Useat vuorovaikutustekijät vaikuttavat väkivaltaiseen käyttäytymiseen.
Julkisen mielipidekyselyn mukaan monet ihmiset ajattelevat, että mielenterveys ja väkivalta kulkevat käsi kädessä. Vuonna 2006 tehdyssä kansallisessa tutkimuksessa havaittiin esimerkiksi, että 60% amerikkalaisista ajatteli, että skitsofreniaa sairastavat ihmiset käyttäytyisivät todennäköisesti väkivaltaisesti jotakuta muuta kohtaan, kun taas 32% ajatteli, että masennusta sairastavat todennäköisesti tekisivät niin.
Itse asiassa tutkimukset viittaavat siihen, että tämä julkinen käsitys ei heijasta todellisuutta. Useimmat psykiatrisista häiriöistä kärsivät henkilöt eivät ole väkivaltaisia. Vaikka osa ihmisistä, joilla on psykiatrisia häiriöitä, tekee pahoinpitelyjä ja väkivaltaisia rikoksia, havainnot ovat olleet epäjohdonmukaisia siitä, kuinka paljon mielisairaudet vaikuttavat tähän käyttäytymiseen ja kuinka paljon päihteiden väärinkäyttö ja muut tekijät vaikuttavat.
Jatkuva ongelma tieteellisessä tutkimuksessa kirjallisuuden mukaan tutkimuksissa on käytetty erilaisia menetelmiä väkivallan määrän arvioimiseksi – sekä mielisairailla että vertailuryhmissä. Jotkut tutkimukset tukeutuvat ”itsensä ilmoittamiseen” tai osallistujat itse muistavat, ovatko he toimineet väkivaltaisesti toisia kohtaan. Tällaiset tutkimukset voivat aliarvioida väkivallan määrää useista syistä. Osallistujat voivat unohtaa tekemänsä aiemmin tai olla hämmentynyt tai ei halua myöntää väkivaltaista käyttäytymistä. Muissa tutkimuksissa on verrattu rikosoikeusjärjestelmän tietoja, kuten mielenterveyspotilaiden ja sairastamattomien pidätysaste. Mutta nämä tutkimukset, joiden määritelmä koskee osajoukkoa, voivat myös vääristää väkivallan määrää Lopuksi, joissakin tutkimuksissa ei ole hallittu päihteiden väärinkäytön lisäksi useita muuttujia, jotka vaikuttavat väkivaltaiseen käyttäytymiseen (olipa henkilö henkisesti sairas vai ei), kuten köyhyys, sukututkimus, henkilökohtaiset vastoinkäymiset tai stressi jne.
MacArthurin väkivallan riskinarviointitutkimus oli yksi ensimmäisistä, joka korjasi aikaisemman tutkimuksen suunnitteluvirheet käyttämällä kolmea tietolähdettä arvioidakseen väkivallan. Tutkijat haastattelivat osallistujia useita kertoja arvioidakseen itsensä ilmoittamaa väkivaltaa jatkuvasti. He varmistivat osallistujien muistot tarkistamalla perheenjäsenet, tapausten johtajat tai muut osallistujille tutut henkilöt. Lopuksi tutkijat tarkasivat myös pidätyksiä ja sairaalahoitoa koskevia tietoja.
Tutkimuksessa todettiin, että 31% ihmisistä, joilla oli sekä päihteiden väärinkäytön häiriö että psykiatrinen häiriö (”kaksoisdiagnoosi”) tekivät ainakin yhden väkivallan vuodessa, kun vain psykiatrista häiriötä sairastavista 18 prosenttiin. Tämä vahvisti muun tutkimuksen, jonka mukaan päihteiden väärinkäyttö on keskeinen tekijä Mutta kun tutkijat tutkivat edelleen vertaamalla väkivallan määriä yhdellä Pittsburghin alueella ympäristötekijöiden ja päihteiden käytön hallitsemiseksi, he eivät havainneet merkittävää eroa mielisairaiden ja muiden Toisin sanoen, päihteiden käytön hallinnan jälkeen tutkimuksessa ilmoitetut väkivallan määrät saattavat heijastaa tietylle n: lle yhteisiä tekijöitä. psykiatrisen häiriön oireiden sijasta.
