Pupillireaktioiden ymmärtäminen on elintärkeää neuro-oftalmologian ymmärtämisessä. Se on taito, jota vaaditaan silmäonnettomuuksissa, klinikoilla ja ehkä ennen kaikkea kokeissa. Aluksi oppilas on iiriksen keskiaukko, jonka koko säätelee verkkokalvolle putoavan valon määrää, halkaisijaltaan noin 1-8 mm. Oppilaan koko on seurausta sympaattisen ja parasympaattisen hermoston vuorovaikutuksesta, joka toimittaa iiriksen sisäiset lihakset, vastaavasti dilatorin ja sulkijalihaksen pupillit. Oppilaiden kliininen tutkimus ja pupillirefleksit ovat ratkaisevan tärkeitä kliinisen ongelman tarkan diagnoosin saamiseksi.
Normaalit pupillirefleksit
Oppilaan supistuminen
Pupillin supistuminen on parasympaattisen järjestelmän toiminnan tulos ja normaali vasteena kahden tyyppisille ärsykkeille; verkkokalvon fotoreseptoreihin putoava valo sekä lähellä olevan refleksin ja mukautumisen ponnistus.
Valoheijastin
Oppilaiden ahtautuminen reaktiona valoon sisältää neljä neuronisarjaa. Afferentti reitti alkaa verkkokalvon ganglionisolukerroksesta, mikä synnyttää näköhermot. Optisesta kiasmasta lähtevät kuidut pääsevät molempiin näköoptioihin ja päättyvät vasta-aineen ytimiin. Kukin pretektaalinen ydin on kytketty sen ipsilateraaliseen Edinger-Westphal-ytimeen sisäisen neuronin välityksellä. Vastakkainen Edinger-Westphal-ydin saavutetaan takaosan kautta.
Tämä reitti johtaa suoraan ja epäsuoraan valorefleksiin, kun yhden näköhermon tulo saavuttaa molemmat Edinger-Westphal-ytimet. Pre-ganglioniset parasympaattiset kuidut menevät okulomotoriseen hermoon, jättävät haaran alaosaan vinosta ja synapsoivat siliaarisen ganglionin. Postganglioniset kuidut juoksevat lyhyissä sylkihermoissa ja pääsevät iiriseen sulkijalihaksen pupillien saamiseksi (kuva 1).
Kuva 1 : Valoheijastin.
Majoitus
Mukautumisen yhteydessä refleksin afferentti raaja kulkee verkkokalvosta niskakyhmyyn lateraalisen genikulaattirungon kautta. Eferenttinen raaja kulkee niskakyhmästä keskiaivoihin, jossa jotkut kuidut aktivoivat Edinger-Westphal-ytimen sekä vergenssisolut retikulaarimuodostumassa. Visio ei ole tarpeen majoituksen saavuttamiseksi. Kahdenvälinen stimulaatio esisäikeisen aivokuoren alueelta 19 Edinger-Westphal-ytimiin tekee saman temppun. Tuloksena on kolme vastetta: sylinterilihakset supistuvat, rentouttavat vyöhykkeitä, jolloin linssi muuttuu pallomaisemmaksi ja lisää taitekykyä. Samaan aikaan sulkijalihaksen pupillaet supistuvat eliminoimalla valon kulun linssin kehän ohuemman osan läpi. Mediaalinen peräsuolen sävyn lisääntyminen saa molemmat silmät lähentymään toisiaan.
