Nenän väliseinän rei’ityksen korjaus on perinteisesti ollut suuri haaste. Monia kirurgisia tekniikoita kuvataan, mutta sulkemisen onnistumisaste on usein ollut heikko. Kokemusta pedikulaaristen vaskularisoituneiden limakalvon läppien käytöstä kallon pohjan leikkauksessa on käytetty muuttamaan dramaattisesti väliseinän perforaation korjaamisen luotettavuutta. Professori Richard Harvey ja Marina Cavada keskustelevat menettelystä täällä.
Nenän väliseinän perforaatio (NSP) on vika nenän väliseinän limakalvon ja ruston kautta. NSP: n syitä ovat paikalliset traumat, paikallinen kondriitti, autoimmuuniset etiologiat, nenäverenvuodistuksen kaavarisaatio, päihteiden väärinkäyttö ja valitettavasti väliseinäkirurgian aiheuttama iatrogeeni.
”Viimeisen vuosikymmenen aikana endoskooppinen endonasaalinen lähestymistapa on osoittanut optimaaliset kirurgiset tulokset. ”
Oireiden voimakkuus vaihtelee lievästä vaikeaan ja voi vaikuttaa potilaiden elämänlaatuun. aiheuttaa todennäköisemmin epämukavuutta turbulentin ilmavirran takia, mikä johtaa erilaisiin oireisiin, kuten kuivuuteen, kuoriutumiseen, viheltämiseen, purkautumiseen, nenäverenvuotoon, nenän tukkeutumiseen, kipuun sekä rakenteellisiin tai kosmeettisiin epämuodostumiin.
Hoito koostuu oireenmukaisesta hallinnasta, mutta tätä ei usein voida hyväksyä nuoremmille potilaille altistumiseen konservatiivisiin toimenpiteisiin koko elämän ajan. Useita tekniikoita on kuvattu, mutta viimeisen vuosikymmenen aikana endoskooppinen endonasaalinen lähestymistapa on osoittanut optimaaliset kirurgiset tulokset. tutkimukset, joissa on käytetty pedikulaarista verisuonten etumoidivaltimon (AEA) läppää, ovat johtaneet vankkaan sulkeutumisnopeuteen välillä 76,4% – 100%.
”Ylisuuren läpän valmistaminen on ratkaisevan tärkeää onnistunut lopputulos, ja voi tuntua epämiellyttävän suurelta ei-kallokantakirurgille. ”
Operatiivinen tekniikka
Menettely suoritetaan yleisanestesiassa ja käyttämällä 4 mm: n 0 ° -alueita. Aluksi rei’ityksen koko mitataan pehmeällä viivaimella (katso kuva 1). 1% rupivikaiiniin ja adrenaliiniin (1: 2000) upotetut puuvillanäytteet asetetaan kahdenvälisesti nenäonteloon paikallisen verisuonten supistumisen vuoksi. Rei’ityksen, nenäontelon lattian ja nenän sivuseinän ympärillä oleva limakalvo, josta läppä nousee, tunkeutuu 1% rupivikaaniin ja adrenaliiniin (1: 100.000).
Kuva 1. Endoskooppinen näkymä pehmeästä viivaimesta, joka mittaa nenän väliseinän rei’ityksen koon.
Etumoidiseen valtimoon perustuva jalkainen läppä on käytetään reikien korjaamiseen. Monopolaarista neulan kärjen diatermiaa (Megadyne 0016AM, Mathi, Italia) käytetään merkitsemään verisuonipoljinta takarajan, nenän lattialle sivusuuntaisen rajan yli ulottuvan alaosan lihaksen, ylimpien väliseinämarginaalien sisällä sekä rei’ityksen erottamiseksi. marginaalit (katso kuva 2A). Tämän merkin laajennus ja sijainti riippuvat rei’ityksen koosta ja sijainnista. Ylimitoitetun läpän valmistelu on kuitenkin ratkaisevan tärkeää onnistuneen lopputuloksen kannalta, ja se voi tuntua epämiellyttävän suurelta pääkirurgille, jolla ei ole kalloa.
