Koagulaasigatiiviset stafylokokit

YLEISKATSAUS: Mitä jokaisen kliinikon on tiedettävä

Koagulaasigatiivisia stafylokokkeja (CoNS) on yli 45 tunnustettua lajia. CoNS ovat grampositiivisia kokkeja, jotka jakautuvat epäsäännöllisiin ”rypäleen kaltaisiin” klustereihin ja jotka eroavat S. aureuksesta niiden kyvyttömyydestä tuottaa koagulaasia ja koaguloida kanin plasmaa. CoNS-lajeja, joilla on tärkeitä piirteitä ja jotka liittyvät useammin kliiniseen sairauteen S. epidermidis (biomateriaalipohjaiset ja proteesilaitteiden infektiot), S. lugdunensis (iho- ja pehmytkudosinfektiot, bakteremia, endokardiitti), S. saprophyticus (komplikaattiset virtsatieinfektiot seksuaalisesti aktiivisilla naisilla) ja S. haemolyticus (usein vähemmän – herkkä vankomysiinille).

Mikä on paras hoito?

• Vankomysiini on yleensä kulmakivi infektioiden hoidossa S. epidermidis ja muut CoNS, koska 80-90% sairaalainfektioista vastuussa olevista kannoista on vastustuskykyisiä puolisynteettisille, penisillinaasistabiileille penisilliinille, kuten oksasilliinille ja nafsilliinille. Vankomysiinin annostelu perustuu todelliseen painoon ja munuaisten toimintaan. korkeammasta vankomysiiniannosta (minimipitoisuudet 15-20 ug / ml) ei ole määritelty hyvin CoNS-infektioille ja se voi johtaa lisääntyneeseen nefrotoksisuuden riskiin. Monet lääkärit lisäävät rifampiinia (600 mg / vrk) vankomysiinia sisältäviin hoito-ohjelmiin, kun hoidetaan biomateriaaliin perustuvaa infektiota (proteesinivelinfektio, proteesiventtiilin endokardiitti jne.).

• Ominaisuus lääkinnällisiä laitteita sisältävistä CoNS-infektioista (suonensisäiset katetrit, verisuonisiirteet, proteesinivelet, CSF-shuntit jne.) on biofilmin ja ”persister” -solujen läsnäolo. Biofilmiin liittyvät CoNS: t ovat yleensä paljon vähemmän herkkiä antibiooteille kuin planktonisolut, ja Usein biomateriaaliin perustuvien infektioiden tehokas hoito vaatii laitteen poistamisen.

• Hospitalisaalisista infektioista vastaavat mikrobilääkkeet ovat melkein aina resistenttejä useille mikrobilääkeryhmille.

  Noin 95% hyvin määritellyistä terveydenhoitoon liittyvistä infektioista eristetyistä S. epidermidis -kannoista on resistenttejä penisilliinille beetalaktamaasin tuotannon takia.Useimmat kannat ovat resistenttejä myös metisilliinille johtuen mekA: n välittämästä PBP2A: n tuotannosta. Kuvaa vaikeuttaa se tosiasia, että metisilliiniresistenssin fenotyyppinen ilmentyminen on paljon heterotyyppisempi kuin S. aureuksessa havaittu. Lisäksi resistenssi muille antibioottiluokille, mukaan lukien resistenssi fluorokinoloneille, makrolideille, linkosamideille ja trimetroprim-sulfametoksatsolille.

  Heterotyyppisen oksasilliiniresistenssin havaitsemiseksi CoNS: ssä MIC-raja-arvo on matalampi CoNS: lle ( paitsi S. lugdunensis) kuin S. aureus (0,5 ug / ml vs. 4 ug / ml, vastaavasti). Kaupallisia määrityksiä on saatavana mecA: n tai PBP2A: n havaitsemiseksi. Kaupallisesti saatavilla olevat automatisoidut tunnistus- ja herkkyystestausjärjestelmät (esim. MicroScan, Vitek jne.) Määrittelevät riittävän hyvin alttiuden muille antibioottiluokille.

  Onneksi on otettu käyttöön useita uudempia antibiootteja, jotka vaikuttavat moniin antibiooteihin. -resistentti CoNS. Näitä uudempia antibiootteja ovat linetsolidi, daptomysiini, tigesykliinikinupristiinidalfopristiini, televantsiini ja keftaroliini.

