Tiivistelmä
Rei’itetyt pohjukaissuolihaavat ovat harvinaisia roux-en-Y-mahalaukun ohituksen (RYGP) jälkeen havaitut komplikaatiot. Ne esiintyvät usein diagnostisena ongelmana, koska ne esiintyvät harvoin pneumoperitoneumin kanssa radiologisessa arvioinnissa. Näiden haavojen patofysiologiasta ei ole yksimielisyyttä; nopea hoito on kuitenkin tarpeen. Esittelemme kaksi potilasta, joilla on rei’itetty pohjukaissuolihaava ja joilla on kaukainen RYGP-historia ja jotka on hoidettu onnistuneesti. Niiden yksilöllisestä kirurgisesta hoidosta keskustellaan sekä kirjallisuuskatsaus. Johtopäätöksenä on, että potilailla, joilla on akuutti vatsakipu ja joilla on aiemmin ollut RYGB, rei’itetyn haavan on oltava hyvin korkea differentiaalidiagnoosissa, vaikka pneumoperitoneumia ei olisikaan. Näillä potilailla varhainen kirurginen tutkimus on ensiarvoisen tärkeää näiden potilaiden diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi.
1. Johdanto
Peptinen haavauma ja erityisesti rei’itetty pohjukaissuolihaava poissuljetussa mahassa tai pohjukaissuolessa ovat hyvin harvinaisia potilaita, joille on tehty RYGP. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain reilusti yli sata tuhatta mahalaukun ohitusmenettelyä, mutta kirjallisuudessa on raportoitu vain 21 rei’itettyä pohjukaissuolihaavausta (taulukko 1). Lisäksi suurin osa ilmoitetuista tapauksista vastaa mahalaukun ohitusvaiheen alkuaikoja, jolloin protonipumpun estäjiä (PPI) ei käytetty niin vapaasti. Rei’itetyn pohjukaissuolihaavan diagnoosi RYGP-potilaalla voi olla haastavaa, ja kirurgisessa hoidossa on vaihtelevuutta, varsinkin kun on kyse mahalaukun jäännöksen poistamisen mahdollisesta roolista. Esittelemme kaksi tapausta rei’itetystä pohjukaissuolihaavasta roux-en-Y-mahalaukun ohituksen jälkeen ja keskustelemme näiden potilaiden hoidosta.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Tapaus # 1
59-vuotias miesmatkailija esitti päivystyspoliklinikalle yhden päivän ajan akuutin alkavan epigastrisen kivun säteilemällä vatsan oikealla puolella ja selässä. Hän kielsi kaikki muut maha-suolikanavan oireet ja kieltäytyi ottamasta mitään ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID). Hän kertoi historiastaan laparoskooppisesta roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkauksesta, joka suoritettiin 10 vuotta ennen kotimaassaan ilman lyhyitä tai pitkäaikaisia komplikaatioita. Hän painoi 125 kiloa ennen RYGB: tä (painoindeksi, BMI 37,7), ja hänellä oli hypertensio ja tyypin 2 diabetes mellitus. RYGB: n jälkeen hänen painonsa alin oli 90 kiloa, ja hänen sivuvaikutuksensa hävisivät. Fyysinen tutkimus paljasti lievän takykardian ja arkuuden epigastriumissa ilman todisteita peritoniitista. Hänen painonsa oli yhdeksänkymmentäkuusi kiloa, ja laboratoriotestit olivat merkitseviä vain kohonneelle lipaasitasolle 1 043 yksikköä / litra (normaalialue 23-300 yksikköä / litra). Rinta- ja vatsaröntgenkuvat eivät osoittaneet vapaata ilmaa. Saatiin tietokonetomografia (CT), jossa käytettiin oraalista ja suonensisäistä kontrastia ja joka osoitti muutaman vapaan ilman seurannan fokuksen falciform-nivelsiteessä, vapaan nesteen oikeassa parakolisessa kourussa ja laajentuneen ja sakeutuneen sappirakon (kuva 1). Kontrastin ekstravasaatiota ei tapahtunut ja gastrojejunal-anastomoosi vaikutti ehjältä. Mahalaukun tai pohjukaissuolen poissuljetussa osassa olevan rei’itetyn viskoosin vuoksi päätettiin tehdä laparoskooppinen etsintä.
