Laparoskooppinen vatsaleikkaus

Tiivistelmä

Laparoskooppinen leikkaus on nyt laajalti vakiintunut. Etuihin kuuluvat vähentynyt leikkauksen jälkeinen kipu, parannetut kosmeettiset tulokset ja potilaiden tyytyväisyys sekä vähentyneet sairaalahoidot. Kirurgisten tekniikoiden kirjo on yhä monimutkaisempi ja sisältää nyt kolekystektomian, lisämunuaisen poiston, nefrektomian, fundoplikaation, tyräkorjauksen, suolen resektion ja gynekologiset toimenpiteet. Laparoskooppisesti suoritettujen hätätoimenpiteiden määrä on myös lisääntynyt. Useimmat gynekologisissa toimenpiteissä olevat potilaat ovat nuoria ja hyväkuntoisia. Ruoansulatuskanavan tai hätäleikkauksen kohteena olevat potilaat voivat kuitenkin olla sairaita ja vanhuksia; tällaisilla potilailla voi olla merkittävä samanaikainen sairaus.

Laparoskooppiseen leikkaukseen sisältyy kaasun (yleensä hiilidioksidin) imeytyminen peritoneaaliseen onteloon, mikä tuottaa pneumoperitoneumia. Tämä aiheuttaa vatsansisäisen paineen (IAP) nousua. Hiilidioksidi imeytyy vatsaonteloon 4–6 litran min-1 nopeudella 10–20 mm Hg. Pneumoperitoneumia ylläpidetään tasaisella kaasuvirtauksella 200–400 ml min-1. Pneumoperitoneumin kohonnut vatsaontelon paine, muutos potilaan asennossa ja hiilidioksidin imeytymisen vaikutukset aiheuttavat muutoksia fysiologiassa, erityisesti sydän- ja verisuonistoissa ja hengityselimissä. Nämä muutokset, kuten myös kaasun sisäänpääsyn suorat vaikutukset, saattavat olla merkittävät vaikutukset potilaaseen, varsinkin jos hän on iäkäs tai jos hänellä on sairastuvuutta.

Pneumoperitoneumin fysiologiset vaikutukset

Sydän- ja verisuonijärjestelmät

Lisääntynyt IAP vaikuttaa laskimopalauteen (VR), systeeminen verisuoniresistenssi (SVR) ja sydänlihaksen toiminta (taulukko 1). Aluksi, splanchnisen verenkierron yhdistetyn veren automaattisen verensiirron vuoksi, kiertävän veren määrä kasvaa, mikä johtaa laskimopalauteen ja sydämen tuotokseen. IAP: n edelleen lisääntyminen johtaa kuitenkin alemman vena cavan puristumiseen, laskimopalautuksen vähenemiseen ja sen jälkeen sydämen tuotoksen laskuun. SVR lisääntyy IAP: n suorien vaikutusten vuoksi, mutta myös kiertävien katekoliamiinien, erityisesti epinefriinin ja noradrenaliinin, vapautumisen lisääntymisen vuoksi. Tämä SVR: n muutos on yleensä suurempi kuin sydämen tuotoksen väheneminen, ylläpitämällä tai jopa nostamalla systeemistä verenpainetta. Kasvava SVR, systolinen ja diastolinen verenpaine ja takykardia johtavat sydänlihaksen työmäärän huomattavaan lisääntymiseen. Tästä johtuen sydänlihasiskemia voi johtaa. IAP: n lisääntyminen edelleen voi vähentää sydämen tehoa ja sen seurauksena verenpaineen laskua, mikä on voimakkaampi potilaille, joilla on hypovolemia tai joilla on sydän- ja verisuonitauteja. anestesia vähentää toiminnallista jäännöskapasiteettia (FRC). Pneumoperitoneum ja Trendelenburg-asento aiheuttavat kalvon kefaladi-siirtymää, mikä pienentää edelleen FRC: tä, mahdollisesti alle sulkeutumistilavuuteen; tämä aiheuttaa hengitysteiden romahtamisen, atelektaasin, ilmanvaihdon ja perfuusion (V / Q) epäsuhtaisuuden, mahdollisen hypoksemian ja hyperkarbian. Hengitysteiden vastus on lisääntynyt ja vaatimustenmukaisuus vähenee, mikä lisää barotrauman riskiä positiivisella paineilmalla.