Oppilaan laajentuminen
Oppilaan laajentuminen on toisaalta sympaattisen toiminnan tulos. Sympaattinen reitti alkaa takahypotalamuksen keskushermostosta, joka laskeutuessaan yhdistyy poneihin ja medulaan retikulaarimuodostumasta laskeutuvilla ipsilateraalisilla kuiduilla. Pre-ganglioninen neuroni nousee ensimmäisestä rintakehän vatsan hermojuuresta päästä paravetebraaliseen sympaattiseen ketjuun, joka kulkee ylempään kohdunkaulan ganglioniin. Ganglionin jälkeiset kuidut kulkevat ulkoista ja sisäistä kaulavaltimoa pitkin. Jotkut sympaattisista kuiduista liittyvät kolmoishermon oftalmiseen jakautumiseen kavernaisessa sinuksessa ja jättävät tämän sitten pitkään sylinterihermoon laajentavien pupillien toimittamiseksi (kuva 2). Tämä reitti toimittaa myös Mullerin silmäluomien lihaksen ja kasvojen hikirauhaset. Äärimmäisessä vasteessa tai ahdistuksen, stressin tai pelon läsnä ollessa oppilaat laajenevat tämän sympaattisen toiminnan kautta.
Kuva 2: Pupillin laajenemisrefleksi.
Tutkimus
Oppilaiden tutkiminen
Vaihe 1 – Vertaa pupillien kokoja valossa ja pimeässä. Oppilaita tulisi tutkia valossa ja sitten pimeässä. Oppilaiden koon, symmetrian ja muodon vertailu molemmissa silmissä on ratkaisevan tärkeää. Pyydä potilasta kiinnittämään silmänsä aluksi kaukaiseen pisteeseen ja tarkkailemaan sitten oppilasta sivuvalaistuksen kautta.
Anisocoria on epätasa-arvo pupillien koossa. Fysiologista anisokoriaa esiintyy noin 25%: lla yksilöistä, mutta kokoerojen ei tulisi olla yli 1 mm. Suurempi ero kuin tämä on patologinen anisokoria. Patologisella oppilasella on puutteellinen reaktiivisuus – joko ei supista hyvin valoon tai laajenee huonosti pimeässä. Siksi suurimman oppilaan valossa tai pienimmän oppilaan pimeässä pitäisi olla ensisijainen epäilty määritettäessä epänormaali oppilas.
Vaihe 2 – Suorat ja yksimieliset valorefleksit.Normaali valoheijastin johtaa molempien oppilaiden supistumiseen valoon (suora ja yksimielinen refleksi). Testaa ensin suora valorefleksi – normaali oppilas supistuu, kun valo ohjataan siihen. Tarkkaile kuitenkin toista silmää – toinen oppilas supistuu myös ilman valolle altistumista (konsensuksen mukainen valorefleksi). Tällä tavalla voidaan havaita valorefleksin afferenttien tai efferenttien reittien virheitä.
Vaihe 3 – Heiluvan taskulampun testi / suhteellinen afferentti pupillivika. Tätä testiä käytetään havaitsemaan afferentti vika. Kun valoa loistetaan normaalilla puolella, oppilas supistuu, mutta kun valo siirtyy nopeasti epänormaalille puolelle, kyseinen oppilas laajenee. Kun valo siirretään takaisin normaalin oppilaan luokse, tämä oppilas rekonstruoi uudelleen, koska epänormaalista oppilasta ei ollut yksimielistä refleksiä. Tämä kliininen merkki tunnetaan suhteellisen afferenttina pupillivikana (RAPD).
Jopa kahdenvälisen näköhermosairauden läsnä ollessa RAPD voidaan silti havaita, koska useimmissa tapauksissa vahinko ei ole yhtä suuri: siten optinen hermo, jolla on suurempi vaurio, ilmenee RAPD: ssä. Poikkeustapauksissa, kun molempien näköhermojen vaurioitumisaste on hyvin samanlainen, molemmat oppilaat osoittavat hitaita reaktioita valoon. RAPD: n syitä ovat näköhermosairaudet (näköhermon puristus, näköhermotulehdus), chiasman kompressio, verkkokalvon irtoaminen, suuri yksipuolinen makulavaurio tai pitkälle edennyt yksipuolinen glaukooma.