Kuinka potilaat saavat tämän infektion ja miten estän leviämisen muihin potilaisiin?

• Epidemiologia

  CoNS ovat ihmisen ihon ja limakalvojen yhteisfloora ja aiheuttavat harvoin primaarista tautia. Heidän patogeeninen potentiaalinsa on niiden kyky asuttaa biomateriaaleja ja aiheuttaa lääkinnällisten laitteiden infektioita. CoNS, pääosin S. epidermidis, on johtava sairaalaverenkierron infektioiden aiheuttaja ja aiheuttaa noin 30% näistä infektioista, jotka johtuvat pääasiassa suonensisäisistä katetreista. Samoin CoNS on johtava syy useisiin muihin laitteisiin liittyviin infektioihin, mukaan lukien verisuonisiirteet, aivo-selkäydinnesteen (CSF) shuntit, proteesinivelet ja keinotekoiset sydänventtiilit. Kun tällaisten laitteiden käyttö on lisääntynyt kehittyneissä maissa, CoNS: n aiheuttamien infektioiden ilmaantuvuus on lisääntynyt rinnakkain.

  Pulssikenttägeelielektroforeesia (PFGE) pidetään yleensä parhaana testinä lyhyiden kysymysten ratkaisemiseksi. – molekyylien epidemiologia. Pulssikenttämalleissa on suuri monimuotoisuus. Eristämättömien PFGE-kuvioiden löytäminen taudinpurkauksen yhteydessä tai monimutkaisissa kliinisissä tilanteissa on luotettava indikaattori klonaalisuudesta. Pitkän aikavälin populaatioanalyysi ratkaistaan paremmin monilokusekvenssityypillä (MLST).

• Infektioiden hallintaan liittyvät kysymykset

  CoNS ovat läsnä kaikkialla ihmisen iholla ja niiltä puuttuu S. aureuksen luonnollinen virulenssi. Tavalliset infektioiden torjuntatoimenpiteet (käsien hygienia, rutiininomainen ympäristön puhdistus ja desinfiointi) ovat riittäviä.

  CoNS: n aiheuttaman infektion ehkäisy on entistä tärkeämpää proteesilääketieteellisten laitteiden kirurgisen implantoinnin sekä suonensisäisten katetrien asettamisen ja hoidon yhteydessä. Keskuslaskimokatetrit tulee asettaa täyteen steriiliin esto-ohjeeseen ihon desinfioinnin jälkeen klooriheksidiinillä. Katetrin asettaminen ja ylläpito voidaan toteuttaa onnistuneesti ”nippu” -menetelmällä. Kun leikkaussalissa on tarkoitus sijoittaa proteesi, leikkaussalissa on oltava erittäin varovainen, kun ihoa valmistetaan leikkauskohteessa ja painotettava ihon riittävää desinfiointia. iho ja karvanpoisto tarvittaessa kirurgisten leikkureiden avulla.Monet kirurgit päättävät käyttää vankomysiinia ennalta ehkäisevänä antibioottina sijoittaessaan proteesilaitetta, johon CoNS: n aiheuttama kontaminaatio ja infektio ovat merkityksellisiä (sydänventtiili, proteesinivel, verisuonisiirre, jne..

  Vaikka S epidermidis -rokotteen kehittäminen on käynnissä, CoNS: lle ei tällä hetkellä ole kaupallisesti saatavilla olevaa rokotetta.

Mikä isäntä tekijät suojaavat tätä infektiota vastaan?

• Tärkein immuunijärjestelmän tekijä, joka suojaa CoNS: n hyökkäykseltä, ovat ehjät ihon ja limakalvojen esteet sekä toiminnalliset neutrofiilit.

• Potilaat, joilla on suurempi infektioriski, koska CoNS: stä ovat ne, joilla on suonensisäisiä katetreja ja proteettisia lääkinnällisiä laitteita. Lisäksi vastasyntyneillä ja neutropeenisilla potilailla on suurempi infektioriski. S. saprophyticus aiheuttaa virtsatieinfektion menopausaalisilla, seksuaalisesti aktiivisilla naisilla. S. lugdunensis käyttäytyy samanlaisemmin kuin S. aureus kuin muut CoNS: t ja voi aiheuttaa invasiivisen infektion normaaleissa isännissä.