Useat tutkimukset, joissa on verrattu suurta määrää psykiatrisista häiriöistä kärsiviä ihmisiä ikäryhmiin, ovat lisänneet kirjallisuutta valvomalla huolellisesti useita väkivaltaan vaikuttavia tekijöitä .
Kahdessa parhaiten suunnitellussa tutkimuksessa Oxfordin yliopiston tutkijat analysoivat tietoja Ruotsin sairaalahoitoa ja rikostuomioita koskevasta rekisteristä. (Ruotsissa jokaisella yksilöllä on yksilöllinen henkilötunnus, jonka avulla tutkijat pystyivät selvittämään, kuinka monta mielenterveysongelmista kärsivää henkilöä tuomittiin rikoksista, ja verrata niitä sitten vastaavaan kontrolliryhmään.) Erillisissä tutkimuksissa tutkijat havaitsivat, että kaksisuuntainen mielialahäiriö tai skitsofrenia oli todennäköisempää – vaatimattomassa mutta tilastollisesti merkitsevässä määrin – hyökkäysten tai muiden väkivaltaisten rikosten tekeminen verrattuna väestöön. Erot väkivallan määrissä kavensivat kuitenkin, kun tutkijat vertailivat kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai skitsofreniaa sairastavia potilaita heidän sisaruksiinsa. Tämä viittasi siihen, että yhteinen geneettinen haavoittuvuus tai sosiaalisen ympäristön yhteiset elementit, kuten köyhyys ja varhainen altistuminen väkivallalle, olivat ainakin osittain vastuussa väkivaltaisesta käyttäytymisestä. Väkivallan määrä nousi kuitenkin dramaattisesti niillä, joilla oli kaksoisdiagnoosi (katso ”Väkivallan hinnat verrattuna”).
Nämä artikkelit yhdessä MacArthurin tutkimuksen kanssa ovat maalanneet monimutkaisemman kuvan mielenterveydestä ja väkivallasta. .He ehdottavat, että mielisairaiden väkivalta – kuten väestön aggressio – johtuu monista päällekkäisistä tekijöistä, jotka ovat vuorovaikutuksessa monimutkaisesti. Näitä ovat sukututkimus, henkilökohtaiset stressitekijät (kuten avioero tai suru) ja sosioekonomiset tekijät (kuten köyhyys ja kodittomuus). Päihteiden väärinkäyttö kudotaan usein tiukasti tähän kankaaseen, minkä vuoksi on vaikea erottaa muita vähemmän ilmeisiä tekijöitä.
Väkivaltaasteet verrattuna
Vähintään yhdestä väkivaltaisesta rikoksesta vuosina 1973–2006 tuomittujen prosenttiosuus
Lähde: Fazel S et ai. American Medical Association -lehti. 20. toukokuuta 2009.
Vähintään yhdestä väkivaltarikoksesta vuosina 1973–2004 tuomittujen prosenttiosuus
Lähde: Fazel S, et ai. Yleisen psykiatrian arkistot. Syyskuu 2010.
Väkivaltariskin arviointi
Mielenterveyspotilaiden hyvin julkistetut väkivaltaisuudet vaikuttavat enemmän kuin julkinen käsitys. Lääkäreillä on paine arvioida potilaansa mahdollisuutta toimia väkivaltaisesti. Vaikka suhteellista riskiä on mahdollista arvioida yleisesti, on mahdotonta ennustaa yksittäistä, erityistä väkivaltaa, kun otetaan huomioon, että tällaisia tekoja tapahtuu yleensä silloin, kun tekijä on erittäin emotionaalinen. Kliinisessä istunnossa sama henkilö voi olla vartioitu, vähemmän emotionaalinen ja jopa huomaavainen, mikä peittää kaikki väkivaltaisen tarkoituksen merkit. Ja vaikka potilas ilmaisee nimenomaisesti aikomuksensa vahingoittaa jotakuta muuta, seuraavat elämänolot ja kliiniset tekijät vaikuttavat edelleen merkittävästi suunnitelman noudattamiseen liittyvään suhteelliseen riskiin.
