Lääkityksen käyttö ja ikenien laajentuminen

Bakteerit, virukset, kasvaimet ja tietyt lääkkeet voivat vaikuttaa kielteisesti ikenien terveyteen. Ienen laajentuminen nostaa infektioriskin, karieksen ja parodontaalisen sairauden riskin ja vaikuttaa negatiivisesti hymyn estetiikkaan. Sekä systeemiset että tulehdustekijät aloittavat ikenien suurenemisen usein yleisten reseptilääkkeiden vuoksi. Nämä lääkkeet – antikonvulsantit, kalsiumkanavasalpaajat (CCB) ja immunosuppressantit – edistävät muutoksia fibroblastien toiminnassa, mikä johtaa ikenen sidekudoksen solunulkoisen matriisin lisääntymiseen (taulukko 1). Normaalin fibroblastitoiminnan ja ikenien terveyden palauttamiseksi rikkomista aiheuttava lääke voi olla tarpeen korvata toinen lääke. Kun korvaaminen ei ole mahdollista, ikenikudoksen kirurginen leikkaus voi tarjota tilapäistä helpotusta potilaille, joihin lääkkeen aiheuttama ikenen laajentuminen vaikuttaa.

Merritt ja Putnam löysivät fenytoiinin vuonna 1938, mikä tarjosi merkittävän läpimurron hoidossa. epilepsiapotilaat.1 Pian sen käyttöönoton jälkeen alkoivat kuitenkin ilmoittaa fenytoiinin ja ikenien liikakasvun yhdistämisestä.2 Herkkyys tälle lääkkeelle ei ole yleinen, koska hyvänlaatuisen laajentumisen esiintyvyys vaihtelee väestöryhmien välillä. Antikonvulsanttien aiheuttama ikenien laajentuminen on merkittävästi suurempi lasten ja laitoshoidossa olevien potilaiden keskuudessa. Institutiivisilla potilailla fenytoiinin aiheuttama ikenien kasvun esiintyvyys on noin 50%, ja tila vaikuttaa useimmiten etusolun etuhampaisiin (kuva 1). , saavuttaen suurimman vakavuutensa noin 12–18 kuukautta myöhemmin.

Vuodesta 1938 lähtien on otettu käyttöön useita kouristuksia estäviä aineita – mukaan lukien valproiinihappo, karbamatsepiini, fenobarbitaali ja vigabatriini – pyrittäessä voittamaan fenytoiinin haitalliset vaikutukset. . Myös näiden lääkkeiden kohdalla on havaittu ikenien suurenemista, mutta tällaiset raportit ovat harvinaisia ja huonosti dokumentoituja.

Fenytoiini johtuu sen tehokkuudesta kouristuskohtausten häiriöiden torjunnassa sekä alhaisista kustannuksista ja laajasta saatavuudesta. on edelleen valittu lääke epilepsian hoidossa – erityisesti grand mal-, temporaalilohko- ja psykomotoristen kohtausten yhteydessä. Monet potilaat eivät halua korvata sitä uudella antikonvulsantiluokalla, joten on välttämätöntä, että suun terveydenhuollon ammattilaiset tunnistavat lisääntyneen riskin ja ovat valmiita puuttumaan fenytoiinin aiheuttamaan ikenien laajentumiseen näissä potilasryhmissä.

KALSIUMIKANAVALUKITTAJAT

Tätä lääkeryhmää käytetään laajalti verenpainetaudin, angina pectoriksen ja supraventrikulaaristen sydämen rytmihäiriöiden hoitoon. Nämä lääkkeet saavat tärkeimmät terapeuttiset vaikutuksensa estämällä kalsiumionien sisäänvirtausta solukalvojen läpi. Kaikki CCB: t eivät kuitenkaan vaikuta ikeneen samalla tavalla. Nifedipiini on yleisimmin mukana oleva CCB lääkkeiden aiheuttamassa ikenien kasvussa (kuvat 2 – 4) .4 Lederman et ai. Ilmoittivat ensin negatiivisista suun vaikutuksistaan vuonna 1984, ja myöhemmät tutkimukset osoittivat, että haittavaikutusten esiintyvyys vaihteli 14%: sta 83% .5–7

Negatiivisten ikenivaikutusten esiintyvyys on merkittävästi pienempi verapamiililla ja amlodipiinilla (vastaavasti 4,2% ja 3,3%).8,9 Lukuisissa raporteissa on myös yhdistetty ikenien laajentuminen uuden sukupolven CCB-lääkkeisiin, kuten felodipiini, nikardipiini, manidipiini ja diltiatseemi.