• CoNS: n biomateriaaliin liittyvien infektioiden histopatologia paljastaa usein todisteita akuuteista ja kroonisista tulehdus sekä vieras kehon reaktio (monisydämiset jättiläissolut). Antibiootilla käsitellyn CoNS-biomateriaaliin liittyvän infektion eläinmalleissa organismit poistuvat usein laitteen ja kudoksen välittömästä rajapinnasta, mutta ne pysyvät peri-implantti-kudoksissa. Lisäksi elävät organismit saadaan usein talteen biofilmistä, joka on CoNS: n biomateriaalipohjaisten infektioiden tunnusmerkki.

Mitkä ovat tämän organismin infektion kliiniset ilmenemismuodot?

S. epidermidis liittyy yleisimmin lääkinnällisten laitteiden infektioihin. Infektiot ovat usein epämiellyttäviä, ja niitä voi olla kliinisesti vaikea määritellä. Viljelykontaminaation erottaminen todellisesta infektiosta voi olla haastavaa.

Intravaskulaariset katetri-infektiot: CoNS, yleensä S. epidermidis, ovat yleisimpiä intravaskulaaristen katetri-infektioiden aiheuttajia. Vaikka potilailla, joilla on infektoituneita suonensisäisiä katetreja, voi esiintyä sepsiksen oireita (bakteremia, hypotensio jne.), Itse katetripaikka näyttää yleensä vaarattomalta. Joskus katetrin kohdalla on paikallisia tulehduksen merkkejä tai märkivä valuminen. Yleensä CoNS: llä infektoituneet lyhytaikaiset tunnelittomat keskuslaskimon katetrit (CVC) on poistettava. Potilailla, joilla on pitkään jatkunut CVC, joilla ei ole vakavan sepsiksen oireita, on järkevää yrittää hoitoa katetrilla in situ.

Proteettisen venttiilin endokardiitti (PVE): CoNS aiheuttaa 15-40% PVE-tapauksia. Potilaat voivat esiintyä akuutisti tai epämiellyttävällä tavalla. Kliinisiin oireisiin kuuluvat kuume ja todisteet venttiilin toimintahäiriöstä. Diagnoosi vahvistetaan dokumentoimalla pysyvästi positiiviset veriviljelmät ja löytämällä todisteita endokardiitista transesofageaalisen echokardiogrammin avulla. Leikkaus on melkein aina tarpeen, ja antibioottihoito koostuu yleensä vankomysiinin ja rifampiinin yhdistelmästä, usein gentamisiinin kanssa kahden ensimmäisen viikon ajan.

Sydämentahdistintulehdus: CoNS: n osuus on 50-60% sydämentahdistimen endokardiitista. Potilailla on yleensä todisteita tulehduksesta generaattorin taskussa yhdessä positiivisten veriviljelmien kanssa. Transesofageaalista sydämen ultraäänitutkimusta suositellaan kaikille potilaille, joilla epäillään sydämentahdistintulehdusta, ja onnistunut hoito edellyttää yleensä laitteen täydellistä poistamista.

Vaskulaarisen siirteen infektio: 20–30% verisuonisiirteen infektioista johtuu CoNS: stä. Infektiot esiintyvät yleensä epämiellyttävällä tavalla viikkojen tai kuukausien aikana väärällä aneurysmalla, fistulalla tai sinusradalla oksastuskohdassa. Veriviljelmät voivat olla negatiivisia, koska infektio ei välttämättä ulotu siirteen onteloon. Leikkausta tarvitaan paranemiseen, ja pitkäkestoista antibioottihoitoa käytetään usein.

Ortopediset infektiot: CoNS aiheuttaa 30-45% proteesinivelinfektioista. Vaikka uskotaan, että suurin osa näistä infektioista johtuu laitteen saastumisesta implantointihetkellä, infektion esiintyminen voi viivästyä kuukausia tai vuosia. Nivelkipu on yleensä ainoa oire, ja kuume tai muut systeemiset oireet ovat harvinaisia. Diagnoosi tukee löytämällä koholla olevia tulehdusmarkkereita (punasolujen sedimentaationopeus, C-reaktiivinen proteiini).Paraneminen voidaan taata parhaiten kaksivaiheisella vaihtomenettelyllä ja 6-8 viikon antibioottihoidolla.

