Tiivistelmä
45-vuotiaan miehen kädessä oli kivuttomia ihonalaisia massaa kahdenvälisesti ja liikkeen menetys tai kontraktura sormet. Aluksi annettiin lääkehoitoa seerumin virtsahapon vähentämiseksi ja sen odotettiin vähentävän toksi. Klinikalla tehdyn havainnon aikana tapahtui kuitenkin venyttäjän jänteen spontaani repeämä ja jänteen kirurginen korjaus ja massojen resektio suoritettiin. Oikean käden kirurginen etsintä osoitti hypertrofisia valkoisen värisiä kristallikerrostumia, jotka sekä ympäröivät että tunkeutuivat etusormen extensor digitorum communisiin, joka repeytyi. Näytteen histopatologinen tutkimus osoitti löydöksiä, jotka olivat yhdenmukaisia kihtififien kanssa. Tophaceous-kihti voi aiheuttaa jänteiden repeämisen kliinisen havainnoinnin aikana, ja tofien kirurginen resektio voi olla tarpeen repeämien estämiseksi.
1. Johdanto
Kihdelle on ominaista hyperurikemia ja äkillisen nivelkalmistulehduksen iskut, jotka ovat toissijaisia natriumuraatti-kiteiden kerrostumisen seurauksena. Hyperurikemiahoidon viimeaikaisten parannusten myötä kihtifileitä löytyy kliinisesti harvoin. Hyperurikemian heikko hallinta voi kuitenkin joissakin tapauksissa johtaa raskaaseen tofukseen. Yleensä spontaani jänteen repeämä kädessä tapahtuu yhdessä nivelreuman, distaalisen säteen murtumien tai distaalisen radioulnaarisen nivelen nivelrikon kanssa. On ollut vain muutama raportti jänteen repeämästä kädessä tai ranteessa kihdin takia. Raportoimme tässä epätavallisen tapauksen, johon liittyy spontaani venyttäjän jänteen repeämä, joka johtuu käteen vaikuttavasta laajasta toposiaalisesta kihdestä.
2. Tapausesitys
Potilas oli 45-vuotias mies, jolla oli päävalitus useista massoista sormissaan ja käsissään. Ensimmäinen massa havaittiin 26-vuotiaana, ja vaikka lääkäri diagnosoi potilaalle kihdin, sitä ei hoidettu. Hänen ensimmäinen tutkimus sairaalassamme oli 31-vuotias, ja hyperurikemian lääkehoitoa annettiin. Noin viisi vuotta myöhemmin hän kuitenkin lopetti tämän hoidon itse, eikä neuvotteluista ole sen jälkeen ollut tietoja. 45-vuotiaana potilas tutkittiin uudelleen sairaalassamme ja halusi leikata molempien käsien tofit.
Fyysinen tutkimus paljasti useita topheja molemmilla käsillä (kuva 1) ja vastaavia tofeja molemmin puolin kyynärpäissä, polvet, varpaat ja nilkanivelet. Tuolloin oikean etusormen PIP-liitos supistui. MP-nivelen sijoittelua epäiltiin kämmenpuolella, mutta niveltä voitiin pidentää kokonaan. Verikokeet uudelleentarkastelun aikana osoittivat, että virtsahappopitoisuus (UA) oli kohonnut arvoon 11,2 mg / dl. Tavallinen radiografia osoitti useita pehmytkudosvarjoja, jotka osoittavat kasvaimia ja luun eroosiota neljän sormen PIP-nivelissä ja etusormen MP-nivelessä (kuva 2). Havaittiin myös etusormen MP-nivelen kämmenen irtoaminen. Kliinisten havaintojen perusteella potilaalla diagnosoitiin kihti-tophi ja Febuxostat (40 mg / vrk) suun kautta annettuna hyperurikemian vuoksi alettiin vähentää seerumin virtsahappopitoisuutta. Virtsahapon pienenemisen odotettiin vähentävän tofeja.
Noin kahden kuukauden kuluttua potilas valitti etusormihäiriöstään ja hänet ohjataan klinikallemme. Hänen oikeaa etusormiaan oli vaikea pidentää aktiivisesti, mutta sitä voitiin pidentää passiivisesti. Epäiltiin etusormen jänteen jänteen repeämistä, ja suunniteltiin leikkaus massan resektioon ja pidennyksen jänteen korjaamiseen. Perioperatiiviset havainnot osoittivat, että MP-nivelen etusormen extensor digitorum communis oli tunkeutunut massaan ja sen marginaalit tunnistettiin proksimaalisesti ja distaalisesti. Extensor indicis -lihaksen jänne löydettiin massan ulnar-puolelta, eikä se repeytynyt (kuva 3). Massan resektion jälkeen ekstensorisen indikaattorin lihaksen jänne palautettiin alkuperäiseen asentoonsa, ja potilas pystyi ulottamaan etusormensa. Siksi extensor digitorum communis -bakteerin korjaaminen ei ollut tarpeen. Resektoimme myös massat hakemisto-, keski- ja pikkusormien PIP-nivelissä sekä keski- ja pikkusormien MP-nivelissä.Makroskooppiset havainnot osoittivat massojen olevan kuin kihtififit. Patologisesti löydettiin myös kiteisiä massaa, joita ympäröivät monitumaisten jättisolujen ja lymfosyyttien palisades yhdessä fibroosin kanssa (kuvio 4). Käsi oli liikkumaton lastalla kahden viikon ajan, mitä seurasi liikeharjoittelu. Lisäksi potilaalle annettiin edelleen Febuxostatia (40 mg päivässä) hyperurikemian vuoksi, ja UA-taso kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen oli 5,5 mg / dl. Kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen tofit eivät toistuneet, ja vaikka etusormen MP-liitoksen jatkeessa oli jonkin verran rajoitusta, jonka liikkeen kaari oli 60 ° (alue -20 ° – 80 °), potilas oli tyytyväinen kosmeettisiin ja sormenliikkeen parannuksiin (kuva 5).