IMMUNOSUPPRESSANTIT

Immunosuppressantit vähentävät tärkeimpien elinten (esim. maksa, haima, sydän tai keuhko) elinsiirtojen seurauksena tapahtuvan allograftin hyljinnän esiintyvyyttä ja vakavuutta sekä autoimmuunisairauksien, kuten nivelreuman, hallintaa.

Sen jälkeen kun Borel et ai. löysi sen vuonna 1977, siklosporiini A: sta on tullut yleisimmin määrätty lääke elinten hylkimisen estämiseksi.10 Sillä voi valitettavasti olla vakavia sivuvaikutuksia, mukaan lukien nefrotoksisuus, diabeettisen tilan indusointi. , krooniset päänsäryt ja hämmentävä ikenien laajentuminen (kuva 5). Ensimmäinen julkaisu ikenien liikakasvusta raportoitiin munuaisensiirtopotilailla neljä viikkoa – 6 viikkoa alkuperäisen annoksen jälkeen.11 Laajentuminen oli voimakkaampaa ikenen labiaalisessa osassa, ja siihen liittyi merkittävää verenvuotoa. Kun hampaat uutettiin kirurgisesti, laajentuminen kuitenkin eliminoitiin pysyvästi. Syklosporiini A: n aiheuttaman ikenien laajenemisen esiintyvyys vaihtelee 8%: sta 81%: iin, ja suurin riski lapsille ja nuorille. 12,13

Uusia immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten takrolimuusi, mykofenolaattimopetiili ja sirolimuusi, on tarjottu vaihtoehtoiset vaihtoehdot elinsiirtopotilaiden hoitamiseksi ilman ikenien kasvun riskiä. 14

KLIINISET OMINAISUUDET

Vaikka jokaisen lääkeaineen aiheuttaman ikenien laajentumisen suullinen ilmentymä on samanlainen, se ei ole diagnostinen tekijä. Yksityiskohtaisen potilaan sairaushistorian pitäminen auttaa hammaslääketieteen ammattilaisia saavuttamaan tarkan diagnoosin. Alkuvaiheissa vauriot voivat ilmetä hampaidenvälisten papillien vahvana nodulaarisena laajenemisena ja niitä voi esiintyä koko suuontelossa. Gingivaalikasvu vaikuttaa yleisemmin etualueeseen, voimakkaampana kasvojen / bukkaalipinnoilla kuin palataalisten / lingualien pinnoilla.15 Laajentuminen voi vaihdella interproksimaalisten ikenipapillien lievästä kasvusta sekä marginaalisten että papillaaristen kudosten vakavaan laajentumiseen. Vaikeissa tapauksissa koko papilla ja ympäröivät kudokset laajenevat, mikä antaa ikenikudoksille ulkonäön (kuva 6).

Laajennus voi ulottua koronaalisesti ja häiritä pureskelua ja puhetta; Lisäksi etuhampaita koskevissa tapauksissa se voi johtaa esteettisiin ongelmiin. Kasvanut kudos luo taskuja, jotka voivat sisältää patogeenisiä mikrobeja hammasharjan tai hammaslankaan ulottumattomissa.

Vaikka nämä lääkkeet eivät vaikuta suoraan taustalla olevaan alveolaariseen luuhun, ikenien laajentuminen voi tulla päällekkäin potilailla, joilla on jo olemassa oleva parodontiitti, tai potilaat voivat hankkia sen samanaikaisesti. Ikenien laajentuminen voi esiintyä eri muodoissa, aina tulehtumattomasta, kiinteästä ja kuitumaisesta ikenestä ikenkudokseen, jota hallitsevat turvotus, punoitus ja verenvuoto.

ERI DIAGNOOSI

Huumeiden aiheuttamasta ikenen kasvusta puuttuu erottuva kliininen markkeri auttaa suun terveydenhuollon ammattilaisia saavuttamaan tarkka diagnoosi. Nämä vauriot jäljittelevät useita samanlaisia ilmeneviä patologisia olosuhteita. Laajentuminen voi olla lokalisoitu tai yleistynyt. Paikallinen ikenien kasvu voi johtua parodontaalisesta paiseesta, fibromasta tai pyogeenisestä granuloomasta (kudoksen liikakasvu, joka johtuu ärsytyksestä, traumasta tai hormonaalisista vaihteluista, kuten raskauden aikana). Näiden vaurioiden paikallinen luonne – sekä kliiniset oireet että potilaan sairaus- ja hammashistoria – auttavat erottamaan ne lääkkeiden käytön aiheuttamasta ikenien laajentumisesta.