Ensimmäisessä tutkimuksessa paljastui sappitulehdus, joka kasteltiin ja imettiin.Pohjukaissuolen ensimmäisen osan huolellinen tarkastus paljasti 8 mm: n rei’ityksen, joka oli osittain suljettu sappirakon mediaaliseinällä. Vika suljettiin laparoskooppisesti ja pääasiassa absorboimattomilla ompeleilla ja painettiin omentumilla. Kaksi suljettua imuaukkoa jätettiin pohjukaissuolen viereiseen subhepaattiseen tilaan. Helicobacter pylori (H. pylori) -serologia oli negatiivinen. Maksan ja sapen iminodietikkahapon (HIDA) skannaus saatiin leikkauksen jälkeen sen varmistamiseksi, että perforaatio pysyi suljettuna. Neljänteen leikkauksen jälkeiseen päivään mennessä potilas oli täysin toipunut, ja viemärit poistettiin. Hänet nähtiin viikon kuluttua siitä, kun hän oli vapautettu leikkauksen jälkeisestä tarkastuksesta, jonka jälkeen hän palasi maahansa.
3. Tapaus # 2
37-vuotias mies, jolla on ollut laparoskooppinen roux-en-Y-mahalaukun ohitus vuonna 2002 ulkopuolisessa laitoksessa, esitettiin päivystyspoliklinikalle yhden viikon ajan lisääntyvällä, voimakkaalla vatsakivulla , uudella hajalaadulla. Se liittyi selän säteilyyn ja pahoinvoinnin ja oksentelun kehittymiseen 24 tuntia ennen esitystä. Hän kielsi kuumeen, ummetuksen, ummetuksen ja tulehduskipulääkkeiden käytön. Hänen historiansa oli merkittävä mahahaavan ja anastomoottisten eroosioiden aiheuttaman ruoansulatuskanavan verenvuodon kannalta. Hän kulutti yhden pullon viiniä päivittäin ja hänellä oli kaksi negatiivista ylempää endoskooppia mahalaukustaan ja jejunumista, joista viimeinen oli seitsemän kuukautta ennen tätä pääsyä.
Tentissä hän pysyi sairaana liikalihavana BMI 47; hän oli kuumeinen ja elintoiminnot olivat normaaleissa rajoissa. Hänellä oli pehmeä vatsa ja lievä epigastrinen arkuus eikä hänellä ollut vatsakalvon merkkejä. Hänen valkosoluarvonsa oli 9,3 ja 79% neutrofiilejä. H. pylorin serologia oli negatiivinen. Rintakehän ja vatsan röntgenkuvat eivät osoittaneet pneumoperitoneumia. Laskennallinen tomografia (CT) paljasti selvästi laajentuneen, nestettä sisältävän poissuljetun mahalaukun ja pohjukaissuolen, jejunumin ja poikittaisen paksusuolen ensimmäisen osan turvotuksen. Kohtalaisia astsiittia ei ollut, eikä pneumoperitoneumista ollut näyttöä, ja radiologinen diagnoosi oli enteriitti (kuva 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
Potilaasta tuli verenpainetta alentava, takykardinen ja diaforeettinen ja kehittynyt paheneva vatsan arkuus vartioimalla pian CT-tutkimuksen jälkeen. Potilas optimoitiin nopeasti SICU: ssa nesteen elvytyksellä ja vasopressorituella, ja hänet vietiin kiireellisesti leikkaukseen tutkimuksellisen laparotomian hoitamiseksi epäiltyyn poissuljetun mahalaukun tai pohjukaissuolen perforaatioon. Laparoskooppista lähestymistapaa ei otettu huomioon potilaan hemodynamiikan vuoksi. Leikkauksessa havaittiin suuri määrä sappitulehdusta vatsan avaamisen yhteydessä. Poissuljettu vatsa oli laajentunut, ja pohjukaissuolen proksimaalisessa toisessa osassa oli 2 senttimetrin, 50 prosentin ympärysmittainen pohjukaissuolivirhe (kuva 3). Ympäröivä kudos oli hyvin murenevaa ja vian koko teki primäärisen tai laastarin sulkeutumisesta epäkäytännöllisen. Potilaan hemodynaaminen tila oli labiili intraoperatiivisesti ja tehtiin päätös tyhjennetyn mahalaukun tyhjentämisestä. Kaksi 28 F: n silikonikatetria asetettiin rei’ityksen läpi: yksi siirrettiin poissuljettuun mahaan ja toinen pohjukaissuolen kolmanteen osaan. Putket kiinnitettiin rei’ityksen reunaan kontrolloidun pohjukaissuolen ja ihon fistelin muodostamiseksi. Sijoitettu jejunostomiputki ja useita suljettuja imuputkia asetettiin.