3. Keskustelu
Kihti on tulehdussairaus, jolle on tunnusomaista kohonnut seerumin uraattipitoisuus ja toistuvat soihdut, mukaan lukien kivulias, kuuma, punainen ja turvonnut nivelet ja ympäröivä kudos. Yleensä hyperurikemia määritellään seerumin UA: ksi, joka ylittää 7,0 mg / dl. Uraattikerrostumat tuottavat lopulta kalkkimassoja, joita kutsutaan kihtifofeiksi potilaille, joilla on pitkä taudin historia. Aikaisemmin noin 70% kihti-tofitapauksista tapahtui potilailla, joiden seerumin UA ylitti 11,0 mg / dl. Kihtififien esiintyminen kuitenkin väheni antihyperurikemisten lääkkeiden viimeaikaisen kehityksen vuoksi. USA: ssa vuonna 2010 tehdyn tutkimuksen mukaan kihtiä esiintyi 12%: lla potilaista, joilla oli hyperurikemia. Ranskassa, vuosina 2008–2009, kihtiä esiintyi 19,4 prosentissa hyperurikemiasta kärsivistä. Japanissa esiintyvyys oli pienempi kuin länsimaissa; kihtifofeja esiintyi 5 prosentissa 422 hyperurikemista tapauksestamme, jotka saatiin instituutillemme vuosina 2007–2008.
Kihtifileitä hoidetaan yleensä konservatiivisesti lääkkeillä. Kirurgista hoitoa suoritetaan harvoin, koska tofien odotetaan vähenevän lääkehoidolla ja leikkauksessa on komplikaatioita, kuten infektio, kihti-iskut tai virtsahappokiteiden erittyminen. Perinteiset merkinnät kihtififien leikkauksesta kuvataan (1) toiminnallisiksi, joihin sisältyy leikkaus vaatteiden ja käsineiden käytön mahdollistamiseksi, liikkeen palauttaminen ja nivelten vakaus; (2) oireenmukainen, johon kuuluu kivun vähentäminen, hermojen dekompressio, infektion hallinta, sinusipurkautuminen ja ihon haavaumat; ja (3) kosmeettinen restaurointi, erityisesti kädessä ja ranteessa olevaan kärsimän kihtiin. Meidän tapauksessamme leikkaus tofille tehtiin toiminnallisista ja kosmeettisista syistä.
On raportoitu, että ylemmän raajan kihti-tofit resektoitiin kirurgisesti tarttumisneuropatian, sormen taipumisen muodonmuutoksen tai jänteen repeämien vuoksi. . Parhaan tietomme mukaan käden tai ranteen jänteen repeämästä on raportoitu vain 5 kihti. Muutamia venyttäjän jänteen repeämiä on raportoitu. Yhdessä tapauksessa kivuton ihonalainen kasvain aiheutti yhteisen digitaalisen ekstensorilihaksen jänteen repeämisen, jota seurasi renkaan sormen heikko jatkaminen. Joustavia jänteen repeämiä on myös vähän. Eräässä raportissa osoitettiin pinnallinen digitaalinen taipuisa jänne, joka repeytyi seurauksena laajalle levinneistä kihtifileistä rannekanavassa. Kädessä olevien kihtififien havaitsemisen aikana on erittäin tärkeää muistaa, että se voi vaikuttaa jänteisiin ja ne voivat repeytyä.
Päätös siitä, poistetaanko kiteet jänteiden tai nivelsiteiden kiinnityskohtien sisäpuolelta on vaikeaa, koska on usein tarpeen tuhota nämä kudokset kiteiden poistamiseksi kokonaan. Siksi kiteitä ei voida poistaa usein. Aikaisemmat raportit osoittavat, että UA-kiteet erittyvät usein leikkauksen jälkeen.Tämä viittaa siihen, että jänteen parenkymaalisen rappeutumisasteen mukaan hyperurikemian hallinta voi estää jänteen repeämiä.
4. Johtopäätös
Suoritimme kirurgista hoitoa sormissa esiintyneille useille kihtifileille, jotka olivat monimutkaisia etusormen ekstensorijänteen repeytymisellä. On tunnustettava, että kihtififit saattavat aiheuttaa jänteen repeämiä, ja seerumin UA: n hallinta on tärkeää jänteen repeämisen estämiseksi.
Eettinen hyväksyntä
Eettiset hyväksynnät saatiin Tokion eettisestä komiteasta Naisten lääketieteellinen yliopisto.
Suostumus
Potilas sai kirjallisen tietoisen suostumuksen ennen lähettämistä.
Eturistiriidat
Kirjoittajat älä ilmoita eturistiriitoja, jotka liittyvät tähän käsikirjoitukseen.