Yleinen ikenien laajentuminen aiheuttaa vaikean diagnostisen haasteen joillekin potilaille. Yleisin tekijä, joka liittyy suurimpaan ikenien laajentumiseen, on oraalinen biofilmi, jota tulisi käsitellä plakin aiheuttamaan ikenen kasvuun, jossa on hilseily ja juurien höyläys yhdistettynä hyvään itsehoitoon. Jos vauriot jatkuvat kolmesta viikosta neljään viikkoon hoidon jälkeen, potilas tulee ohjata lääkäriin sulkemaan pois systeeminen sairaus syy-tekijänä. Diagnosoimaton tai huonosti kontrolloitu diabetes on merkittävä syyllinen, joka aiheuttaa yleistyneen tulehduksellisen ikenien laajenemisen ja merkittävän parodontaalisen tuhoutumisen.

Muita systeemisiä sairauksia, jotka voivat aiheuttaa ikenen laajentumista, ovat akuutti leukemia, Wegenerin granulomatoosi ja skorbuutti. Nopea ikenen kasvu, johon liittyy verenvuoto, voi viitata akuutin myeoblastisen leukemian, kroonisen myelooisen leukemian, akuutin lymfosyyttisen leukemian tai kroonisen lymfosyyttisen leukemian esiintymiseen. Potilaista, joilla on diagnosoitu akuutti myeloblastinen leukemia, 5% kokee ikenien laajenemisen ensimmäisenä komplikaationa. 16,17 Leukemia on pahanlaatuinen sairaus, ja sen onnistunut ratkaisu riippuu varhaisesta diagnoosista ja hoidosta. Suun terveydenhuollon ammattilaisten tulisi ohjata potilaat lääkäriin, kun kasvun nopea eteneminen havaitaan. 16,17

Wegenerin granulomatoosissa ikenet näyttävät olevan turvoksilta ja kirkkaan punaiselta, ja rakeinen pinta on kuvattu ”mansikkakumina”. ” Eri diagnoosi epäillään tämän tyypillisen kliinisen ilmenemisen kautta, mutta se on vahvistettava biopsialla. C-vitamiinipuutoksesta johtuva skorbutti on melko harvinaista, mutta potilaille, joihin tämä tila vaikuttaa, voi esiintyä vakavaa ientulehdusta ja verenvuotoa, johon liittyy liikkuvia hampaita. Lääkärit voivat luottaa suuriin C-vitamiiniannoksiin ja kirurgiseen parodontaalihoitoon ratkaistakseen ikenien laajentumisen tässä potilasryhmässä.

Lisäksi yleistynyt liikakasvu voi johtua harvinaisesta geneettisestä tilasta, jota kutsutaan perinnölliseksi ikenien fibromatoosiksi. jolle on ominaista ikenen asteittainen laajentuminen.Nämä tapaukset edellyttävät yleensä kirurgista toimenpidettä ylimääräisen fibroottisen ienkudoksen poistamiseksi, mutta vaurion uusiutumista ei voida ennustaa.Näiden vaurioiden fibroottinen luonne sekä potilaan sairaus- ja sukututkimus voivat erottaa ne lääkkeistä aiheuttama ikenen liikakasvu.

ETIOLOGIA JA RISKITEKIJÄT

Lääke-induktion patogeneesi ikenien laajentumista ei ole täysin ymmärretty. Se voi johtua kollageenin hajoamisen vähenemisestä kollagenaasin vaikutuksesta tai solunulkoisen jauhetun aineen ylituotannon tuloksesta. proinflammatoristen sytokiinien (IL-1b ja IL-6) synergistinen vaikutus ihmisen ikenen fibroblastien kollageenisynteesin tehostamisessa on toinen mahdollinen tekijä, joka liittyy tähän laajentumiseen. 21

Biokalvo on yleinen riskitekijä kaikissa muodoissa tulehduksellisen periodontaalisen taudin, ja sen läsnäolo pahentaa lääkkeiden aiheuttamaa ikenien laajentumista. Muita riskitekijöitä voivat olla sukupuoli, koska miehillä on kolme kertaa todennäköisempi ikenien lisääntyminen kuin naisilla. .23 Annostuksen osalta on ristiriitaisia raportteja laajentumisen vakavuuden ja minkä tahansa näiden lääkeryhmien päivittäisen saannin välillä. Suurimmassa osassa raportteja ei ole havaittu merkittävää yhteyttä lääkeannoksen ja ikenien laajentumisen vakavuuden välillä. 18

