Ennen kuin muutin Uuteen-Seelantiin, ajattelin rehellisesti, että ortostaattiset elintärkeät merkit olivat kuolleet. ei koskaan vaivautunut kattamaan todisteita, koska ajattelin, että olimme kaikki olleet yhtä mieltä siitä, että ne olivat melko hyödyttömiä. Nykyisessä sairaalassani harjoittelijat näyttävät kuitenkin suorittavan säännöllisesti ortostaatikoita, ja maahanpääsylääkärit kysyvät niistä usein. AHA-ohjeissa suositellaan ortostaattisten elintoimintojen mittaamista pyörtymispotilaiden arvioinnissa (vaikkakin ilman paljon tukea tukevia todisteita). (Shen 2017)
Ortostaattisten elintoimintojen tueksi ei ole koskaan ollut vahvaa näyttöä. testat satunnainen otos oireettomista, terveistä, vanhuksista potilaista, löydät poikkeavia tuloksia suuressa määrin. (Toisin sanoen ortostaatit eivät ole kovin spesifisiä.) Esimerkiksi Raiha (1995) tarkasteli satunnaista otosta hyvin iäkkäät potilaat ja löysi ortosta tataattiset muutokset 28 prosentissa, ilman yhteyttä 10 vuoden tuloksiin. Ooi (1997) tarkasteli 911 oireettomia hoitokodin potilaita ja löysi ortostaattisen hypotension yli puolessa. Samanlaisia tuloksia on havaittu murrosikäisillä potilailla. (Steart 2002) Ortostaattisten laitteiden herkkyys voi olla vielä huonompi. Yksi systemaattinen katsaus kertoo, että ortostaattisten elintoimintojen herkkyys kohtalaiseen verenhukkaan on 22% (95%: n luottamusväli 6-48%). (McGee 1999) Aikaisemmat kiireelliset lääketieteelliset tutkimukset eivät myöskään ole osoittaneet mitään yhteyttä ortostaattisten elintoimintojen ja hengenahdistuksen pyörtymisen syiden välillä. (Schaffer 2018) Mikä vie meidät tämänhetkiseen tutkimukseen, havainnolliseen tarkasteluun ortostaattisista elintoiminnoista vanhuksilla, joilla on pyörtyminen …
Paperi
White JL, Hollander JE, Chang AM, et ai. Ortostaattiset elintoiminnot eivät ennusta 30 päivän vakavia tuloksia vanhemmilla hätäosastopotilailla, joilla on pyörtyminen: Monikeskustutkimus. Amerikkalainen päiväkirja päivystyksestä. 2019; PMID: 30928476
Menetelmät
Tämä on toissijainen analyysi monikeskuksisesta prospektiivisesta kohorttitutkimuksesta, jossa tarkasteltiin pyörtyviä iäkkäitä potilaita. (Kliiniset tutkimukset: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Potilaat
60-vuotiaat tai sitä vanhemmat potilaat, joilla on pyörtyminen tai lähellä pyörtymistä.
- Poissulkemiset: päihtyminen; lääketieteellinen tai sähköinen toimenpide tajunnan palauttamiseksi; kohtauksen, aivohalvauksen, TIA: n tai hypoglykemian oletettu diagnoosi; ortostaattiset elintärkeät aineet tai asiakirjat.
Toimenpiteet
Ortostaattiset elintoiminnot.
- Epänormaalit ortostaattiset elintoiminnot määriteltiin systolisena verenpaineen laskuna 20 mmHg kahden minuutin seisomisen jälkeen TAI 10 mmHg seisomisen yhteydessä TAI huimauksen tai pyörrytyksen oireita seisten.
Vertailu
Ei mitään
Tulos
Ensisijainen tulos oli suuri yhdistelmä 30 päivän vakavia tapahtumia, joihin sisältyi merkittävä rytmihäiriö (kammiovärinä, oireenmukainen kammiotakykardia, sairaan sinusoireyhtymän, yli 30 sekunnin sinus-tauko, Mobitz II-sydänlohko, täydellinen sydämen esto, oireenmukainen supraventrikulaarinen takykardia tai oireenmukainen bradykardia alle 40 lyöntiä minuutissa), sydäninfarkti, sydäninterventio, uusi rakenteellisen diagnoosin sydänsairaus, aivohalvaus, keuhkoembolia, aortan dissektio, subaraknoidaalinen verenvuoto, kardiopulmonaalinen elvytys, verenvuoto / anemia, joka vaatii verensiirtoa, toistuva pyörtyminen / pudotus, joka johtaa suuriin traumaattisiin vammoihin tai kuolemaan.
Tulokset
Loppunut 6930 tukikelpoista potilasta tähän tutkimukseen osallistui 1974 potilasta. Vain puolella alkuperäiseen tutkimukseen osallistuneista potilaista ortostaattiset elintoiminnot mitattiin. Tämän populaation keski-ikä oli 72 vuotta ja suhteellisen vakaa komorbiditeetti, ja 50% mukana olevista potilaista oli naisia.