Väkivallan historia. Aiemmin pidätetyt tai väkivaltaisesti käyttäytyneet henkilöt tulevat todennäköisemmin taas väkivaltaisiksi. Suuri osa tutkimuksista viittaa siihen, että tämä tekijä voi olla suurin yksittäinen tulevaisuuden väkivallan ennustaja. Mitä nämä tutkimukset eivät kuitenkaan voi paljastaa, johtuiko aikaisempi väkivalta mielenterveydestä vai joistakin muista alla tutkituista tekijöistä.
Aineen käyttö. Potilaat, joilla on kaksoisdiagnoosi, ovat todennäköisesti väkivaltaisempia kuin pelkästään psykiatriset häiriöt, joten kattava arviointi sisältää kysymyksiä päihteiden käytöstä psykiatrisen häiriön oireiden lisäksi.
Yksi teoria on, että alkoholin ja huumeiden väärinkäyttö voi laukaista väkivaltaisen käyttäytymisen ihmisillä, joilla on tai ei ole psykiatrisia häiriöitä, koska nämä aineet samanaikaisesti heikentävät arvostelukykyä, muuttavat henkilön emotionaalista tasapainoa ja poistavat kognitiiviset esteet. Psykiatrisista häiriöistä kärsivillä ihmisillä päihteiden väärinkäyttö voi pahentaa esimerkiksi paranoa, suuruus tai vihamielisyys. Huumeita tai alkoholia väärinkäyttävät potilaat eivät myöskään todennäköisesti pidä mielenterveyden hoitoa, mikä voi pahentaa psykiatrisia oireita.
Toinen teoria on kuitenkin, että päihteiden väärinkäyttö voi peittää tai yhdistetty muihin väkivallan riskitekijöihin. Tutkimus 1410 skitsofreniaa sairastavasta potilaasta, jotka osallistuvat Int: n kliinisiin antipsykoottisiin kokeisiin Esimerkiksi ervention Effectiveness (CATIE) -tutkimuksessa havaittiin, että päihteiden väärinkäyttö ja riippuvuus lisäsivät itse ilmoitetun väkivaltaisen käyttäytymisen riskiä nelinkertaiseksi. Mutta kun tutkijat sopeutuivat muihin tekijöihin, kuten psykoottisiin oireisiin ja käyttäytymishäiriöihin lapsuudessa, päihteiden käytön vaikutukset eivät enää olleet merkittäviä.
Persoonallisuushäiriöt. Rajallinen persoonallisuushäiriö, epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö, käyttäytymishäiriö ja muut persoonallisuushäiriöt ilmenevät usein aggressiossa tai väkivallassa. Kun persoonallisuushäiriö esiintyy yhdessä toisen psykiatrisen häiriön kanssa, yhdistelmä voi myös lisätä väkivaltaisen käyttäytymisen riskiä (kuten CATIE-tutkimus ehdottaa yllä).
Oireiden luonne. Potilaat, joilla on paranoidisia harhaluuloja, komentohallusinaatioita ja räikeitä psykoottisia ajatuksia, saattavat tulla väkivaltaisemmiksi kuin muut potilaat. Lääkäreille on tärkeää ymmärtää potilaan oma käsitys psykoottisista ajatuksista, koska tämä voi paljastaa, milloin potilas voi tuntea olevansa pakotettu taistelemaan.
Ikä ja sukupuoli. Nuoret ovat todennäköisempiä kuin vanhemmat aikuiset toimivat väkivaltaisesti. Lisäksi miehet toimivat todennäköisemmin kuin naiset väkivaltaisesti.
Sosiaalinen stressi. Köyhät tai kodittomat tai muuten heikosti sosioekonomisen aseman omaavat todennäköisemmin muut kuin muut. väkivaltainen.
Henkilökohtainen stressi, kriisi tai menetys. Työttömyys, avioero tai asumusero viime vuonna lisää potilaan väkivallan riskiä. Ihmiset, jotka ovat viime vuoden aikana joutuneet väkivaltaisen rikoksen uhreiksi, hyökkäävät myös todennäköisemmin.