Aivo-selkäydinnesteen shuntti-infektiot: CoNS aiheuttaa noin puolet CSF-shunttien infektioista. CSF-shuntti-infektion merkit ja oireet kehittyvät yleensä 2-3 kuukauden kuluessa shuntin istuttamisesta ja koostuvat paikallisista tulehduksen oireista sekä kuumeesta, pahoinvoinnista, oksentamisesta, shuntin toimintahäiriöstä ja lisääntyneestä kallonsisäisestä paineesta. Diagnoosi vahvistetaan shuntista saadun CoNS: n palautumisella CSF: stä. Kuten totta useimmissa proteesilaitteiden infektioissa, kirurginen poisto vaaditaan yleensä ja käytetään antibioottihoitoa aineilla, jotka ovat aktiivisia metisilliiniresistenttejä kantoja vastaan. CSF-shuntti-infektioiden yhteydessä vankomysiiniä ja gentamisiinia annetaan usein intraventrikulaarisesti ja rifampiinia annetaan suun kautta.

Peritoneaalidialyysikatetriin liittyvä peritoniitti: CoNS: n osuus on 25-50% peritoneaalidialyysiin liittyvästä peritoniitista. Infektion ilmenemismuotoja ovat vatsakipu ja arkuus, kuume, pahoinvointi ja oksentelu. Toisin kuin muut proteesi-infektiot, peritoneaalikatetriin liittyvää peritoniittiä voidaan usein hoitaa onnistuneesti dialysaattinesteessä olevilla antibiooteilla katetria poistamatta. Vastahakoinen peritoniitti on kuitenkin osoitus katetrin poistosta.

Muut yleiset CoNS-proteesi-infektiot:

• Endoftalmitiitti silmänsisäisen linssin implantaation jälkeen

• Rintaimplantti-infektio

• Siittimen proteesitartunta

• Vasemman kammion apulaite ja muu sydän laiteinfektiot

• Ortopediset laitteistot ja murtumien kiinnityslaitteiden infektiot

• Kirurginen verkkotulehdus

S. lugdunensiksen aiheuttamat infektiot esiintyvät akuutisti samankaltaisesti kuin S. aureuksen aiheuttamat infektiot. Yleisiä infektioita ovat iho- ja pehmytkudosinfektiot (esim. Selluliitti, furunkuloosi) ja natiivi venttiilin endokardiitti.

S. saprophyticus on yleinen virtsatieinfektion syy menopausaalisilla naisilla, ja sillä on tyypillisiä oireita, kuten kiireellisyys, taajuus, dysuria ja lantion epämukavuus. Pyuria ja hematuria ovat yleisiä. Tuntemattomista syistä S. saprophyticus-virtsatieinfektiolla on loppukesän ja syksyn kausiluonteinen taipumus ja se seuraa usein yhdyntää tai kuukautisia.

Mitkä yleiset komplikaatiot liittyvät tämän patogeenin aiheuttamaan infektioon?

• CoNS: n aiheuttamat infektiokomplikaatiot johtuvat yleensä infektioiden suorasta laajenemisesta lääketieteellisten laitteiden kudoksissa ja / tai laitteen toimintahäiriöistä. Esimerkiksi, kun CoNS-venttiilin endokardiitti etenee, venttiilien toimintahäiriöt, sydämen vajaatoiminta ja sydämen johtumishäiriöt kehittyvät. Koska CoNS ei tuota eksotoksiineja tai muita tulehduksia edistäviä yhdisteitä (kuten S. aureus), potilailla kehittyy harvoin selkeitä oireita vakavasta sepsiksestä tai septisestä sokista, jopa korkean asteen bakteremiaan liittyvien endovaskulaaristen infektioiden yhteydessä. Harvoin potilailla on immunologisia ilmiöitä, jotka liittyvät krooniseen bakteeriin; immuunikompleksin kerrostuminen munuaisissa aiheuttaa shunt-nefriitin. Tarkempia tietoja komplikaatioista löytyy kohdista, jotka käsittelevät tiettyjä elinjärjestelmän infektiokysymyksiä.