Kolmas leikkauksen jälkeen päivänä potilas pystyttiin ekstuboimaan ja vieroitettava vasopressoreista. Hänen sairaalahoitonsa vaikeutti antikoagulaatiota vaativa yläraajan syvä laskimotromboosi, akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka korjaantui ilman dialyysiä, ja suuri sappiteiden tyhjennys silikonikatetreista. Leikkauksen jälkeisenä päivänä 25 hänet vapautettiin sietämällä vähärasvaista ruokavaliota oraalisella protonipumpun estäjällä, antikoagulaatiolla ja antibiooteilla. 8. leikkauksen jälkeiseen viikkoon mennessä fistulan tuotos oli merkityksetön. Myöhemmin putket kiinnitettiin ja HIDA-skannaus paljasti sappien ensisijaisen virtauksen pohjukaissuoleen eikä yhtään fistulaan. Putket poistettiin ja potilaalla on ollut hyvin siitä lähtien.
4. Keskustelu
Rei’itetyn pohjukaissuolihaavan diagnosointi potilaalla mahalaukun ohitusmenettelyn jälkeen voi olla haastavaa. Potilaalla, jolla on aikaisemmin ollut mahalaukun ohitus, akuutti kipu ja akuutti vatsa, tutkimus on perusteltua.Kuitenkin hemodynaamisesti stabiililla potilaalla, jolla ei ole peritoniittiä, kuvantaminen tarjoaa arvokasta tietoa operatiivisen tai ei-operatiivisen hoidon suunnittelussa. Tyypillisesti pneumoperitoneumia ei ole röntgenkuvissa, koska syötetty ilma virtaisi ensisijaisesti gastrojejunostomian kautta eikä palaisi taaksepäin biliopankreatisessa raajassa. Kirjallisuutta tarkasteltaessa on vain yksi potilas, josta pneumoperitoneum löydettiin radiologisessa arvioinnissa. Kaikilla muilla potilailla röntgenkuvat eivät osoittaneet vapaata ilmaa. Tietokonetomografia (CT) on tarkin testi diagnosoidessa poissuljetun mahalaukun tai biliopancreatic-raajan perforaatio. CT-skannauskuvat osoittavat vapaan vatsakalvonesteen tulehdusprosessin oikeassa yläkulmassa. Yleensä ei esiinny pneumoperitoneumia tai suullisen kontrastin ekstravasaatiota. Lisäksi TT-skannaus auttaa tunnistamaan potilaan akuutin kirurgisen vatsan muut mahdolliset syyt RYGB: n jälkeen, kuten sisäinen tyrä (kuva 1).