Munuaiset

Huomattavasti lisääntynyt IAP vähentää munuaisten toimintaa ja virtsaneritystä lisääntymisen vuoksi. munuaisten verisuoniresistenssissä ja glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) vähenemisessä. Tähän liittyy sydämen tuotannon väheneminen.

Ruoansulatuskanava

Lisääntynyt IAP voi aiheuttaa mahasisällön regurgitaatiota ja siihen liittyvän keuhkojen aspiraation riskin. Tämä on erityisen merkittävää liikalihavilla potilailla.

Neurologinen

kallonsisäistä painetta (ICP) lisää IAP: n nousu, mikä voi johtaa aivojen perfuusion paineen laskuun (CPP) ), varsinkin jos sydämen tuotos pienenee.

Paikannuksen fysiologiset vaikutukset

Potilaan sijoittelu riippuu leikkauksesta, esimerkiksi gynekologisten toimenpiteiden Trendelenburg-asento (pää alaspäin), käänteinen Trendelenburg (pää ylöspäin) ylävatsan leikkaukseen (taulukko 2).

Trendelenburg (pää alaspäin)

Hengitysteiden vaikutuksiin kuuluu FRC: n edelleen väheneminen, enemmän V / Q-epäsuhta ja suurempi atelektaasin riski. Endobronkiaalinen intubaatio, joka johtuu keuhkojen ja carinan kefaladiliikkeestä kiinteään endotrakeaaliputkeen nähden, on estettävä. Sydän- ja verisuonijärjestelmässä laskimopaluu lisääntyy aluksi ja sen jälkeen lisääntyy sydämen tuotos, mutta tämä aiheuttaa kompensoivan vasodilataation, jolla on minimaaliset vaikutukset sydän- ja verisuonijärjestelmään potilaalla, jolla ei ole sydän- ja verisuonitauteja. Lisääntynyttä laskimopalautetta Trendelenburg-asennossa ei ehkä voida sietää potilailla, joilla sydänlihaksen vajaatoiminta on heikentynyt (hypertrofia ja / tai iskemia).

Trendelenburgin taaksepäin (pää ylöspäin)

Hengitysvaikutuksia on vähän Trendelenburgin käänteinen asento, mutta selvempi vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään. Laskimopalautuksen lasku johtaa sydämen tuotannon ja siten verenpaineen laskuun. Nämä vaikutukset ovat selvempiä potilailla, joilla on hypovoleeminen tai heikentynyt sydän- ja verisuonitauti.

Kaasun imeytymisen fysiologiset vaikutukset

Hiilidioksidi on yleisimmin käytetty kaasu vatsan sisäänhengitykseen, koska se väritön, myrkytön, syttymätön ja sillä on suurin turvamarginaali laskimoembolian (hyvin liukoinen) tapauksessa. Se imeytyy helposti vatsakalvosta aiheuttaen Paco2: n lisääntymistä. Tällä on sekä suoria että epäsuoria vaikutuksia sydän- ja verisuonijärjestelmään (nostamalla katekoliamiinitasoja). Takykardia, lisääntynyt sydämen supistuvuus ja diastolisen täytteen väheneminen voivat siis johtaa sydänlihaksen hapen tarjonnan ja kysynnän pienenemiseen ja suurempaan sydänlihaksen iskemian riskiin.

Kaasun sisäänpääsyn vaikutukset

Rytmihäiriöt

Vodalin stimulaatioon liittyvä solmurytmi, sinusbradykardia ja asystoli voidaan aloittaa venyttämällä vatsakalvoa. Tällaiset vaikutukset ovat voimakkaampia tukehtumisen alussa vatsakalvon nopean venytyksen takia. kaasun imeytymisneulan tai trokarien sijoittaminen, anatomiset poikkeavuudet tai kaasun leikkaaminen heikon kudostason yli johtuen lisääntyneestä vatsanpaineesta.

