Tiivistelmä
Rutiininomainen synnytystä edeltävä hoito Yhdysvalloissa sisältää oireettoman bakteriurian (ASB) seulonnan, jota esiintyy 2-7 prosentilla raskaana oleville naisille ja voi aiheuttaa virtsatieinfektion ja pyelonefriitin. Esittelemme tapauksen raskaana olevasta naisesta, johon monen lääkeresistentin Klebsiella-indusoidun ASB: n vaikutus kohdistui hänen synnytystä edeltävän seulontansa aikana, jota ei ollut hoidettu toistuvan virtsaviljelmän vuoksi, jossa oli sekoitettua kasvistoa; Myöhemmin potilaan synnytyksen jälkeinen kurssi oli monimutkainen pyelonefriitin ja perinefriikan paiseiden kanssa, mikä johtui radikaalisesta nefrektomiasta. Nykyisten suositusten mukaan ASB: tä hoidetaan kahden peräkkäisen tyhjennetyn virtsaviljelmän jälkeen, joissa on sama bakteerikanta = / > 10 (5) pesäkettä muodostavan yksikön (cfu) / ml tai yhden yksittäisen bakteerikannan jälkeen. -katetrisoitu näyte, jonka kvantitatiivinen määrä on = / > 10 (2) pmy / ml. Naisilla, joilla ASB on prenataalisessa seulonnassa tai jolla on muita suuria riskitekijöitä, on harkittava virtsaviljelmien testaamista joka kolmanneksen raskauden loppuun asti, jotta vältetään pysyvän bakteriurian komplikaatiot.
1. Johdanto
Oireettoman bakteriurian (ASB) seulonta on osa rutiinia edeltävää hoitoa Yhdysvalloissa, koska ASB: tä esiintyy 2-7 prosentilla raskaana olevista naisista. Jopa 40% hoitamattomista raskaana olevista naisista, joilla on ASB, kehittää virtsatieinfektion (UTI), mukaan lukien pyelonefriitti, ja riski pienenee 80 prosenttia, jos bakteriuria hävitetään, mikä muodostaa perustan ACOG-hoitosuosituksille.
Koska sitä ei ole toistuvien tai pysyvien bakteriurioiden vahvista riskitekijöistä, kuten sirppisoluominaisuudesta tai munuaisensiirrosta, ei ole saatavilla ohjeita muiden kohtalaisen lisääntyneen riskin omaavien potilaiden hoidon tiedottamiseksi. Näitä riskitekijöitä ovat aikaisemmat virtsatietulehdukset, nullipariteetti, aiemmin esiintynyt diabetes mellitus, tupakointi, myöhäinen hoitoon esittäminen ja heikko sosioekonominen tila. Tässä keskustelemme naisesta, johon on vaikuttanut monilääkeresistentti Klebsiella-indusoitu ASB, jota ei ole hoidettu synnytyksen aikana, mikä johtaa pyelonefriittiin ja perinefriittisiin paiseisiin ja päättyy radikaaliseen nefrektomiaan synnytyksen jälkeisenä aikana.
2. Tapausesitys
Potilas on 30-vuotias nyt gravida 2 -parametri 2, tilan jälkeinen täydellinen vasemman nefrektomia useiden lääkeresistenttien Klebsiella-urosepsien ja vasemman pyelonefriitin yhteydessä välittömän synnytyksen jälkeen. Anuak-puhuva nainen muutti Keniasta Yhdysvaltoihin yhdeksän kuukautta ennen toista raskauttaan ja tarjoutui hoitoon 15 viikon raskaudella. Hänen historiaansa kuului krooninen verenpainetauti ilman aiempaa virtsatieinfektiota.
Uudessa synnytysvierailussa virtsa-analyysi osoitti 4–10 valkosolua (WBC) suuritehoista kenttää kohden ja gramnegatiivisten positiivisten gram-negatiivisten basillien kohdalla ja gram-positiiviset basillit. Virtsaviljelystä saatiin monilääkeresistentti Klebsiella pneumoniae, 10 (4) – 10 (5) pesäkettä muodostavaa yksikköä (cfu / ml). Organismi oli altis kinoloneille, karbapeneemeille ja piperasilliinille / tatsobaktaamille. Tartuntatautikonsultaatiossa suositeltiin toistuvaa puhdasta saalisviljelyä IV-ertapeneemikäsittelyllä, jos viljelmässä oli sama organismi. Toistuvassa virtsaviljelmässä oli sekoittunutta kasvistoa ilman erityistä organismia. Koska potilas pysyi oireettomana, hänellä ei ollut ylimääräistä grammaa tahraa tai virtsaviljelyä loppuosan raskauden aikana.