Vaihe 4 – Majoitus. Lopuksi, majoitusta voidaan testata pyytämällä potilasta kiinnittymään etäiseen pisteeseen ja pyytämällä sitten siirtämään keskittymisensä nopeasti lähellä olevaan esineeseen. Normaalisti pupillit supistuvat ja silmät lähestyvät kiinnittyessään lähellä olevaan esineeseen. Tentteissä, mutta ei todellisessa elämässä, oppilaita, jotka supistuvat majoituksen kautta, mutta eivät suoralla valostimulaatiolla, jos ne johtuvat neurosyfilisistä, kutsutaan Argyll Robertsonin oppilaiksi. Takaan, ettet koskaan näe tätä tapausta koko urasi aikana, mutta tutkijat rangaistavat sinua siitä, ettet tiedä sitä.
Oireet, joilla oppilaan koko on patologinen:
Yksi iso oppilas
Adien tonic pupill
Adien tonic pupill on anisokoria, jossa epänormaali oppilas on suurempi eikä supistu valoon, vaan supistuu hitaasti majoitukseen (kuva 3).
Kuva 3: Potilas, jolla on vasemmalla puolella oleva Adien oppilas.
Tätä kutsutaan valon lähellä olevaksi dissosiaatioksi . Oppilas osoittaa yleensä hidasta kuristumista pitkittyneellä lähellä ponnistelua ja hitaasti laajentumista etäisyydelle. Se johtuu parasympaattisen reitin ganglionien jälkeisten kuitujen vaurioista. 90 prosentilla potilaista se esiintyy aluksi yksipuolisesti, mutta siitä tulee usein kahdenvälinen. Lopulta oppilas muuttuu tonisivaksi ajan myötä ja jopa mioottiseksi, ns. ”Pikku vanhan Adien pupilliksi”. Tämä tila vaikuttaa yleensä naisiin ja voi johtua virusinfektiosta, diabeteksesta tai traumasta, mutta on usein idiopaattinen. Jos jänteen refleksejä on vähentynyt, sitä kutsutaan Holmes Adien oireyhtymäksi. Diagnoosi vahvistetaan denervaation yliherkkyydellä heikoille kolinergisille aineille (0,125% pilokarpiinia), epänormaali oppilas supistuu samalla kun normaali oppilas ei muutu.
Akuutti kulmasulkemisglaukooma
Näin tapahtuu, kun etukammion kulma sulkeutuu mekaanisesti ääreisen iiriksen työntymisellä, kun oppilas on osittain laajentunut. Tämä voi johtua silmänsisäisestä kasvaimesta, etuosan tai takaosan synekioiden muodostumisesta uveiitin tai rubeoottisen glaukooman jälkeen, jonka fibrovaskulaarinen proliferaatio kammion kulmassa on verkkokalvon iskemian (diabetes ja verkkokalvon keskuslaskimon klassinen tukos) seurauksena. Tämä tila on silmän hätätilanne, jota epäillään usein pelkästään historiasta, mutta se on vahvistettava rakolampututkimuksella. Potilas, jolla on tämä tila, on lähetettävä välittömästi silmälääkäriin. Silmänpaineen alentamiseen käytetään silmänsisäistä painetta alentavia lääkkeitä, ajankohtaisia miootteja ja glaukoomapisaroita, ja nämä potilaat voidaan luokitella iridotomian tai perifeerisen iridektomian luetteloon. halvaus voi olla joko täydellinen tai osittainen. Täydellisen kolmannen hermovaurion todistaa täysin laajentunut oppilas, täysin siepattu ”alas ja ulos” -silmä, täydellinen ptoosi eikä supistuminen valoon tai majoitukseen. Voit vahvistaa, että vaurio on efferenttisellä reitillä, loistamalla valoa kyseiseen silmään ja huomauttamalla, että oppilas ei supista, mutta vastakkaisen pupillin konsensusvaloheijastin on ehjä. Syitä ovat mikrovaskulaarinen infarkti – vasa nervorumin tukkeutuminen (riskit: verenpainetaudin diabetes, ateroskleroosi), puristusvaurio (aneurysma, kasvain) tai trauma. Osittaisessa kolmannessa hermovauriossa oireet eivät ole niin vakavia, mutta ne voivat olla merkki lähestyvästä hätätilanteesta.Nopeasti lisääntyvä kallonsisäinen paine, joka johtuu akuutista ekstraduraalisesta tai subduraalisesta hematoomasta, puristaa usein kolmannen hermon petroottisen ajallisen luun harjaa vastaan. Parasympaattiset kuidut asetetaan pinnallisesti ja siksi kärsivät ensimmäiset aiheuttaen oppilaan laajenemisen asteittain kärsivällä puolella. Pupillin laajentuminen on kiireellinen indikaatio aivojen kirurgiseen dekompressioon, ja melkein aina on osoitettu tietokonetomografia (CT), joka etsii kallonsisäisiä aneurysmeja.
