Melanooma on melanosyyttien, solujen, jotka ovat vastuussa kehon pigmentin tuottamisesta, pahanlaatuisuus. Vaikka melanoomia voi esiintyä monissa paikoissa kehossa, tämän kasvaimen biologinen käyttäytyminen voi vaihdella valtavasti sijainnin mukaan. Tässä artikkelissa haluamme keskustella joistakin yleisemmistä melanoomista, joita näemme potilaillamme. Melanooma on paljon yleisempi koirilla, joten tässä artikkelissa keskitytään ensisijaisesti koiran melanoomaan, mutta tarkastelemme lyhyesti melanoomaa myös kissoilla.
Kliininen esittely ja biologinen käyttäytyminen
Suun melanooma
Keskimäärin 80% koirilla havaitsemistasi melanoomista diagnosoidaan suuontelossa (sisältää ientä, kieltä, kovaa tai pehmeä kitala, huuli). Niitä esiintyy tyypillisesti yli 10-vuotiailla koirilla, ja pienillä roduilla on suurempi riski sairastua melanoomaan. Pienikokoiset villakoirat, cockerspanielit, chowit ja kultaiset noutajat ovat todennäköisimmin vaikuttavia rotuja, vaikka melanoomaa voidaan diagnosoida kaikilla roduilla. Nämä ovat tyypillisesti yksinäisiä kasvaimia, mutta ne voivat olla melko invasiivisia ulottua taustalla olevaan pehmytkudokseen ja luuhun. Vaikka monilla oraalisilla melanoomilla on tumma pigmentti ja ne näyttävät väriltään mustilta, näin ei ole aina. Jotkut kasvaimet voivat olla vaaleanpunaisia tai niillä voi olla sekavia värejä. Lisäksi kaikki melanoomat eivät esiinny erillisenä massana. Jotkut esiintyvät enemmän kuin tasainen plakkivaurio kuin massa.
Melanoomapotilaat esiintyvät tyypillisesti, koska omistaja on huomannut halitoosia tai ulkonevaa massaa tai turvotusta. Monet muut diagnosoidaan suun kautta otettavilla tutkimuksilla hammasprofylaksian aikana.
Suun kautta otettavia melanoomia pidetään aggressiivisina kasvaimina, ja niillä on tyypillisesti suuri etäpesäkkeiden määrä paikallisiin imusolmukkeisiin ja keuhkoihin. Jopa paikallisen suun kasvaimen täydellisen poistamisen jälkeen noin 80-85% suun melanoomaa sairastavista koirista kehittyy etäpesäkkeisiin. Joitakin vähemmän aggressiiviseen käyttäytymiseen liittyviä tekijöitä ovat rostralisesti sijaitsevat kasvaimet, kasvaimet, joiden koko on alle 2 cm diagnoosin tekohetkellä, kasvaimet, joissa ei ole luun hyökkäystä, ja huulten tai limakalvon liitoksen kasvaimet.
Naulattu melanooma
Toiseksi yleisin sijainti on naulattu tai niskaharja. Näitä esiintyy 15-20% koirista, jälleen yksinäisenä vauriona. Koirilla on usein lonkkaa kärsivällä jalalla, tai omistaja on huomannut turvotusta, verenvuotoa tai vuotoa kärsivästä varpasta.
Subungual crest-melanoomat käyttäytyvät paljon kuin suun melanoomat, ja etäpesäkkeiden määrä vastaa kasvaimia suuhun. Metastaasi esiintyy usein aluksi paikalliseen tyhjentävään imusolmukkeeseen, joten näiden imusolmukkeiden huolellinen arviointi tulisi sisällyttää alkuvaiheeseen. Tähän sisältyisivät pinnalliset kohdunkaulan solmut ja kainalosolmut, jos kasvain sijaitsee etujalalla, ja popliteaaliset solmut, jos kasvain sijaitsee takajalassa.