Kuva 2. (A) Monopolaarista neulanpoikkidiatermiaa käytetään rei’ityksen reunojen erottamiseen; (B) Lastenläppä nostetaan nenäontelon sivuseinästä; (C) Lasten luukku mobilisoidaan ylähuuleen; (D) kollageenimatriisi peittää paljaat alueet nenäontelon lattialla ja sivuseinällä; (E) endoskooppinen näkymä kontralateraalisesta väliseinästä, joka osoittaa rei’ityksen täyttävän kollageenimatriisinsiirteen; (F) Lopputulos jalkaosan läpän kiertämisen ja ompelemisen jälkeen. väliseinä ja nenän lattia. Hemitransfixion viilto ipsilateraalisella puolella AEA-läppään suoritetaan väliseinän kaudaalisen pään liittämiseksi perforaatioon kollageenimatriisitelineen (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, USA) asettamiseksi ruston ja limakalvon väliin. / p>
AEA-läppä kohotetaan (katso kuva 2B) ja siirretään posteriorisesti nenäonteloon traumojen välttämiseksi ja kollageenimatriisilevyn sijoittamiseksi riittävästi tilaa. On tärkeää, että läpällä on riittävästi liikkuvuutta ylähuulen saavuttamiseksi (katso kuva 2C). Kollageenimatriisinsiirto työnnetään ipsilateraalisesti ja asetetaan ruston / luun ja limakalvon väliin (katso kuvio 2D). Kollageenimatriisi helpottaa isäntäkudoksen paranemista ja uudistumista sekä toimii uuden limakalvon rakennustelineenä. Se suojaa myös nenäontelon lattialla näkyvää luita.
Aluksi läppä ommellaan reiän etureunaan vicrylirapidilla 5/0 13 mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, USA). Useat yksinkertaiset ompeleet sijoitetaan rei’ityksen ylä-, ala- ja takareunaan (katso kuva 2E). Vain yhtä tai kahta ompeleita käytetään kuolleen tilan vähentämiseen ja vian korjaamiseen käytettyjen kerrosten vakauttamiseen (katso kuva 2F).
Kuva 3. (A) Silastista levyä käytetään suojaamaan läpän vastakkaisen puolen väliseinää ja lattiaa; (B) Silikaattilevy pedikoidun läpän puolella suojaa ja kiinnittää nenäontelon läpän, lattian ja sivuseinän.
Lopuksi kaksi silastista levyä, jotka on tarkoituksella ylisuuria suojaamaan paljaita alueita kuoriutumisesta, lisätään kahdenvälisesti ja ommellaan proleeni 4.0: lla (katso kuva 3). Ilmaista limakalvosiirrettä voidaan käyttää kontralateraalisella puolella.
Täydellinen video NSP: n korjaamisesta on osoitteessa: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Postoperatiivinen hoito
Suolaliuosta ja pehmittäviä voiteita käytetään postoperatiivisesti ensimmäisestä päivästä, kun silastinen arkki pysyy paikallaan. Silastinen arkki jätetään paikalleen kolmesta kuuteen viikkoon. Silastisen levyn poistamisen jälkeen potilaita kehotetaan ylläpitämään suolaliuosta ja voidetta kahdesti päivässä. Potilaat nähdään 3–6 viikkoa leikkauksen jälkeen ja sitten uudelleen kolmen kuukauden kuluttua (katso kuva 4).
Kuva 4. ( A) Leikkauksen jälkeinen tulos nenän väliseinän perforaation korjaamisen jälkeen, joka osoittaa nenän väliseinän perforaation täydellisen sulkeutumisen kolme kuukautta leikkauksen jälkeen; (B) Väliseinän täydellinen limakalvojen muodostuminen kahdenvälisesti kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Richard J Harveyn luvalla toistetut luvut.
”Läpän käyttö, jossa on asianmukainen verenkierto etumoidin valtimon etuosan haarojen perusteella, on johtanut vankempaan paranemiseen. ”
Keskeiset kohdat
- Läpän käyttö, jolla on asianmukainen verenkierto etumoidin valtimon etuosan haarojen perusteella, on johtanut vankempaan parantuminen.
- Läppä tarvitsee riittävästi liikkuvuutta ulottua ylähuuleen asti ja on erittäin suuri (mahdollisesti peittää nenäontelon jäljellä olevan pinnan tällä puolella).
- kollageeni matriisi helpottaa paranemista, jolloin uuden limakalvon rakennusteline voi integroitua ajan myötä.
- Silastisen levyn sijoittaminen kahdenvälisesti on välttämätöntä kuoren muodostumisen estämiseksi sekä alueen parantumisen parantamiseksi.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, et ai.Ylemmän sivusuuntaisen ruston yhdistelmäläppä monimutkaisten väliseinän reikien sulkemiseen. Laryngoscope 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S.Endonasal-väliseinän rei’ityksen korjaus käyttämällä taka- ja alemman tason limakalvon kiertoläpät. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P.Etmoidalisen valtimon väliseinäläppä läpiviennin hallintaan. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
YHTEENVETO
-
Kokemusta pedikoidun verisuonitetun limakalvon käytöstä kallon pohjan leikkauksen läppää on käytetty muuttamaan dramaattisesti väliseinän perforaation korjaamisen luotettavuutta.
-
Kollageenimatriisi helpottaa isäntäkudoksen paranemista ja uudistumista sekä toimii telineenä uudelle limakalvolle. Se suojaa myös nenäontelon lattialla paljastettua luua.