Mahahaavan patofysiologian selittämiseksi on ehdotettu useita mekanismeja poissuljetussa mahassa ja ohutsuolessa. Helicobacter pylori on selvästi liittynyt haavaumien muodostumiseen mahalaukun ohituspopulaatiossa heikentämällä limakalvon suojaesteitä. Limakalvovauriot voivat johtua myös ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) nauttimisesta tai liiallisesta alkoholinkäytöstä. Nykytapauksissa sekä H. Pylori että tulehduskipulääkkeet eivät olleet osallistuvia, mutta toisessa tapauksessa liiallisen alkoholin käyttö voi olla tekijä haavaumien muodostumisessa. Bjorkman ehdotti toista loukkaantumismekanismia. Hän oletti, että poissuljetussa mahassa tuotettu happo ei neutraloi ruokaa, kuten yleensä tapahtuisi normaalissa anatomiassa. Lisäksi haiman bikarbonaatin vapautumisen viivästyminen voi sallia limakalvon altistumisen mahahapolle pitkäksi aikaa. Samalla sapen refluksi voi myös vahingoittaa limakalvoa, mikä pahentaa puskuroimattoman hapon vaikutuksia.
Rei’itettyjen pohjukaissuolihaavojen kirurginen hoito koostuu ensinnäkin kiireellisestä hoidosta ja mahdollisesti lopullisemmasta kirurgisesta lähestymistavasta. Kiireellinen hoito on yleensä vian sulkeminen omenttisella laastarilla joko avoimen tai laparoskooppisen lähestymistavan avulla. Laparoskooppisen lähestymistavan on osoitettu olevan turvallinen RYGP-potilaiden rei’itettyjen reunahaavojen hoidossa. Tärkeä kysymys RYGB-potilaiden rei’itettyjen pohjukaissuolihaavojen hoidossa on, onko lopullinen leikkaus täydellisen mahalaukun poistamisen kanssa osoitettu. Ohitetun mahalaukun resektio johtaisi happotuotannon vähenemiseen eliminoimalla antral-mahalaukun erityksen. Se voi myös välttää mahasuolikanavan fistulien muodostumisen ja eliminoi mahan jäännöksen joutumisen vaikeudet, kuten verenvuotohaavan yhteydessä. Poissuljetun mahalaukun resektio ei kuitenkaan aiheuta seurauksia ja pidentää leikkausaikaa. Lyhytaikaisia seurauksia ovat pohjukaissuolen kannon vuoto ja verenvuoto, ja bakteerien lisääntyminen sappirakon haarassa ja aineenvaihdunnan häiriöt, kuten B12-vitamiinin puutos, voidaan nähdä pitkällä aikavälillä. Koska tämä komplikaatio on harvinaista ja siitä seuraa riittävien tietojen puuttuminen, päätöksen lopullisen kirurgisen hoidon jatkamisesta tulisi perustua kunkin potilaan erityisiin riskeihin ja hyötyihin. Potilailla, joilla on suuri operatiivinen riski, kuten tapaus 2, pitkäaikainen PPI-hoito on kohtuullinen vaihtoehto.
5. Päätelmä
RYGB: n jälkeiset rei’itetyt pohjukaissuolihaavat ovat harvinaisia tapahtumia, ja ne voivat aiheuttaa diagnostisen haasteen, koska ne eivät koskaan johda vapaan ilman muodostumiseen. Jopa laboratorioarvojen poikkeavuuksien vuoksi epäilykset tulisi säilyttää korkealla, koska vapaan nesteen läsnäolo TT-tutkimuksessa voi olla ainoa radiologinen havainto. Kirurginen tutkimus on edelleen akuutin vatsakivun diagnoosin ja hoidon perusta RYGB-potilailla. Potilaat, joilla on rei’itettyjä pohjukaissuolihaavaita ja joita hoidetaan sulkeutumisella hätätilanteessa, voivat hyötyä mahalaukun jäännöksen resektiosta uusiutumisen estämiseksi, mutta heidän on pysyttävä pitkäaikaisessa PPI-hoidossa.
Eturistiriita
Kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia etuja.