Ihon melanooma
Ihon melanoomat esiintyvät useimmiten tummana pigmentoituneena ihomassana ja voivat olla yksinäisiä tai moninkertaisia. Harvinaisissa tapauksissa ihon melanoomat voivat tunkeutua syvemmälle ihonalaisiin kudoksiin tai vielä harvemmin ihonalaisia melanoomia.
Karvaiselle iholle rajoittuneet ihon melanoomat ovat hyvänlaatuisia 85-90% tapauksista ja ovat siksi parantunut täydellä kirurgisella poistolla. Biopsiaraportissa on tiettyjä ominaisuuksia, jotka viittaavat aggressiivisempaan käyttäytymiseen, kuten korkea mitoottinen nopeus (3 tai useampia mitoottisia lukuja / 10 HPF), verisuonten tai imusuonten tunkeutuminen tai invasiivinen kasvumalli. Kaikilla limakutaaniristeyksessä (vulva, peräaukko, huulimarginaali jne.) Esiintyvillä ihon melanooma on paljon suurempi potentiaali käyttäytyä aggressiivisesti, ja sitä tulisi kohdella pahanlaatuisena melanoomana. Siksi kasvaimen sijainti ja biopsiatietosi auttavat määrittämään, tarvitaanko lisähoitoa kirurgisen poiston jälkeen.
Silmämelanooma
Vaikka monet koirien silmän melanosyyttiset kasvaimet ovat histopatologisesti hyvänlaatuisia, ne kaikki voivat suurentaa silmän ongelmia. Suurin osa sidekalvosta ja jotkut silmäluomen ja uveaaliset melanoomat ovat pahanlaatuisia. Mitoottinen indeksi voi olla hyödyllinen kliinisen käyttäytymisen ennustaja. Jopa 95% uveaalimelanoomeista on etupuolella, ja niihin liittyy iiris ja / tai silmänrunko. Pahanlaatuinen melanooma muualla kehossa voi myös metastasoitua silmään. (Silmätiedot Dr. Sony Kuhnilta, Diplomate ACVO)
Diagnoosi
Monet melanoomat voidaan diagnosoida sytologian avulla melaniinirakeiden läsnäolon ja luonteenomaisen solumorfologian perusteella. Sytologia ei kuitenkaan aina ole diagnostinen, ja siksi lopulliseen diagnoosiin voidaan tarvita biopsiaa.
Osittain pigmentoitunut kovan kitalaen melanooma, jolla on näiden kasvainten invasiivinen kasvumalli.
Vaihe
Tyypilliset vaiheittaiset testit, jotka suoritetaan koirilla, joilla on diagnosoitu suun kautta tai subungal-harjan melanooma sisältää rutiininomaisen verityön, paikallisen imusolmukkeiden aspiraatin ja kolmen näkymän rintakehäkuviot. Jalan röntgenkuvat voidaan suorittaa subunguaalisen harjanteen melanoomatapauksissa sen selvittämiseksi, esiintyykö luun hyökkäystä ja onko P3: n ulkopuolella ilmeistä laajentumista. Vatsan ultraääntä ei suositella rutiininomaisesti, koska on harvinaista (mutta ei mahdotonta!), Että melanoomat metastasoituvat vatsaelimiin. Vatsan ultraääni tulisi kuitenkin sisällyttää lavastukseen, jos siihen liittyy kliinisiä oireita.
Hoito
Paikallinen hoito
Paras melanoomien ensimmäinen hoitosuunnitelma kaikissa paikka on kirurginen poisto, jos mahdollista. Ihon melanoomat voidaan usein poistaa helposti paikallisella leikkauksella, kun taas subungual crest-melanoomia hoidetaan asianomaisen numeron amputoimalla (kaikkien kolmen falangan poistamista suositellaan riittävän kirurgisen marginaalin varmistamiseksi). Ien tai leuan oraaliset melanoomat vaativat paikallisen maxillektomian tai mandibulektomian täydelliseen kirurgiseen poistoon. Koirat pärjäävät melko hyvin tämän tyyppisten leikkausten jälkeen, eikä niillä ole juurikaan vaikutusta toimintaan tai elämänlaatuun, kun paraneminen on valmis. Koirilla, joiden kasvaimet on kokonaan poistettu leikkauksella, on vähiten mahdollisuuksia kokea kasvaimet uudelleen elinaikanaan.