Hoito

Lääkkeiden aiheuttaman ikenien laajentumisen tehokkain hoito on loukkaava huume. Lääketieteen tarjoajat voivat korvata CCB: t esimerkiksi beetasalpaajilla, diureeteilla tai angiotensiiniä konvertoivilla entsyymin estäjillä – mikään niistä ei vaikuta suun kudoksiin. Fenytoiini voidaan korvata karbamatsepiinilla, etosuksimidillä tai natriumvalproaatilla. 24 Syklosporiini A voidaan korvata takrolimuusilla. Näistä vaihtoehdoista huolimatta lääkärit ja potilaat ovat usein haluttomia vaihtamaan toiseen hoito-ohjelmaan, varsinkin kun tauti on hyvin hallinnassa tai muita vaihtoehtoja on jo tutkittu. Jos lääkkeiden vaihtaminen ei ole vaihtoehto, joitain vaurioita voidaan hoitaa ei-kirurgisesti. CCB: n aiheuttaman ientulehduksen lievät vauriot reagoivat suotuisasti hilseilemiseen, juurien höyläämiseen ja antimikrobisiin suunhuuhteluihin.Fenytoiinin aiheuttamasta laajentumisesta ikenien vaste hilseilyyn ja juurien höyläämiseen ei ole yhtä suotuisa, koska vaurioissa on suuri kollageenipitoisuus, mikä estää kudosten merkittävän kutistumisen.

Suurentuneen kudoksen kirurgiset leikkaukset gingivektomia voi poistaa näennäistaskut palauttamalla kudosarkkitehtuurin, ulkonäön ja toiminnan. Tämä toimenpide suoritetaan terillä, kirurgisilla veitsillä, sähkökirurgisilla yksiköillä tai lasereilla (kuva 7). Huumeiden aiheuttaman ikenien suurentumisen toistumista on raportoitu tapauksissa, joita hoidettiin joko kirurgisilla tai ei-kirurgisilla menetelmillä – varsinkin jos rikkoneen lääkkeen lopettaminen oli vain väliaikaista tai ei ollut vaihtoehto. Toistuminen voi tapahtua jo kolmesta kuuteen kuukauteen toimenpiteen jälkeen ja vaikuttaa jopa 40 prosenttiin potilaista. 25 Toistuminen on yleisempää niillä, joilla on huono suuhygienia tai joilla ei ole ammattitaitoista hoitoa (kuva 8).

Huumeiden aiheuttama ikenen laajentuminen on yleinen tila, joka voi johtua erilaisista lääkkeistä. Näistä vaurioista puuttuu erilliset kliiniset markkerit plakkiin liittyvistä vaurioista, ja niitä voi olla vaikea diagnosoida. Yksityiskohtainen sairaushistoria auttaa ohjaamaan lääkäreitä etiologian, diagnoosin ja hoitovaihtoehtojen suhteen potilaille, joilla on lääkeaineen aiheuttama ikenen laajentuminen.