37 viikon raskauden aikana potilaalle kehittyi päällekkäinen preeklampsia ja hänelle tehtiin synnytys normaalilla spontaanilla emättimen toimitus ilman komplikaatioita. Synnytyksen jälkeisenä päivänä (PPD) 0 hän oli kuumeinen, mutta ilmoitti vasemmanpuoleisesta vatsa- ja kylkikivusta. Virtsaviljelmä PPD1: llä oli positiivinen monilääkeresistenteille Klebsiella / Raoultella-lajeille (sp) > 10 (5) cfu / ml ja herkkä kinoloneille, gentamisiinille ja piperasilliinille / tatsobaktaamille. Hän aloitti PO-siprofloksasiinin 500 mg kahdesti päivässä kreatiniinin nousun 1,1: ään. PPD3: lla hänellä oli edelleen vatsakivut ja kylkikivut kreatiniinin noustessa arvoon 1,5, ja virtsaviljelyherkkyyden perusteella antibiootti vaihdettiin siprofloksasiinista PO levofloksasiiniksi 500 mg päivässä. PPD4: llä hän kehitti uuden puhkeamisen takykardian, takypnean, 38,6 celsiusasteen kuumeen ja jatkuvan kivun. Sinänsä hänet siirrettiin tehohoitoyksikköön laktaatin 2,8 ja valkosolujen 18 000 kanssa ja aloitettiin laskimonsisäisellä piperasilliini / tatsobaktaamilla 3,375 grammaa 6 tunnin välein. Rintakehän tietokonetomografia (CT) oli negatiivinen keuhkoemboliasta, osoittaen kohtalaista vasemmanpuoleista keuhkopussin effuusiota ja vatsan / lantion CT: tä, joka oli yhteensopiva pyelonefriitin kanssa, mutta ei paiseita. Veriviljelmät olivat positiivisia Klebsiella / Raoultella sp. Vakaana ollessaan PPD5: llä hänet siirrettiin synnytyksen jälkeiseen yksikköön ja vaihdettiin 500 mg: n IV-meropeneemiin 6 tunnin välein pysyvien kuumeiden vuoksi.PPD7: llä, jossa jatkuva kuume, takykardia ja kipu, vasemman munuaisen ultraääni vahvisti 5,1 cm: n vasemman subkapsulaarisen paiseen, joka imettiin 30 cm3 märkivää purkausta. Endokardiitin ekokardiogrammi ja HIV-testi olivat negatiivisia. PPD9: llä, jatkuen kuumetta 39,3 celsiusasteeseen, vatsan CT-kuvantaminen koski vasemman munuaisen multifokaalista infektiota ja parenkymaalista nekroosia (kuva 1). PPD10: llä urologian ja äidin sikiölääketieteen kuulemisten jälkeen potilaalle tehtiin avoin vasen nefrektomia. Patologia vahvisti vakavan diffuusin pyelonefriitin, multifokaaliset paiseet ja diffuusin parenkymaalisen infarktin (kuva 2).
Potilas toipui hyvin sen jälkeen oireiden korjautumisella, kreatiniini 1.0, ja hänet vapautettiin leikkauksen jälkeisenä päivänä 3: lla 14 päivän IV-ertapeneemikuurilla 1 gramma päivässä.
3. Keskustelu
Vaikka potilaan varhaisen raskauden virtsaviljely osoitti monilääkeresistentin Klebsiella-keuhkokuumekompleksin pitoisuutena 10 (4) – 10 (5) cfu / ml, häntä ei hoidettu antenataalisesti toistuvan virtsaviljelmän takia, joka osoitti todennäköisesti sekavaa kasvistoa liittyvät sopimattomaan keräystekniikkaan. Raskauden loppuajankohtana hänellä ei ollut virtsaamisoireita eikä ylimääräisiä grammaa tahroja tai virtsaviljelyä saatu ennen kuin vasemman vatsan ja kylkikivun valitus synnytyksen yönä.