Valitettavasti suuontelossa on alueita, jotka estävät täydellisen kirurgisen poistamisen, kuten kielenalaiset kasvaimet tai kova kitala. Leikkausten tyhjentäminen on hyödyllistä läsnä olevan taudin määrän vähentämisessä, mutta lisäkasvua tulisi harkita uudelleenkasvun estämiseksi, koska suun melanoomat yleensä kasvavat nopeasti (usein päivistä viikkoihin) puutteellisen kirurgisen poiston avulla.
Jos koirat ovat diagnosoitu sairaus paikallisessa imusolmukkeessa, solmu on poistettava leikkauksen aikana. Paitsi että tämä vahvistaa metastaattisen taudin diagnoosin, se vähentää tautitaakkaa ja tekee adjuvanttihoidosta tehokkaampaa.
Sädehoito on tehokas hoito melanoomille, joita ei voida poistaa kirurgisesti koon tai sijainnin vuoksi. Se on myös tehokas menetelmä taudin uusiutumisen estämiseksi tapauksissa, joissa kasvain voidaan poistaa tai poistaa vain osittain. Jopa suuret melanoomat voivat reagoida hyvin sädehoitoon ja niistä voi tulla huomaamaton, kun taas toiset yksinkertaisesti kutistuvat merkittävästi ja pysyvät vakaina jonkin aikaa. Sädehoidolla hoidetuilla melanoomilla on kuitenkin suurempi mahdollisuus uusiutua kuin kirurgisella poistolla hoidetuilla.
Tämä CT-kuva osoittaa invasiivisen kasvumallin, jota monet melanoomat osoittavat. Tällä koiralla oli 3 cm: n pigmentoitunut ikenimassa suussa, sekä kipu leuan avaamisessa ja kasvojen turvotus. TT-skannaus osoitti massan merkittävää tunkeutumista ylä- ja säären kaaren läpi ja laaja pehmytkudoksen tunkeutuminen retrobulbaariseen tilaan (hahmoteltu).
Melanoomat reagoivat tehokkaimmin karkeasti fraktioituun sädehoitoon (suurempi annos annetaan harvemmin), joten sädehoitoa annetaan tyypillisesti kerran viikossa 4 viikon ajan. Sädehoitoa käytetään useimmiten oraalisten melanoomien hoidossa, koska ihon ja subungaaliset melanoomat poistetaan melkein aina leikkauksella. Tämän tyyppisen sädehoidon sivuvaikutukset ovat vähäisiä, mutta niihin voi sisältyä suun limakalvojen lievä ärsytys (mukosiitti). Haittavaikutukset, jos niitä esiintyy, paranevat 1-2 viikon kuluessa hoidosta ja vaikuttavat potilaaseen minimaalisesti. Hoito sisältää tyypillisesti paikallisen imusolmukkeen hoidon, varsinkin jos metastaattinen sairaus on vahvistettu.
Systeeminen hoito melanoomarokotteella
Vaikka paikallinen hoito lievittää tehokkaasti kliinisiä oireita (kipu , ruokahaluttomuus, verenvuoto suun kautta) potilailla, joilla on diagnosoitu pahanlaatuinen melanooma, se ei johda pitkäaikaiseen tautien hallintaan metastaasipotentiaalin vuoksi. Koirilla, joita hoidetaan vain leikkauksella pahanlaatuisen melanooman poistamiseksi, vaikka kirurginen poisto olisi valmis, tyypillisesti metastasoitunut sairaus kehittyy 5-6 kuukauden kuluessa leikkauksesta. Vain noin 10% koirista selviää yli vuoden pelkästään leikkauksen avulla.
