Kroonisen munuaissairauden anemia: Tutkimussuunnitelma, hoito ja siirtyminen nefrologiaan | Nefrología (englanninkielinen painos)

Anemia on kroonisen munuaissairauden (CKD) yleinen komplikaatio, ja siihen liittyy potilaiden elämänlaadun heikkeneminen. aiheuttaa sairastuvuuden ja kuolleisuuden lisääntymistä ja nopeuttaa CKD: n etenemisnopeutta. CKD-potilailla anemia määritellään tilanteeksi, jossa hemoglobiinipitoisuus (Hb) veressä on alle 2 kertaa SD: n koko väestön keskimääräisen Hg: n pitoisuus, korjattu iän ja sukupuolen mukaan.

CKD: n anemian pääasiallinen syy on endogeenisen erytropoietiinin, hormonin, joka vaikuttaa punasolujen esiasteiden erilaistumiseen ja kypsymiseen, riittämätön tuotanto. Muina myötävaikuttavina tekijöinä on tunnustettu viime vuosina luuytimen heikentynyt vaste erytropoietiinille, joka johtuu ureemisista myrkkyistä, tulehduksista, raudan saatavuuden heikkenemisestä erytropoieesille ja lisääntyneestä hepsidiinipitoisuudesta, punasolujen lyhentyneestä puoliintumisajasta tai vitamiinipuutokset (B12-vitamiini tai foolihappo) .1

KKD: ssä anemiaa voi esiintyä varhaisessa vaiheessa (KDIGO-ohjeiden CKD-vaiheet 2 ja 3). Hb-tasot laskevat, kun arvioitu glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) on noin 70 ml / min / 1,73 m2 (miehet) ja 50 ml / min / 1,73 m2 (naiset). Anemia on kuitenkin yleisempää CKD-vaiheessa 4 (vielä aikaisemmin diabeetikoilla) ja pahenee CKD: n edetessä. CKD: n pitkälle edenneissä vaiheissa ja dialyysipopulaatiossa anemiaa esiintyy jopa 90%: lla potilaista. 2,3

Anemian esiintyminen potilailla, joilla eGFR on vähentynyt lievästi tai kohtalaisesti, voidaan tulkita munuaisperäiset, mutta muut tekijät saattavat vaikuttaa siihen. Tällöin on tärkeää tunnistaa raudanpuuteanemia, joka on yleisin anemian syy – etenkin verihiutaleiden tai antikoagulantteja saavien potilaiden – tai muun tyyppisen anemian, kuten B12-vitamiini tai foolihappo. Joskus molempia anemiatyyppejä, munuaisten ja raudan puutetta voi esiintyä samanaikaisesti.

Tämän käsikirjoituksen tavoitteet

• –

  Tunnusta, että potilailla, joilla on alentunut eGFR (

ml / min / 1,73m2) voi olla anemia, jonka taajuus kasvaa taudin vakavuuden myötä (vaihe ≥4), ja siksi veriarvoja tulisi pyytää säännöllisesti.

–

Jos haluat tietää, mikä lisäkokeita tulisi pyytää, jos potilaalla on anemia, ja sulkea pois muut anemian syyt (erityisesti raudan puute).

–

Tietää mitä ja miten korjata muut puutteet (erityisesti raudan puute) ennen anemian luokittelemista munuaisperäisiksi ja neuvoa nefrologille.

–

Selvitä, milloin anemiaa sairastava CKD-potilas tulisi ohjata nefrologin luokse. laskimonsisäisten raudan tai erytropoieesia stimuloivien aineiden (ESA) määräämiseen ja milloin potilaat tulisi ohjata muihin erikoisaloihin (hematologia, sisätautitieteet tai muut). li>

–

Hb-, rauta- ja muiden parametrien kohteiden tunteminen aneemisissa CKD-potilailla, joilla on ESA-hoito tai ei.

Anemian määritelmä kroonisessa munuaissairaudessa

Seuraava Hb: n kynnysarvot (Hb

g / dl miehillä, Hb g / dl naisilla) diagnosoivat anemian, mutta osoittavat hoidon tarpeen. Selittämätön alhainen Hb-taso on suositeltavaa vahvistaa tämä matala arvo ennen diagnostiikkatyön aloittamista.4 Kroonisen munuaissairauden anemian diagnoosi Ominaisuudet KD: hen liittyvä anemia on yleensä normosyyttinen ja normokrominen eikä sisällä raudan puutetta (ferritiini > 100 ng / ml ja transferriinin saturoitumisindeksi, > 20%). Jos muiden parametrien todetaan olevan poikkeavia, on syytä epäillä muita anemian muita syitä.

On pidettävä mielessä, että munuaisanemian diagnoosi on poissulkemisdiagnoosi, ts. Kun potilaalla on CKD ja anemia ja muut syyt on suljettu pois.

Milloin anemian arviointi aloitetaan kroonisessa munuaissairaudessa?