Kuinka organismi pitäisi tunnistaa?

CoNS: t ovat gram- positiiviset kokit, jotka jakautuvat ”rypäleen kaltaisiin” klustereihin ja ovat katalaasipositiivisia. CoNS: t saadaan helposti talteen biologisista näytteistä käyttämällä kaupallisesti saatavilla olevia automatisoituja veriviljelyjärjestelmiä tai tavanomaisia kiinteitä tai liemialustoja (lampaanveri-agar, Mueller-Hinton, aivot sydän-infuusio, tryptikaasi-soija jne.).

Tarvittavien biokemiallisten testien määrän vuoksi on vaikea tunnistaa kaikkia CoNS: iä rutiininomaisesti lajitasolle. kliiniset mikrobiologiset laboratoriot pystyvät tunnistamaan tarkasti ne lajit, joihin yleisimmin liittyy kliininen sairaus, S. epidermidis, S haemolyticus ja S sapophyticus. Menetelmä S. lugdunensiksen nopeaa tunnistamista varten muista CoNS: stä sisältää positiivisen L-pyrrolidonyylibeta-nafyhylamidin (PYR ) testi a toinen ornitiinidekarboksylaasitesti. Molekyylimenetelmät, jotka tunnistavat CoNS: n lajitasolle, on kehitetty useiden konservoituneiden DNA-sekvenssien filogeneettisen analyysin perusteella.

CoNS: n palautumista biofilmeistä ja biomateriaalipohjaisista infektioista on tehostettu laitteiden sonikoinnilla ja PCR-protokollilla. . Koska CoNS on ihon ja limakalvojen normaalia kommensaaliorganismia, matalan CoNS: n määrän havaitseminen polymeraasiketjureaktiolla (PCR) kirurgisesti poistetuista laitteista ja laitekohtaisista aspiraateista herättää usein kysymyksen siitä, onko havainto yhdenmukainen saastumisen vai totta infektio.

Kun CoNS on palautunut veriviljelmistä, lääkäri joutuu usein selvittämään, edustavatko viljelmän tulokset todellista infektiota vai kontaminaatiota.Tekijöitä, jotka voivat auttaa tässä määrityksessä, ovat isäntätilanne (onko potilaalla suurempi CoNS: n aiheuttama infektioriski); useita positiivisia veriviljelmiä, joilla on sama CoNS-kanta (sama laji, sama fenotyyppi – antibiootti tai biotyyppi – sama genotyyppi – erottamaton PFGE-kuvio); viljelypositiivisuus 24 tunnin sisällä (osoittaa suurempaa organismien määrää); positiivinen ero positiivisuuteen (DTP).

DTP-testi on hyödyllinen potilaille, joilla on CVC, ja se perustuu periaatteeseen, että tartunnan saaneen CVC: n verinäytteessä on enemmän mikrobeja kuin yhtä suuri määrä kehältä saatua verta. Jos ääreisverenkierrosta saatu veriviljelmä ”muuttuu positiiviseksi” yli 2 tuntia pidempään kuin CVC: stä saatu veri, se on kohtuullisen herkkä ja spesifinen indikaattori CoNS CVC -infektioon.

Kuinka tämä tapahtuu organismi aiheuttaa taudin? S. epidermidiksellä on geneettisiä elementtejä, kuten arginiinikatabolinen mobiilielementti (ACME), jotka ovat tärkeitä sen kyvyssä menestyä ihmisen ihon suhteellisen kuivissa ja happamissa olosuhteissa. Se tuottaa antibiootteja (esim. epidemiini, epilantsiini , epicidin), jolla voi olla merkitystä bakteerien häiriöissä ja onnistuneessa pysyvyydessä iholla.

Toisin kuin S aureus, joka tuottaa paljon adhesiineja, toksiineja ja tekijöitä isännän puolustuksen välttämiseksi, CoNS: llä on relativiteetti y muutama määritelty virulenssitekijä. S-epidermidiksen kyky tarttua biomateriaaleihin ja muodostaa biokalvo näyttää olevan tärkein virulenssipiirre. Myös kyky erittää poly-gamma-DL-glutamiinihappoa (PGA) ja fenoliliukoisia moduuleja (PSM) näyttää auttavan kykyä aiheuttaa sairauksia.

