajakirjoisen antibioottihoidon aloittaminen

• Nopea keuhkopussinesteen tyhjennys

• Varhainen kirurginen lähetys tarvittaessa

• Ravitsemuksellinen tuki

• Profylaksia venotromboemboliaa vastaan

Antibioottihoito

Potilaita tulisi aluksi hoitaa empiirisellä laajakirjoisella antibioottiterapialla, erityisesti kun otetaan huomioon viljelymenetelmät voi olla negatiivinen ja kestää useita päiviä tuloksen tuottamiseen. Antibioottihoidon kestoa ei ole tutkittu muodollisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa, mutta on yleistä, että pleura-infektiolle annetaan yhteensä vähintään kolme viikkoa antibiootteja.

Aloitushoito on yleensä laskimonsisäisiä antibiootteja noin yksi viikko kliinisen kulun ja laboratorioindeksien (esim. valkosolujen määrä ja C-reaktiivinen proteiini) perusteella. Empiirinen antibioottiterapia on määritettävä tarkastelemalla, onko infektio hankittu yhteisössä vai liittyy terveydenhoitoon, bakteerien paikalliseen esiintyvyyteen ja niiden resistenssimalliin.

Yhteisön hankkimat patogeenit kuuluvat usein beetalaktaamin piiriin. antibiootti yhdessä beetalaktamaasin estäjän, kuten amoksisilliinin ja klavulaanihapon tai piperasilliini-tatsobaktaamin, kanssa. Metronidatsolia annetaan usein anaerobisen peiton lisäämiseksi. Terveydenhoitoon liittyvä keuhkopussitulehdus liittyy usein resistentteihin bakteereihin, mukaan lukien gramnegatiiviset enteeriset bakteerit ja MRSA. Kohtuullinen antibioottien valinta on karbapeneemi yhdistettynä vankomysiiniin.

Ottaen huomioon useimpien suonensisäisten ja suun kautta otettavien antibioottien erinomaisen pleura-tunkeutumisen, intrapleuraalista antibioottien antamista ei käytetä.

Nopea keuhkopussinesteen tyhjennys

Pleura-infektio (monimutkaiset parapneumoniset effuusiot tai empyema) vaatii putken nopeaa tyhjennystä lisääntyneen sairastuvuuden estämiseksi. Ei-tarttuvat yksinkertaiset parapneumoniset effuusiot eivät yleensä vaadi viemäröintiä. Perinteisesti empyema-mädän tyhjentämiseen käytettiin suurikokoisia rintaputkia, mutta viimeaikainen näyttö ja kliinisen käytännön mukaan pienireiäisillä putkilla (< 15 F) on samanlainen tehokkuus ja ne ovat liittyy vähemmän kipuun.

Rintaputket tulisi asettaa kuvanohjauksella (yleensä ultraäänellä), koska infektoituneet pleura-alueet sijaitsevat usein. Pelkästään kliininen tutkimus ennustaa keuhkopussinesteen sijainnin huonosti ja aiheuttaa elinten perforaation noin 10 prosentissa tapauksista. Ultraääniin asetettuihin rintaviemäriin liittyy vähemmän komplikaatioita, erityisesti iatrogeeniseen pneumotoraksiin.

Rinnakkaisputken huuhtelujärjestelmää (kuten 20 ml 0,9% natriumkloridiliuosta kuuden tunnin välein) käytetään usein pienireiän rintakehän kanssa. ja rintakehän imemistä erityisellä rintakehän imuyksiköllä tulisi harkita.