Potilaan tulee arvioida anemia heti, kun Hb on vähentynyt (Hb

g / dl miehillä tai g / dl naisilla), vähintään 5, ja CKD6: ta koskevan konsensusasiakirjan mukaan:

• •

  Kun Hb: n arvo on g / dl premenopausaalisilla naisilla ja esipuberteettipotilailla.

• •

  Kun Hb: n arvo on g / dl aikuisilla miehillä ja postmenopausaalisilla naisilla.

Hb: n mittaustiheys potilas, jolla on krooninen munuaissairaus?

KDIGO-ohjeiden mukaan hemoglobiiniarvot tulisi mitata potilaille, joilla on CKD5:

• a)

  Potilaille, joilla EI ole tunnettua anemiaa, Hb-pitoisuuden tulisi olla mitataan kliinisen tarpeen mukaan (kehitys anemian oireista: voimattomuus, hengenahdistus, takykardia jne.) ja:

• •

  Vähintään kerran vuodessa potilailla, joilla on CKD-vaihe 3 (eGFR 60–30 ml / min / 1,73 m2).

• •

  Vähintään 2 kertaa vuodessa potilailla, joilla on CKD-vaihe 4–5 ja jotka eivät ole dialyysissä (eGFR

ml / min / 1,73 m2).

•

Vähintään kolmen kuukauden välein potilailla, joilla on vaiheen 5 dialyysi (CKD-5D) hemodialyysissä (HD) tai peritoneaalidialyysissä (PD)

• b)

  Potilailla, joilla on anemia ja joita ei hoideta ESA: lla, Hb-pitoisuus on mitattava, kun se on kliinisesti aiheellista.

• •

  Vähintään kolmen kuukauden välein potilailla, joilla on CKD-vaihe 3–5 ja jotka eivät saa dialyysihoitoa (CKD-ND) tai vaiheen 5D PD-potilailla.

• •

  Kuukausittain potilailla, joilla on KKD 5D HD-muodossa.

• c)

  Potilailla, joilla on ESA: ta saavaa anemiaa, Hb-pitoisuus on mitattava, kun se on kliinisesti aiheellista. li>

• •

  Korjausvaiheessa kuukausittain.

• •

  Ylläpitovaiheessa: potilailla, joilla on CKD-ND (ei dialyysissä) vähintään 3 kuukauden välein ja potilailla, joilla on CKD-5D (hemodialyysissä) kuukausittain ja 2 kuukauden välein potilailla, joilla on CKD-5D (Peritone al. dialyysi).

• •

  Ensimmäisen tutkimuksen anemiasta, jonka epäillään olevan munuaisperäinen, tulisi aina sisältää 5:

• –

  Täydellinen verenkuva hemoglobiinilla, punasoluindekseillä (MCV, MCH), leukosyyttien (ja erojen lukumäärä) ja verihiutaleiden määrällä.

• –

  Absoluuttiset retikulosyytit.

• –

  Raudan aineenvaihdunnan parametrit: rauta, ferritiini, transferriini ja trasnferriinisaturaatioindeksi (TSAT).

• –

  B12-vitamiini ja foolihappo.

Potilailla, joilla on hemodialyysissä CKD-5D, suositellaan, että näytteet otetaan välittömästi ennen dialyysihoitoa ja viikon keskiviikkona.

Anemian hoito kroonisessa munuaissairaudessa

KKD: hen liittyvän anemian hoito perustuu raudan antoon ja ESA: han.

Rautahoidon indikaatiot ja hyporesponsiivisuus ESA-EPO: lle, joten se on korjattava erytropoieesin optimoinnin varmistamiseksi. Raudan anto voi lisätä Hb-tasoja (jopa ilman todisteita raudan puutteesta), ja joillakin potilailla se mahdollistaa tavoitteen Hb-tason saavuttamisen. Rautaparametrit on korjattava ennen AEE-käsittelyä ja sen aikana, jotta saavutetaan riittävä vaste, joka voi jopa sallia AEE EPO -annosten pienentämisen. Vaikka riski-hyötysuhde on suotuisa, ei pidä unohtaa, että rautahoito aiheuttaa potentiaalisia riskejä (erityisesti laskimonsisäisesti) (Taulukko 1).

Raudan puutteen määritelmä kroonisessa munuaissairaudessa

• •

  Absoluuttinen puutos: rautavarojen ehtyminen. Seerumin ferritiinipitoisuus

ng / ml ja TSAT

•

Toiminnallinen puute: TSAT

Rautaterapia: indikaatio rautaterapialle KKD-potilailla

• a)

  Absoluuttinen raudan puute (ferritiini

ng / ml ja TSAT

b)

Hb-pitoisuuden lisääminen ennen ESA: n aloittamista, jos TSAT on

ng / ml CKD-ND: ssä (tai ferritiini ≪ 300 mg / ml CKD-5D: ssä).

c)

Potilailla, joilla on KKD ja jotka saavat ESA: ta Hb-tasojen nostamiseksi tai vähentää ESA-annosta, jos TSAT ng / ml.