Näiden tilastojen perusteella on harkittava adjuvanttihoitoa metastaattisen taudin hallitsemiseksi, ja nykyinen metastasoitumisen viivästymisen hoito on melanoomarokote. Oncept® on USDA: n hyväksymä terapeuttinen DNA-rokote, joka käyttää ihmisen tyrosinaasia immuunivasteen aikaansaamiseksi melanoomasoluissa ilmentyvää natiivia tyrosinaasia vastaan. Siksi potilas kiinnittää immuunivasteen elimistössä jäljellä olevia melanoomasoluja vastaan ja kohdistaa ne eliminaatioon.
Oncept®-rokotetta annetaan joka toinen viikko neljän hoidon ajan alkuperäisen vasteen saavuttamiseksi, ja tehoste annetaan. sen jälkeen joka 6. kuukausi, jos potilaan lavastus pysyy negatiivisena. Yleisimmin raportoituja haittavaikutuksia ovat paikallinen ärsytys rokotuskohdassa ja pigmentin menetys voimakkaasti pigmentoituneista kehon alueista. Useimmat omistajat ilmoittavat, etteivät he koskaan tiedä, että heidän koiransa saa minkäänlaista hoitoa. Rokote toimitetaan ihonsisäisesti neulattomalla laitteella ja annetaan sisäreiteen. Se on tällä hetkellä saatavana vain eläinlääkäreiden tai internistien kautta.
Rokote on merkitty käytettäväksi koirilla, joilla on vaiheen II tai III oraalinen melanooma ja joilla on saavutettu tehokas paikallinen taudintorjunta. Nykyinen tutkimus paljastaa, että rokote pidentää eloonjäämisaikaa 1-2 vuoteen paikallisen kasvaimen hallinnan avulla. Alle 50% rokotteen saaneista koirista kärsii metastaattisesta sairaudesta vuoden kuluessa alkuperäisestä leikkauksesta.
Vaikka rokote on merkitty käytettäväksi diagnosoiduilla koirilla oraalisen melanooman kanssa prekliiniset tutkimukset ja kliininen käyttö ulottuu koirille, joilla on pahanlaatuisia melanoomia missä tahansa paikassa, mukaan lukien subunguaalinen harja tai pahanlaatuiset iho- / ihonalaiset melanoomat. Nämä tapaukset vastaavat rokotteeseen yhtä suotuisasti kuin oraalisen melanooman tapaukset julkaistuissa tutkimuksissa.
Rokotetta ei pidetä tehokkaana tapauksissa, joissa taudin hallintaa ei ole paikallisesti. Pelkästään rokotteen antaminen ei todennäköisesti kutistu näkyvää kasvainta tai edes estä progressiivista kasvua. Siksi emme suosittele rokotusta ilman leikkausta tai säteilyä primaarikasvaimen hallitsemiseksi. Rokotetta voidaan käyttää tapauksissa, joissa mikroskooppinen sairaus on saavutettu, mutta omistajaa varoitetaan aina siitä, että paikallinen uusiutuminen voi tapahtua hoidon aikana ja vaatii sitten lisätoimenpiteitä. Rokotetta on käytetty vaihtelevalla menestyksellä metastaasien etenemisen viivästyttämiseksi koirilla, joilla on diagnosoitu vaiheen IV tauti, ellei metastaattinen tauti ole liian pitkälle diagnoosin aikaan.
On huomattava, että jotkut pienet retrospektiiviset Äskettäin julkaistiin tutkimuksia, jotka eivät löytäneet mitään selviytymisetua rokotteilla hoidetuilla koirilla verrattuna pelkästään leikkauksella hoidettuihin koiria. UVS-onkologien ja muiden onkologien anekdoottien kokemusten mukaan rokotetta pidetään tehokkaana metastaattisen taudin viivästyttämisessä pelkkään leikkaukseen verrattuna. Lisäksi rokotetta suositellaan edelleen tutkimuslaitoksille, jotka eivät löytäneet selviytymisen etua.