Laskimon kaasuembolia

Laskimokaasuembolia on harvinainen, mutta mahdollisesti hengenvaarallinen komplikaatio. Se voi tapahtua, jos hiilidioksidia imeytyy suoraan verisuoniin tai kaasulla, joka vedetään avoimeen astiaan Venturi-vaikutuksella. Hiilidioksidin aiheuttamat fysiologiset vaikutukset ovat vähäisemmät kuin ilman, koska jos sen suurempi veriliukoisuus. Hypotensio, desaturaatio ja ”myllypyörän” sivuääni voivat kuitenkin aiheuttaa. Hoito sisältää vatsan nopean deflaation ja potilaan elvyttämisen. Jos potilas on vakava, potilas voidaan sijoittaa vasempaan sivutilaan ja ilma imetään keskilinjan kautta, kuten muille kaasuembolioille suositellaan. Tämän komplikaation hallintaa on tarkasteltu äskettäin tässä lehdessä (katso tärkeimmät viitteet).

Trauma

Trokarien käyttöönotto voi vahingoittaa peruselimiä (esim. Maksa, perna, virtsarakko) suolistossa), jota ei voida diagnosoida välittömästi leikkauksen aikana. Verisuonten vaurioituminen voi myös tapahtua ja johtaa massiiviseen verenvuotoon. Verenvuodon hillitsemiseksi tässä tilanteessa tarvitaan todennäköisesti avointa menettelyä. Elinvaurioiden riskiä voidaan vähentää, jos trokaarit tuodaan suoranäköön.

Anestesian hallinta

Preoperatiivinen arviointi

Ennen leikkausta tulisi suorittaa täydellinen anestesia-arvio ulos. Erityistä huomiota sydän- ja verisuonistoihin ja hengityselimiin on välttämätöntä pneumoperitoneumin ja potilaan asennon mahdollisten vaikutusten vuoksi. Sairaasti liikalihavat potilaat tarvitsevat myös huolellisen arvioinnin, koska heillä on lisääntynyt hengitysvajauksen riski leikkauksen jälkeen. Tämä on erityisen tärkeää, koska on otettava huomioon, että kaikilla potilailla on riski leikkauksen siirtymisestä avoimeen menettelyyn, mikä johtaa lisääntyneeseen postoperatiiviseen kipuun ja hengitysvaikeuksiin.

Laparoskopian ehdoton vasta-aihe on harvinaista; suhteellisiin vasta-aiheisiin kuuluvat vaikea iskeeminen tai venttiilinen sydänsairaus, lisääntynyt kallonsisäinen paine (esim. vesipää, aivokasvain, pään vamma) ja hypovolemia.

Esilääkitys

Esilääkitystä ei usein tarvita, ellei potilas ole erityisen ahdistunut, kun bentsodiatsepiini voi olla sopiva. H2-salpaajia tai protonipumpun estäjiä voidaan antaa potilaille, joilla on lisääntynyt aspiraatioriski (esim. Hiatus tyrä, liikalihavuus), koska se vähentää keuhkokuumeen esiintyvyyttä aspiraation tapahtuessa. Atropiini voi vähentää vaguksen aiheuttamaa bradykardiaa, mutta se aiheuttaa myös epämiellyttäviä sivuvaikutuksia, kuten suun kuivumista ja takykardiaa.Uskomme, että on suositeltavaa hoitaa bradykardiaa silloin, kun se ilmenee, eikä rutiininomaisesti määrätä vagolyyttejä ennen leikkausta.

Anestesiatekniikka

Anestesia-aineen valinta riippuu operaation tyypistä ja potilaan ominaisuuksista. . Pääasiassa gynekologisessa laparoskooppisen leikkauksen tavoitteena on saavuttaa nopea toipuminen mahdollisimman vähäisillä jäännösvaikutuksilla, hyvällä kivunhallinnalla ja ilman pahoinvointia tai oksentelua. Suurten vatsaleikkausten laparoskooppisella leikkauksella on erilaiset prioriteetit, koska potilaille on tehty laajempi kudosvamma, mutta he jäävät sairaalaan, jossa on enemmän kipua ja seurantaa. Kaikissa leikkauksissa on otettava huomioon kirurgiset vaatimukset ja otettava huomioon fysiologisten muutosten vaikutukset potilaaseen. Laparoskooppisen leikkauksen vaihtoehtoja ovat yleinen, alueellinen tai paikallinen anestesia.