Yksittäinen pieni oppilas
Hornerin oireyhtymä
Hornerin oireyhtymä on tila, joka vaikuttaa sympaattiseen reittiin, joka toimittaa kasvoja ja silmiä. Tämä johtaa lievään ptoosiin, säännölliseen mioottiseen pupilliin, jolla on pupillin laajenemisviive, anhydroosi ja pseudoenoftalmos (ptoosin ja pienemmän palpebraalisen halkeaman vuoksi – katso kuva 4).
Kuva 4: Potilas, jolla on vasemmanpuoleinen Hornerin oireyhtymä.
Tarkista kasvojen hikoilun heikkeneminen samalla puolella (voi olla helpompaa varmistaa tämä tieto historiasta). Tutki iiriksen väriä. Iiriksen heterokromia, jonka väri on vaaleampi, osoittaa synnynnäistä Hornerin oireyhtymää. Puutteellinen sympaattinen stimulaatio lapsuudessa johtaa melanosyyttien heikentyneeseen melaniinikerrostumiseen iiriksen pinnallisessa stroomassa.
”Muista pyytää erikseen traumojen historiaa silmä, mukaan lukien kirurginen trauma. Silmän tylsä voima voi saada etuosan urvea ylläpitämään rakenteellisia ja / tai toiminnallisia vaurioita. ”
Hornerin oireyhtymä voidaan vahvistaa kokaiinitestillä Kymmenen prosenttia ajankohtaisesta kokaiinista laajentaa normaalia oppilasta, koska se estää noradrenaliinin takaisinoton ganglionisesta jälkeisestä synapsiesta aiheuttaen ylistimulaatiota synapsiin ja pupillin dilataatioon. Hornerin oireyhtymässä synapsiin liittyy noradrenaliinin puute, joka johtaa sairastuneen oppilaan huono laajeneminen. Yli 0,8 mm kokaiinin jälkeinen anisokoria vahvistaa Hornerin pupillin pienemmän oppilaan puolella. Useimmat Hornerin oireyhtymän tapaukset ovat vaarattomia, mutta joissakin tapauksissa se voi olla synkkä, esimerkiksi thyroi d karsinooma, keuhkojen kärjen bronogeeninen karsinooma (Pancoast-kasvain), kaulavaltimon aneurysma, kaulavaltimon dissektio, lymfoproliferatiiviset häiriöt tai olkapään plexus-vamma. Käytännössä kokaiinin saaminen on melkein mahdotonta, joten kätevä vaihtoehto on ’iopidiinitesti’, jossa käytetään apraklidinidiiniä, heikkoa adrenergistä agonistia, joka kääntää Hornerin oireyhtymän aiheuttaman anisokorian denervaation yliherkkyyden kautta.