Varhainen altistuminen. Väkivallan riski kasvaa altistettaessa aggressiivisille perhetaisteluille lapsuudessa, vanhemman fyysiseen hyväksikäyttöön tai vanhemman rikosrekisteriin.
Väkivallan ehkäisy
Tutkimuksen mukaan mielisairauksien ja päihteiden väärinkäyttö voi auttaa vähentämään väkivallan määrää. Esimerkiksi yhdessä tutkimuksessa CATIE-tutkijat analysoivat väkivallan määriä potilailla, joille oli aiemmin satunnaisesti annettu psykoosilääke. (Potilaiden omat muistot tarkistettiin kaksinkertaisesti perheenjäsenten kanssa.) Tässä tutkimuksessa havaittiin, että useimmat skitsofreniaa sairastavat potilaat, jotka ottivat psykoosilääkkeitä määrättyjen määräysten mukaan, eivät todennäköisesti olleet väkivaltaisia kuin ne, jotka eivät sitä ottaneet. diagnosoitu lapsuuden käyttäytymishäiriö. Mikään lääkitys ei osoittautunut muita paremmaksi väkivallan vähentämisessä, mutta tässä tutkimuksessa suljettiin pois klotsapiini (Clozaril).
Tämä on tärkeää, koska sekä CATIE-tutkijat että muut tutkijat mainitsevat todisteita että klotsapiini näyttää tehokkaammalta kuin muut psykoottiset aineet aggressiivisen käyttäytymisen vähentämisessä skitsofreniaa ja muita psykoottisia sairauksia sairastavilla potilailla.Yksi tutkimus osoitti esimerkiksi, että klotsapiinilla hoidetuilla potilailla, joilla oli diagnoosi skitsofrenia tai jokin muu psykoottinen häiriö, pidätysaste oli huomattavasti alhaisempi kuin Tutkimusta ei ole suunniteltu selvittämään, johtuuko tämä lääkkeestä f tai se, että klotsapiinihoito vaatii usein seurantaa, mikä saattaa kannustaa potilaita jatkamaan sen määräämistä.
Kuten psykiatrisessa hoidossa yleensä, pelkkä lääkehoito ei todennäköisesti vähentää väkivallan riskiä mielenterveyspotilaat. Interventioiden tulisi mieluiten olla pitkäaikaisia ja sisällyttää erilaisia psykososiaalisia lähestymistapoja, mukaan lukien kognitiivinen käyttäytymisterapia, konfliktien hallinta ja päihteiden väärinkäyttö.
Tällaista ihanteellista hoitoa voi tietysti olla yhä vaikeampaa saavuttaa tosielämässä, kun otetaan huomioon mielenterveyspalvelujen korvausten alentaminen, yhä lyhyemmät sairaalahoidot, huono vastuuvapauden suunnittelu, hajautettu hoito yhteisössä ja vaihtoehtojen puute potilaille, joilla on kaksoisdiagnoosi. Esimerkiksi skitsofreniaa sairastavien potilastulosten tutkimusryhmän (PORT) ohjeissa hahmoteltiin tyypin multimodaalinen hoito, joka tarvitaan täydellisen toipumisen mahdollisuuksien lisäämiseksi. Useimmat skitsofreniaa sairastavat potilaat eivät saa PORT-suosituksissa kuvattua hoitoa. Ratkaisut näihin haasteisiin eivät tule kliinikoilta, vaan päättäjiltä.
Siever LJ. ”Neurobiology of Aggression and Violence”, American Journal of Psychiatry (huhtikuu 2008): Voi. 165, nro 4, s. 429–42.
Lisätietoja on osoitteessa www.health.harvard.edu/mentalextra.
Vastuuvapauslauseke:
Palveluna lukijamme Harvard Health Publishing tarjoaa pääsyn arkistoidun sisällön kirjastoon. Huomaa kaikkien artikkeleiden viimeisen tarkistuksen tai päivityksen päivämäärä. Mitään tämän sivuston sisältöä, päivämäärästä riippumatta, ei tule koskaan käyttää korvaamaan lääkärisi tai muun pätevän lääkärin suoraa lääketieteellistä neuvontaa.