Täydentävä intrapleuraalinen lääkitys

Viimeaikaiset tutkimukset ovat tutkineet intrapleuraalisten fibrinolyyttien mahdollista roolia huonosti ratkaistavan keuhkopussin infektion kuivatuksen parantamisessa, etenkin voimakkaasti erotetut. Pienissä tutkimuksissa oli ehdotettu, että streptokinaasi, bakteereista peräisin oleva fibrinolyyttinen aine, voi parantaa keuhkopussinesteen valua, kun se on tiputettu keuhkopussitilaan. Suuri satunnaistettu tutkimus, MIST-1 (monikeskinen intrapleuraalisen sepsiksen tutkimus), osoitti, että streptokinaasi ei parantanut kuolleisuutta, kirurgista tarvetta, sairaalahoitoa, keuhkojen toimintaa tai radiologista tulosta.

Tästä ensimmäisestä negatiivisesta tutkimuksesta huolimatta , fibrinolyyttisten eläinmallien tieteellisen hypoteesin ja sitä tukevan näytön todettiin olevan vahvoja. Seuraavassa MIST-2-tutkimuksessa tutkittiin erilaista fibrinolyyttistä (tPA-kudosplasminogeeniaktivaattori) yhdistelmää ihmisen rekombinantin DNaasin (deoksiribonukleaasin) kanssa nesteen viskositeetin alentamiseksi. Tämä intrapleuraalisen t-PA – DNaasiterapian yhdistelmä paransi nesteen valua ja vähensi kirurgisen lähetyksen tiheyttä ja sairaalahoidon kestoa. Pelkkä DNaasin tai t-PA: n hoito oli tehotonta.

Intrapleuraalista t-PA – DNaasihoitoa käytetään nyt joissakin keskuksissa potilaille, jotka eivät reagoi laskimonsisäisten antibioottien aloitushoitoon rintaputken tyhjennyksellä ja joissa kirurginen hoito ei ole asianmukaista tai jos odotettavissa oleva viive on <. p>

Pilottitutkimuksessa tutkittiin keuhkopussitilan kastelua fysiologisella (0,9%) suolaliuoksella septioiden hajottamiseksi. PIT-tutkimus tiputti keuhkopussitilaan 250 ml 0,9% suolaliuosta rintakehän läpi kolme kertaa päivässä ja antoi sen valua vapaasti. Tämän tekniikan havaittiin parantavan keuhkopussinesteen valua ja vähentävän kirurgisia viitteitä. Näiden varhaisten rohkaisevien havaintojen tueksi vaaditaan tulevia tutkimuksia.

Varhainen kirurginen lähetys tarvittaessa

Kolmekymmentä prosenttia potilaista on jatkuvassa sepsiksessä ja huonosti ratkaisevassa keuhkopussinesteessä optimaalisesta lääketieteellisestä hoidosta huolimatta. Näitä potilaita tulee harkita varhaisen kirurgisen lausunnon saamiseksi. Tällaisten viitteiden ajoituksesta tai kliinisistä kriteereistä ei ole näyttöä, vaikka usein käytetään potilaan epäonnistumista parantua kliinisesti ja radiologisesti seitsemän päivän hoidon jälkeen. Toisaalta potilaat, joilla on jonkin verran jäänteistä keuhkopussinestettä, mutta jotka ovat muuten hyvin ja joilla on parantuvat kliiniset ja laboratorioparametrit, yleensä havaitsevat keuhkopussinesteen asteittaisen häviämisen ajan myötä. sakeutuminen, seption jakautuminen ja keuhkopussinesteen poisto, jolloin keuhkot voivat laajentua uudelleen. VATS suoritetaan yleensä yleisanestesiassa yhden keuhkoventilaation avulla, vaikka jotkut keskukset suosivatkin alueellista anestesiaa (epiduraaliset tai paravertebraaliset lohkot). Torakotomian onnistumisaste on hiukan korkeampi kuin VATS: llä, vaikka se onkin invasiivisempi ja liittyy suurempaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, erityisesti iäkkäillä potilailla.