Yleisanestesia

Yleisanestesiaa, jossa on endotrakeaalinen intubaatio ja hallittu ilmanvaihto, pidetään turvallisimpana tekniikkana, koska se suojaa hengitysteitä, mahdollistaa hallinnan Paco2: n ja auttaa kirurgista altistumista; sitä suositellaan erittäin pitkille toimenpiteille tai potilaille, joilla on ollut gastroesofageaalinen refluksi. Mahalaukun laajentumista tulisi välttää käden tuuletuksen aikana, koska tämä lisää trokaarin aiheuttamien vahinkojen riskiä ja heikentää kirurgista näkymää. Mahalaukun putki voi olla tarpeen mahalaukun purkamiseksi, jos esiintyy venytystä. Minuuttia ilmanvaihtoa voidaan lisätä ylläpitämään vuoroveden hiilidioksidia, joka voidaan saavuttaa suurilla 12–15 ml kg –1 vuorovesi -määrillä. Tämä estää mikrokelektaasia ja siten hypoksemiaa, mutta lisää rintakehän paineita ja haitallisia vaikutuksia sydämen toimintaan. Positiivisen loppuhengityspaineen (PEEP) käyttö nostaa intraoperatiivista FRC: tä, vähentää hypoksemiaa ja voi myös auttaa vähentämään postoperatiivista atelektaasia. PEEP voi kuitenkin vähentää sydämen tehoa, erityisesti pneumoperitoneumin läsnä ollessa; Siksi sitä tulee käyttää varoen.

Spontaania ilmanvaihtoa kurkunpään naamari-hengitysteillä (LMA) voidaan käyttää potilaille, joilla ei ole ollut refluksi tai liikalihavuus ja joille tehdään lyhyitä toimenpiteitä, joilla on alhainen IAP ja pieni pään kallistus. LMA ei kuitenkaan suojaa hengitysteitä mahasisällön imeytymiseltä eikä salli ventilaation hallintaa Paco2: n ylläpitämiseksi.

Anestesia-aineet

Anestesian induktio tulisi suorittaa potilaan ohjeiden mukaan. ”Tilanne. Dityppioksidin ylläpito on kiistanalaista, koska sen uskotaan liittyvän suoliston paineeseen ja siten muuttuneeseen laparoskooppiseen näkemykseen. Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun lisääntyminen dityppioksidianestesiassa tapahtuu todennäköisesti vain gynekologisten laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen, mutta ei muiden laparoskooppisen leikkauksen muodot. Propofoli-infuusiota voidaan käyttää päiväkohtaisiin toimenpiteisiin; se liittyy pahoinvoinnin ja oksentelun vähenemiseen.

Kipulääke

Leikkauksen jälkeiset kipulääkkeet riippuvat leikkauksesta. Yhdistelmä yksinkertaisia kipulääkkeitä, mukaan lukien asetaminofeeni ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), jotka annetaan ennen leikkausta tai intraoperatiivisesti, on usein riittävä monille toimenpiteille s, varsinkin jos niitä täydennetään intra / retroperitoneaalisilla paikallispuudutteilla (esim. sterilointi, tyrä korjaus). Päivän gynekologisia toimenpiteitä hoidetaan useimmiten lyhytvaikutteisilla opioideilla (alfentaniili tai fentanyyli), kun taas laajempi vatsaleikkaus vaatii pidempään vaikuttavia opioideja tai suuria alueellisia lohkoja.

Leikkauksen sisäinen kipulääke sanelee myös hoidon luonteen. menettely, mutta pitkittyneessä leikkauksessa lyhytvaikutteisten aineiden (esim. remifentaniili) käyttö antaa mahdollisuuden titrata vaste pneumoperitoneumiin.