20 erilaisesta haittatapahtumasta 18: lla ei ollut tilastollista eroa. . He raportoivat GI-verenvuodon ja aivohalvauksen positiiviset P-arvot, mutta niin monella vertailulla, eikä useita vertailuja varten tehtyjä tilastollisia mukautuksia, ne johtuvat todennäköisesti pelkästään sattumasta. (Mielestäni aivohalvausta ennustavissa ortostaatikoissa ei ole paljon biologista uskottavuutta.)
Ajatukseni
Vaikka mielestäni tulokset ovat oikeita ja sopivat kaiken muun tietoon ortostaattisista elintoimintoja, näillä tiedoilla on useita rajoituksia. Suurin käytännön kysymys voi olla yksinkertaisesti se, että ortostaattisten elintoimintojen mittaus on epäjohdonmukaista, mittaus tehdään eri asennoissa ja eri aikoina. Vaikka tutkimus määritteli nimenomaan epänormaalit, emme voi olla varmoja siitä, kuinka hyvin elintärkeitä aineita mitattiin kussakin paikassa.
Yhdistetyt tulokset huolestuttavat minua aina, ja tämä yhdistelmä sisälsi hyvin monenlaisia tuloksia. Toisaalta tämä on hyvä, koska emme halua jättää huomiotta tärkeitä haittatapahtumia.Toisaalta suuret yhdistetyt kokonaistapahtumat, jotka ovat selvästi melko erilaisia, voivat johtaa siihen, että ortostaattisten elintoimintojen ja yhden erityisen diagnoosin välinen yhteys jätetään huomioimatta. Lisäksi yhdistetyn tutkimuksen käyttäminen tarkoittaa sitä, että monia yksittäisiä komponentteja tapahtui hyvin harvoin, ja kokeessa on ehkä ollut riittämättömiä havaita merkittäviä eroja yksittäisissä haittatapahtumissa.
Valintavirhe on myös iso asia, Koska alkuperäisessä tutkimuksessa oli paljon poissulkemisia, ja ilmoittautuneista vain puolella oli ortostaattisia elintoimintoja mitattu ja kirjattu. Kuinka tämä vaikuttaa tuloksiin, riippuu paljon siitä, miksi potilaat eivät saaneet ortostaattisia vitaaleja. Luulen, että se voisi mennä molempiin suuntiin. Ortostaatteja on mahdotonta suorittaa todella sairailla potilailla (jotka eivät kestä), eikä ole mitään syytä suorittaa niitä potilaille, jotka olet jo päättänyt ottaa sairaalaan. Toisaalta lääkärit ohittavat todennäköisesti myös ortostaattiset aineet todella hyvillä potilailla. Realistisesti tulokset ovat todennäköisesti melko edustavia siitä, miten ortostaatteja käytetään todellisessa maailmassa.
Testit toimivat yleensä huonommin, kun niitä käytetään erottelematta. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin ortostaattisten elintoimintojen rutiinimittausta eikä siitä löytynyt mitään hyötyä. Se ei kuitenkaan sulje pois etua potilaiden alaryhmässä. Jos otetaan mukaan suuri joukko potilaita, joilta lääkärit tiesivät, että ortostaatit eivät ole hyödyllisiä, huuhtoutuisi vain hyöty, jos sellaista on, pienemmässä ryhmässä, jossa lääkärit pitävät niitä tärkeinä. Joten vaikka tämä tutkimus kertoo meille, että meidän ei pitäisi rutiininomaisesti tilata ortostaattisia elintoimintoja (ja luulen, että tiesimme sen jo), se ei osoita, että ne ovat hyödyttömiä.
Bottom line
AHA: n suosituksesta huolimatta tämä on lisänäyttö siitä, että rutiininomaisilla ortostaattisilla elintoiminnoilla ei ole merkitystä ED-pyörtymispotilaiden arvioinnissa.
(Kuten olen aiemmin keskustellut, ohjeet, joissa ei käsitellä todisteiden laatu, jätä hyötyjen suuruus huomiotta, ja sekoita näyttöön perustuvat suositukset asiantuntijalausuntoihin ovat nykyaikaisen lääketieteen kielteisiä piirteitä.)
Muut vaahdotetut
REBELEM: Dis) ortostaattisten aineiden käyttö volyymin ehtymisessä
REBEL EM: edelleen arvoton – ortostaattiset vitamiinit ja 30 päivän tulokset
Nautitko näistä päivystyslääketieteen EBM-päivityksistä? Muista kirjautua sisään, jotta et koskaan unohda viestiä:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Ortostaattisen verenpaineen muutokset ja kliininen korrelaatio hauras, vanhuksilla. JAMA 1997; 277: 1299 – 1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A ym. Posturaalisen hypotension esiintyvyys, altistavat tekijät ja prognostinen merkitys. Arch Intern Med 1995; 155: 930 – 935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Onko ortostaattisilla elintoiminnoilla hyötyä pyörtymisen arvioinnissa? Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et ai. 2017 ACC / AHA / HRS-ohje American College of Cardiology -synkooppilehdessä olevien potilaiden arviointiin ja hoitoon. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Ohimenevä ortostaattinen hypotensio on yleistä nuorilla. J Pediatr 2002; 140: 418 – 24. PMID: 12006955