Tarttuvuus: Ihmisen isäntään sijoitetut biomateriaalit ovat nopeasti päällystetty ”hoitokalvolla”, joka koostuu erilaisista isäntäseerumimatriisiproteiineista, kuten fibrinogeeni, fibronektiini ja elastiini. S. epidermidis pystyy sitoutumaan suoraan muoviin autolysiinien vaikutuksesta ja vuorovaikutuksessa hoitokalvon kanssa erilaisten adheziinit.

Biofilmi: Biokalvossa kasvavat CoNS ovat paljon vähemmän herkkiä antibiooteille ja ovat vastustuskykyisempiä isäntän puolustukselle kuin kiinnittymättömät planktonisolut. antibiooteille ja infektion pysyvyydelle, joka on CoNS-biomateriaalipohjaisen infektion tunnusmerkki. Solunulkoinen DNA (eDNA) ja polysakkaridinen solujenvälinen adhesiini (PIA) näyttävät olevan tärkeimpiä S. epidermidis -biofilmin toiminnallisia komponentteja. vaihtoehtoisia proteiinipitoisia biokalvokomponentteja, kuten Accumulation-Associated Protein (AAP) ja Biofilm-Associated Protein (Bap), on kuvattu. S epidermidis tuottaa PSM: itä koorumia tuntevalla maailmanlaajuisella sääntelyllä ja on tärkeä organismien kyvyssä irtautua biokalvosta ja leviää muihin paikkoihin. Useat CoNS-lajit tuottavat PGA: ta, joka näyttää estävän isännän puolustusta ja helpottavan ihmisen ihon kolonisaatiota.

MITÄ todistavat erityiset hoito- ja hoitosuositukset?

Daroucihe, RO. ”Kirurgisiin implantteihin liittyvien infektioiden hoito”. N Engl J Med. Voi. 350. 2004. s. 1422-9. (CoNS ovat tärkein kirurgisten implanttien infektioiden syy. Tässä katsausartikkelissa hahmotellaan hoidon periaatteet ja tarve kirurginen toimenpide.)

Hall, KK, Lyman, JA. ”Päivitetty katsaus veriviljelykontaminaatioon”. Clin Microbiol Rev. vol. 19. 2006. sivut 788-802. (Noin 1–5% veriviljelmistä tuottaa epäpuhtauksia, ja 70–80% veriviljelmien epäpuhtauksista on CoNS. Hall ja Lyman keskustelevat veriviljelykontaminaation kliinisestä merkityksestä, kuinka erottaa kontaminaatio todellisesta infektiosta ja miten kontaminaatio voidaan estää. )

Mermel, LA, Allon, M, Bouza, E. ”Kliinisen käytännön ohjeet suonensisäiseen katetriin liittyvän infektion diagnosointiin ja hoitoon: 2009-päivitys Amerikan tartuntatautiseuran toimesta”. Clin Infect Dis Voi. 49. 2009. s. 1-45. (CoNS ovat yleisin syy sairaalabakteremiaan ja suonensisäisten katetriinfektioihin. Tässä näyttöön perustuvassa ohjeessa Amerikan tartuntatautiseurasta, suonensisäisen katetrin diagnoosi ja hoito CoNS: n aiheuttamista infektioista keskustellaan.)

Sader, HS, Jones, RN. ”Yhdysvaltain terveyskeskuksista eristettyjen gram-positiivisten bakteerien antimikrobinen herkkyys”. Diagnos Microbiol Infect Dis. Voi. 65. 2009. s. 158-62. (Tämä on laaja seurantatutkimus 27 yhdysvaltalaisesta lääketieteellisestä keskuksesta, joissa testattiin 1153 CoNS-kantaa, jotka on saatu potilaista vuosina 2007 ja 2008.Tämä tutkimus dokumentoi moniresistentin fenotyypin, joka on yleinen isolaateissa, jotka on saatu talteen terveydenhoitoon liittyvistä infektioista.)