Seuranta

Vakiovalvonta, mukaan lukien EKG, ei invasiivisen verenpaineen, pulssioksimetrian, vuoroveden hiilidioksidin ja aineen seuranta on välttämätöntä. Lisäseurantaa saatetaan tarvita leikkauksen ja potilaan tilan mukaan.

Täytetyn hiilidioksidin imeytyminen edellyttää vuoroveden hiilidioksidin tarkkaa seurantaa, jotta minuuttituuletuksen säätö ja normokapnian ylläpito mahdollistavat. heikentynyt kardiopulmonaalitoiminta, ero vuoroveden ja Paco2: n välillä voi olla suuri ja arvaamaton, mikä vaatii valtimoveren kaasun suoraa mittaamista. Laskuveden hiilidioksidin seuranta auttaa myös laskimoiden kaasuembolian varhaisessa havaitsemisessa. sydän- ja verisuonitautien vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. On hyödyllistä seurata näiden potilaiden virtsaneritystä. Sydäntuotannon ja transoesofageaalisen sydämen ultraäänitutkimuksen seuranta voi myös olla hyödyllistä. sisäelinten vahingossa tapahtuneesta vahingoittumisesta.

Alueellinen anestesia

Tämä on joskus ollut meitä ed päiväkohtaisissa gynekologisissa toimenpiteissä.Epiduraalipuudutus on yleensä edullinen pitkittyneen leikkauksen ja lohkon jatkamisen mahdollistamiseksi tarvittaessa. Edut sisältävät nopeamman toipumisen, leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun vähenemisen, yleisanestesiaan liittyvien vaikutusten (esim. Kurkkukipu, hengitysteiden trauma) välttämisen ja vähemmän opioidien tarpeen. Haittoja ovat vaatimus erittäin korkeasta (T2 – T4) ja laajalle levinneestä lohkosta, mistä seuraa sydänlihaksen masennus, bradykardia ja vähentynyt laskimopaluu. Alueellinen lohko ei lievitä potilaan epämukavuutta olkakipun kivusta, joka johtuu pallean ärsytyksestä.

Paikallinen anestesia

Tämä on hyödyllinen menetelmä diagnostiseen laparoskooppiseen toimenpiteeseen, maksabiopsiaan tai lavastukseen metastaattisen taudin. Edut ovat samanlaisia kuin alueellinen anestesia, mutta haittoihin kuuluu potilaan lisääntynyt ahdistus ja kipu. Sedaatiota voidaan tarvita, mikä sinänsä voi johtaa komplikaatioihin, mukaan lukien hengityslama. Typpioksidia voidaan käyttää hiilidioksidin sijasta insufflaatiokaasuna peritoneaalisen ärsytyksen määrän minimoimiseksi; se on kuitenkin syttyvää eikä diatermiaa voida käyttää.

Leikkauksen jälkeinen toipuminen

Laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen toipuminen on yleensä nopeampaa kuin avoimien toimenpiteiden jälkeen. Keuhkotoiminta säilyy paremmin, pakotetun elintoimintakyvyn (FVC) ja pakotetun uloshengitystilavuuden vähentyessä vain vähän sekunnissa (FEV1), vähemmän atelektaasia ja siten parempaa kaasunvaihtoa. Kipu vähenee myös merkittävästi, koska haavat ovat pienempiä ja lihastraumat vähemmän. Jotkut potilaat kokevat, että olkapään kipu aiheuttaa eniten epämukavuutta; tämä on kuitenkin lyhytaikaista. Myös leikkauksen jälkeisen ileuksen ja nopeamman mobilisoinnin ilmaantuvuus vähenee. Kaikki nämä tekijät johtavat lyhyempään sairaalahoitoon ja aikaisempaan työhön palaamiseen.

Seurantaa on jatkettava toipumisen yhteydessä, koska pneumoperitoneumin aiheuttamat sydän- ja verisuonivaikutukset voivat jatkua sen vapautumisen jälkeen. Pienien komplikaatioiden ehkäisy ja hoito on tärkeää, jotta vältetään tarpeeton sairaalahoito.

avainviitteitä