Jotkut potilaat, jotka eivät sovi yleisanestesiaan, voidaan harkita paikallisen anestesia-kylkiluun resektiolla. , mikä mahdollistaa kroonisen avoimen kirurgisen tyhjennyksen ja rintaputkien asteittaisen vetämisen useiden kuukausien ajan. Tähän strategiaan liittyy huomattava riski, mukaan lukien hengitystoiminnan vajaatoiminta (kroonisen pneumotoraksin pahentama) ja sekundaarinen infektio.

Useissa tutkimuksissa on tutkittu primäärisen VATS: n merkitystä rinnassa olevan putken salaojituksella keuhkopussitulehduksen alkuvaiheessa. Metodologiset rajoitukset tarkoittavat, että lopullista näyttöä ei ole, vaikka primaariseen VATS-hoitoon liittyvä sairaalahoidon kesto saattaa lyhentyä.

Torakoskooppista viemäröintiä on käytetty tietoisen sedaation ja paikallispuudutuksen alaisena potilaille, jotka eivät ole sopii kirurgien ja hengityslääkäreiden yleisanestesiaan pienissä tutkimuksissa.

Ravintotuki

Painonpudotus ja alhainen seerumin albumiinipitoisuus, joista jälkimmäiseen liittyy huonompi tulos, ovat yleisiä keuhkopussitulehduksessa. Vaikka erityistä ravintoterapiaa ei ole tehty muodollisissa kokeissa tässä tilanteessa, ravitsemustuki, mukaan lukien nenämainen ruokinta tietyissä tapauksissa, on todennäköisesti tärkeää parapneumooniseen effuusioon liittyvän katabolisen tilan torjunnassa.

Profylaksia venotromboemboliaa vastaan

Ottaen huomioon keuhkopussin infektioon liittyvä sepsis ja suhteellinen liikkumattomuus, sairaalahoitoa saavien potilaiden tulisi saada säännöllistä tromboprofylaksia pienimolekyylipainoisen hepariinin kanssa, ellei vasta-aiheita ole.

Mikä on ennuste potilaille, joita hoidetaan suositelluilla tavoilla ?

Sairaalahoito

Sairaalahoidon mediaanikesto on viisitoista päivää, ja 20 prosenttia tapauksista vaatii sairaalahoitoa yli kuukauden.

Sairastuvuus ja kuolleisuus

Pleura-infektioon liittyy merkittävä sairastuvuus ja kuolleisuus, koska noin 20 prosenttia potilaista kuolee ja noin 15 prosenttia potilaista tarvitsee leikkausta keuhkopussin infektionsa hoitamiseksi. Terveydenhoitoon liittyvällä infektiolla on huonommat tulokset kuin yhteisössä hankitulla infektiolla. Silti, jos potilaat elävät yhden vuoden, pitkän aikavälin tulokset ovat suotuisat. Röntgenkuvainen keuhkopussin poikkeavuuksien korjaaminen kestää usein useita kuukausia, mutta niihin ei yleensä liity oireita. Noin 10 prosentilla potilaista kehittyy vaihteleva keuhkopussin paksuuntuminen, jolla ei yleensä ole toiminnallista merkitystä. Merkittävän pleurafibroosin kehittyminen, joka riittää aiheuttamaan aktiivisuuden rajoituksen, on harvinaista.

Ennustepisteytysjärjestelmä, RAPID-pisteet, muotoiltiin ja validoitiin vastaavasti MIST1- ja MIST 2 -tutkimuksilla. Ikä, urea, albumiini, sairaalasta saatu infektio ja märkimätön ennustivat huonoa lopputulosta. Potilaat ositettiin matalan tai korkean riskin pisteisiin, ja korkean riskin pisteet liittyivät lisääntyneeseen kuolleisuuteen.

Mitä muita näkökohtia on keuhkopussitulehdusta sairastavilla potilailla?

Potilaat, joilla on vaurioitunut keuhko toiminta, kuten vakavan keuhkokuumeen, keuhkosyövän tai keuhkoahtaumataudin yhteydessä, vaatii yleistä tukea hengityselinten vaarantumisen estämiseksi.