Lisähoito
Ennen Oncept®-lääkkeen vapauttamista tehokkain hoito pahanlaatuisen melanooman etäpesäkkeiden viivästyttämiseksi oli karboplatiinisoluterapia. Se ei ollut kovin tehokas ja pidensi selviytymisaikaa vain muutamalla kuukaudella useimmilla koirilla. Sitä pidetään edelleen kannattavina hoitovaihtoehtoina koirilla, jotka ovat epäonnistuneet melanoomarokotteessa, mutta koirat eivät välttämättä reagoi pitkään aikaan.
Melanoomat, jotka eivät reagoi rokotteeseen tai karboplatiinihoitoon, ovat osoittaneet vaihtelevaa vastetta Palladia®-hoidolle. . Palladia® on tyrosiinikinaasin estäjä, joka kohdistuu useisiin membraanireseptoreihin, mikä voi johtaa taudin etenemisen viivästymiseen. Vaikka Palladia® on leimattu käytettäväksi koirilla, joilla on diagnosoitu syöttösolukasvain, sen on arvioitu käytettäväksi monissa syöpätyypeissä tällä hetkellä. Joillakin koirilla on vakaa osittainen vaste Palladiaan useiden kuukausien ajan, kun taas toisilla ei ole merkittävää vastausta lääkkeeseen.
Ennuste
Kaiken kaikkiaan koirilla, joilla on diagnosoitu pelkästään leikkauksella hoidettu pahanlaatuinen melanooma elää 4-6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Heillä kehittyy lopulta paikallisia imusolmukkeita ja / tai keuhkoja varten elintoimintoja rajoittava metastaattinen sairaus.
Primaarikasvaimen täydellinen kirurginen poisto ja sen jälkeen Oncept®-rokotteen antaminen johtaa eloonjäämisen mediaaniin noin 1,5 vuotta , 30-40% alennetuista koirista elää yli 2 vuotta. Koirilla, joilla on kasvaimia huulella, on todennäköisemmin pidempi eloonjäämisaika kuin muissa paikoissa olevilla kasvaimilla.
Koirille, jotka saavat sädehoitoa yhdistettynä rokotteeseen, tai koirille, joilla on mikroskooppinen sairaus rokotteen antohetkellä. mediaani eloonjäämisajat noin vuosi. Heidän tauti voi edetä paikallisen uudelleenkasvun tai etäpesäkkeiden kehittymisen muodossa.
Koirilla, joilla on diagnosoitu vaiheen I melanooma, on huomattavasti pidempi eloonjäämisaika kuin koirilla, joilla on diagnosoitu vaiheen II-IV tauti valitusta hoidosta riippumatta. Elinajan hyötyä ei osoitettu vaiheen I koirien pienessä populaatiossa, joille annettiin melanoomarokote prekliinisissä tutkimuksissa. Siksi suosittelemme tyypillisesti vain näiden potilaiden säännöllistä rutiininomaista seurantaa kasvaimen kirurgisen poistamisen jälkeen.
Kissan melanooma
Havaitsemme useimmiten kissan iiriksen pahanlaatuisia melanoomia, vaikka suun melanoomia esiintyy myös harvoin. Rokotteen turvallisuus ja teho kissoilla on arvioitu paikallisen leikkauksen tai sädehoidon (suun leikkaus, enukleaatio jne.) Jälkeen, ja sen on osoitettu olevan tehokas hoitovaihtoehto. Rokotusaikataulu on sama. Mediaani eloonjäämisajat vaihtelevat, mutta leikkauksen ja rokotteen käytön odotetaan olevan noin yksi vuosi.