Raskauden immunosuppressio, mekaaninen virtsarakko puristus ja virtsaputken laajentuminen helpottavat bakteerien nousua, mikä johtaa 20-kertaiseen lisääntyneeseen pyelonefriitin riskiin gravidassa. Oireettomien naisten kohdalla bakteriuria määritellään kahtena peräkkäisenä tyhjänä virtsanäytteenä, joista eristetään sama bakteerikanta kvantitatiivisissa määrissä > 10 (5) cfu / ml tai yksittäiskatetrisoidulla virtsanäytteellä yksi bakteerilaji eristetty kvantitatiivisessa määrässä = / > 10 (2) pmy / ml. Tyypillisessä käytännössä kuitenkin yleensä saadaan vain yksi tyhjä virtsanäyte ja diagnoosi tehdään = / > 10 (5) pmy / ml: lla ilman vahvistavaa toistuvaa virtsaviljelmää. Oireeton bakteriuria > 10 (5) cfu / ml hoidetaan antibiootilla, joka on räätälöity eristetyn organismin herkkyydelle. Ryhmän B Streptococcus -bakteerin aiheuttaman oireettoman bakteriurian diagnoosin ja hoidon kynnys on raskauden aikana matalampi = / > 10 (4) pmy / ml.
Tässä potilaan erityistapauksessa toistuva viljelmä paljasti sekoitetun kasviston. Vaikka sekoitetun kasviston yleistä tulkintaa ei tarvitse seurata, on korostettava, että tarkoituksenmukaisempi tulkinta on, että viljelmä on kontaminoitunut ja se on toistettava erityisesti silloin, kun testillä on ollut positiivinen tulos. Lisäksi hoidetut positiiviset viljelmät tulisi toistaa taudinaiheuttajan asianmukaisen puhdistuman varmistamiseksi. Tämän ajoitusta ei ole vielä määritelty; 1-2 viikkoa antibioottihoidon päättymisen jälkeen on kuitenkin kohtuullista. Meidän tapauksessamme monilääkeresistentin Klebsiellan empiirinen hoito ei olisi ollut asianmukaista, koska se on normaalia ihoflooraa; silti sen varmistaminen, että viljelmä oli todella negatiivinen sen jälkeen, olisi pitänyt olla ensisijainen tavoite potilaan kokeman myöhemmän sairastuvuuden vähentämiseksi ja pysymiseksi uskollisena antibioottien hoidon perusarvolle.
ASB: n asianmukainen hoito raskauden aikana on kriittistä vähentää äidin ja vastasyntyneen haittatapahtumien riskiä. Munuais- tai välikalvopaisun epäilyn tulisi ilmetä, jos mikrobilääkehoidosta huolimatta on pitkittynyt kuume ja kylkikipu. Kun munuaisten paiseiden halkaisija on alle 5 cm, pelkkä antimikrobinen hoito voi olla riittävä alkuannos. Kun kliiniset oireet jatkuvat useita päiviä kestäneen mikrobilääkehoidon jälkeen, on harkittava alle 5 cm: n paiseiden ihonalaista tyhjentämistä. Potilaita, joiden munuaisten paise on yli 5 cm, hoidetaan perkutaanisella viemäröinnillä antimikrobisen hoidon yhteydessä. Synnytyksen jälkeisenä aikana ultraäänikuvantamista tulisi harkita rakenteellisten poikkeavuuksien arvioimiseksi. Tietokonetomografia kontrastin parantamisella on ihanteellinen kuvantaminen perinefriikan paiseiden ja märkimisen laajentumisen arvioimiseksi; synnytyksen jälkeisenä aikana sikiön vahingoittumisen riskit tulisi kuitenkin punnita. Varhaista kirurgista neuvontaa suositellaan paiseille, jotka eivät ole alttiita vedenpoistolle, anatomisille poikkeavuuksille tai epäonnistuneelle lääkehoidolle.
Vähäriskisillä naisilla, joiden virtsatesti oli negatiivinen ensimmäisellä prenataalisella vierailullaan, ASB: n uudelleenseulontaa ei ole tarpeen. Naisilla, joilla on ASB: tä raskauden alkuvaiheessa tai muita riskitekijöitä, tulisi harkita virtsaviljelmiä, jotka suoritetaan joka kolmanneksella raskauden loppuun saakka.
Tietojen saatavuus
Tietojen jakaminen ei ole mahdollista tähän artikkeliin, koska tälle tapausraportille ei luotu eikä analysoitu aineistoja.
Suostumus
Tutkimukseen osallistuneelta potilaalta saatiin tietoinen suostumus.
Ristiriidat mielenkiinnon kohteet
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.