Tavoite: ferritiini 200–500 ng / ml; IST ∼30%.

Rautahoidon aikana ei pidä tarkoituksellisesti ylittää 30%: n TSAT: ta ja 500 ng / ml ferritiiniä potilaille, joilla on CKD-ND tai ERC-5D.4 Rautaparametrit on määritettävä vähintään 15 päivän kuluttua viimeisestä laskimonsisäisestä raudan annoksesta; muuten saadut arvot eivät välttämättä ole luotettavia.

Suun kautta annettava rauta

CKD-potilailla, jotka eivät ole dialyysi- tai peritoneaalidialyysissä, on parempi aloittaa hoito oraalisella raudalla. Aikuiselle potilaalle määrätyt annokset ovat noin 200 mg / vrk alkuainerautaa jaettuna 2-3 annokseen (edullisesti rautasuolat imeytymisen parantamiseksi) ja edullisesti paasto-olosuhteissa.

Suun kautta otettavan rautahoidon tärkeimmät ongelmat CKD: ssä ovat maha-suolikanavan suvaitsemattomuus, suoliston imeytymisongelmat tai vaatimustenmukaisuuden puute, jotka saattavat vaatia potilaan lähettämistä sairaalaan saamaan rautaa laskimoon (taulukko 2).

Laskimonsisäisen raudan antaminen

CKD-potilailla, jotka eivät saa dialyysihoitoa, laskimonsisäinen raudan anto on osoitettu, jos:

• •

  Raudan parametrien tavoitetta ei saavuteta suun kautta annettavalla rautahoidolla 3 kuukauden ajan tai kun suun kautta annettava suvaitsemattomuus on rauta tai imeytymishäiriö.

• •

  Potilailla, joilla on vaikea anemia ja raudan puute ja joille tarvitaan nopea Hb-vaste.

• •

  Potilaat, joilla on krooninen tulehdusprosessi ja joilla on toiminnallinen raudan puute (TSAT

Suurimmalla osalla hemodialyysipotilaista, joilla on CKD-5D, koska heidän korkeat vaatimukset huomioon ottaen on epätodennäköistä, että he saavuttavat rautatavoitteita oraalisella raudalla, joten he tarvitsevat laskimonsisäistä rautahoitoa.

Potilailla, joilla on peritoneaalidialyysissä oleva CKD-5D-potilas, jolla on absoluuttinen tai toiminnallinen raudan puute, varsinkin jos he saavat ESA: ta.

Koska laskimonsisäinen rautahoito edellyttää sen antamista sairaalakeskuksessa, sen käyttöaihe on syy nefrologin luokse.5

Indikaatio hoidosta ESA-EPO: lla kroonisessa munuaissairaudessa

Jos potilaalla on anemian muiden syiden poissulkemisen tai korjaamisen jälkeen riittävät rautaparametrit ja Hb on ≤10g / dl , potilas tulee ohjata nefrologiaan arvioimaan ESA-hoitoa (ota huomioon Hb

g / dl: n arvo, jos potilas on nuori, aktiivinen tai jolla on anemian oireita). ESA: t kuuluvat avohoitoa sairaalaan annettavien lääkkeiden ryhmään.

Nefrologin tulisi arvioida ESA-hoidon hyödyt ja riskit aneemisessa CKD-potilaassa. Yleensä ESA: lla hoidetuilla KKD-aikuispotilailla Hb-tavoitteiden tulisi olla välillä 10–12 mg / dl ja aina arvioitaessa oireita ja liitännäissivut. Anemian (Hb ≥13g / dl) kokonaiskorjausta ESA-EPO-hoidon aikana ei ole osoitettu, koska tähän Hb-tasoon ei liity ennusteen paranemista, kun taas haittavaikutusten (hypertensio, aivohalvaus, tromboosi) riski on suurentunut verisuonten saatavuudesta, syövän etenemisestä jne.) 4,5 (taulukko 3).

Hb-tason tavoite yksilöidään jokaisella potilaalla iän, aktiivisuusasteen ja siihen liittyvien sairauksien mukaan, mutta Hb-arvojen ≥13g / dl ei pitäisi olla tavoiteltava tarkoituksella.

Lähetys nefrologiaan anemian hoitamiseksi

Anemiaa sairastavan CKD-potilaan lähettämistä koskevien viitteiden tulisi olla (kuva 1):

• •

  Laskimonsisäisen rautahoidon indikaatio (oraalisen raudan epäonnistuminen / intoleranssi).

• •

  Indikaatio ESA-hoidosta.

• •

  ESA-potilaalla, jolla on vahvistettu Hb ≥13g / dl tai Hb ≤9g / dl ja jotka tarvitsevat annoksen muuttamista.