Anteriorinen uveiitti
Potilas, jolla on yksipuolinen punainen, tuskallinen silmä, näkövamma ja pieni epäsäännöllinen oppilas, todennäköisesti kärsii etuontelotulehduksesta. Diagnoosi voidaan tehdä helposti rakolampututkimuksella: akuutti jakso osoittaa sylinterin injektion, endoteelipölyn, vesipitoiset solut, etupuoliset lasiaiset solut ja vaikeissa tapauksissa hypopyonin ja posterioriset synekiat. Toistuvat anteriorisen uveiitin jaksot johtavat kivuttomaan epäsäännölliseen mitoottiseen pupilliin, joka ei laajene pimeässä. Rakolampututkimuksessa voidaan havaita pigmenttikerroksia linssissä, keratopripipitaatteja ja joissakin tapauksissa myös iiriksen kyhmyjä ja atrofiaa.
Kahdenväliset pienet pupillit
Iatrogeeniset
Silmätippojen käyttöä tulee aina harkita, kun ne esitetään kahdenvälisten supistuneiden tai laajentuneiden pupillien kanssa. Esimerkiksi miootit, kuten pilokarpiini, voivat olla glaukooman hoidossa. Lyhytvaikutteisia mydriaatteja käytetään parantamaan linssin, lasiaisen ja pohjan tutkimista. Mydriaattisia aineita käytetään myös akuutin uveiitin, erityisesti iridosykliitin, ja vakavien sarveiskalvon epiteelivirheiden hoidossa silmänlihaksen ja iiriksen sulkijalihaksen kouristusten lievittämiseksi ja hajoamiseksi / takaosan synekioiden muodostumisen estämiseksi. Seuraava on luettelo yleisimmistä ajankohtaisista lääkkeistä:
Mydriatics:
– Kolinergiset antagonistit
- Atropiini
- Syklopentolaatti
- Tropikamidi
– adrenerginen agonisti
- fenyyliefriini
Miootit:
– kolinerginen
- pilokarpiini
– antikolinesteraasi
- fysostigmiini
- neostigmiini
Trauma
Kun otat historiaa potilaalta, jolla on oppilaan poikkeavuuksia, muista pyytää erityisesti silmävaurioita, mukaan lukien kirurgiset traumat. Silmän tylppä voima voi saada etuosan urean ylläpitämään rakenteellisia ja / tai toiminnallisia vaurioita. Iiris voidaan puristaa hetkellisesti linssin etupintaa vasten voimakkaalla anteroposteriorisella voimalla, jolloin pigmentti painuu pupillimarginaalista. Ohimenevä mioosi seuraa pakkausta.
Kaikentyyppinen trauma, joka aiheuttaa iiriksen sulkijalihaksen vaurioita, voi johtaa traumaattiseen mydriaasiin, joka voi olla väliaikainen tai pysyvä – oppilas reagoi hitaasti tai ei ollenkaan valoon tai majoitukseen, mutta toisen suostumuksellinen refleksi silmä on läsnä. Iridodialyysi on iiriksen irtoaminen juuressa olevasta silmänrungosta. Tuloksena oleva oppilas on tyypillisesti D-muotoinen ja dialyysi nähdään tummana kaksoiskupera alueena lähellä limbusta.
Päätelmä
Oppilaan ja pupillirefleksin tutkiminen on ratkaisevan tärkeää tarkan diagnoosin saamiseksi. oftalmologisesta ongelmasta ja monista muista systeemisistä olosuhteista. Se on suhteellisen yksinkertainen tutkimus, joka voidaan suorittaa useimpien potilaiden sängyllä ja joka on taito, jonka kaikilla lääkäreillä tulisi olla.
Viite
OTA KOTI VIESTI
-
Tutustu normaalien oppilaiden vaihteluihin ja niiden reflekseihin.
-
Yli 1 mm: n anisokoriaa tulisi aina kyseenalaistaa / tutkia tarkemmin.
-
Lisäkokeita ja kuvantamista varten on alhainen kynnys.