1. Merritt HH, Putnam TJ. Maamerkki artikkeli 17. syyskuuta 1938: Natriumdifenyylihydantoiinihappo kouristushäiriöiden hoidossa. JAMA. 1984; 251: 1062–1067.
2. Kimball OP. Epilepsian hoito natriumdifenyylihydantoiinilla. JAMA. 1939; 112: 1244–1245.
3. Casetta I, Granieri E, Desidera M et ai. Fenytoiinin aiheuttama ikenen liikakasvu: Yhteisöpohjainen poikkileikkaustutkimus Ferrarassa, Italiassa. Neuroepidemiologia. 1997; 16: 296–303.
4. Butler RT, Kalkwarf KL, Kaldahl WB. Lääkeaineen aiheuttama ikenien liikakasvu: fenytoiini, syklosporiini ja nifedipiini. J Am Dent Assoc. 1987; 114: 56–60.
5. Lederman D, Lumerman H, Reuben S, Freedman PD. Nifedipiinihoitoon liittyvä ikenien liikakasvu. Raportti tapauksesta. Suullinen Surg Suullinen Med Suullinen Pathol. 1984; 57: 620–622.
6. Barak S, Engelberg IS, Hiss J.Nifedipiinin aiheuttama ikenien liikakasvu. Histopatologiset havainnot. J Periodontol. 1987; 58: 639–642.
7. Fattore L, Stablein M, Bredfeldt G, Semla T, Moran M, Doherty-Greenberg JM. Ikenien liikakasvu: nifedipiinin ja diltiatseemin sivuvaikutus. Spec Care hammaslääkäri. 1991; 11: 107–109.
8. Miller CS, Damm DD. Verapamiilin aiheuttaman ikenien liikakasvun ilmaantuvuus hammaspopulaatiossa. J Periodontol. 1992; 63: 453–456.
9. Jorgensen MG. Amlodipiiniin liittyvän ikenien liikakasvun esiintyvyys. J Periodontol. 1997; 68: 676–678.
10. Borel JF, Feurer C, Magnée C, Stähelin H.Uuden anti-lymfosyyttisen peptidisyklosporiini A: n vaikutukset eläimiin. Immunologia. 1977; 32: 1017–1025.
11. Rateitschak-Plüss EM, Hefti A, Lörtscher R, Thiel G.Alkuperäinen havainto, että syklosporiini-A aiheuttaa ihmisen ikenien laajenemisen. J Clin Periodontol. 1983; 10: 237–246.
12. Friskopp J, Klintmalm G. Gingival laajentuminen. Vertailu syklosporiinin ja atsatiopriinilla hoidettujen munuaissiirteen saaneiden potilaiden välillä. Swed Dent J. 1986; 10: 85–96.
13. Pernu HE, Pernu LM, Huttunen KR, Nieminen PA, Knuuttila ML. Munuaisensiirron saaneiden ikien liikakasvu, joka liittyy immunosuppressiiviseen lääkitykseen ja mahdollisiin paikallisiin taustatekijöihin. J Periodontol. 1992; 63: 548–553.
14. Keown PA. Uudet immunosuppressiiviset strategiat. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 659–663.
15. Marshall RI, Bartold PM. Kliininen katsaus lääkkeen aiheuttamaan ikenien kasvuun. Aust Dent J. 1999; 44: 219–232.
16. Demirer S, Ozdemir H, Sencan M, Marakoglu I. Gingivaalinen hyperplasia varhaisena diagnostisena oraalisena ilmenemisenä akuutissa monosyyttisessä leukemiassa: tapausraportti. Eur J Dent. 2007; 1: 111–114.
17. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R.Akuutin myelomonosyyttisen leukemian oraaliset ilmenemismuodot: tapausraportti ja katsaus leukemioiden luokitukseen. J Periodontol. 2002; 73: 664-668.
18. Barclay S, Thomason JM, Idle JR, Seymour RA. Nifedipiinin aiheuttaman ikenen kasvun ilmaantuvuus ja vakavuus. J Clin Periodontol. 1992; 19: 311–314.
19. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Nifedipiinin aiheuttama ikenien liikakasvu. Histokemiallinen ja ultrastruktuurinen tutkimus. J Periodontol. 1985; 56: 211–215.
20. Pernu HE, Knuuttila MLE, Huttenen KRH, Tiilikainen ASK. Lääkeaineiden aiheuttama ikenien kasvu ja luokan I1 tärkeimmät histokompatibiliteettiantigeenit. Transplantaatio. 1994; 57: 1811–1813.
21. Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X. Kollageenisen proteiinisynteesin synergistinen tehostaminen ihmisen gingivaalisilla fibroblasteilla, jotka altistuvat nifedipiinille ja interleukiini-1-beetalle in vitro. J Oral Pathol Med. 2000; 29: 8–12.
22. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM. Kalsiumkanavasalpaajien aiheuttaman ikenien liikakasvun esiintyvyys: yhteisöpohjainen tutkimus. J Periodontol. 1999; 70: 63–67.
23. Daley TD, Wysocki GP, päivä C.Kliiniset ja farmakologiset korrelaatiot siklosporiinin aiheuttamassa ikenien liikakasvussa. Suullinen Surg Suullinen Med Suullinen Pathol. 1986; 62: 417–421.
24. Seymour RA, Smith DG, Turnbull DN. Fenytoiinin ja natriumvalproaatin vaikutus aikuisten epilepsiapotilaiden parodontaaliseen terveyteen. J Clin Periodontol. 1985; 12: 413–419.
25. Ilgenli T, Atilla G, Baylas H. Periodontaalisen hoidon tehokkuus potilailla, joilla on lääkkeen aiheuttamaa ikenen kasvua. Pitkän aikavälin tulokset. J Periodontol. 1999; 70: 967–972.