Laboratorioarvojen poikkeavuudet
Hyperkalemia, hyponatremia ja hypoklemia ovat seerumin kemian poikkeavimpia poikkeavuuksia koirilla, joilla on hypoadrenokortikismia, erityisesti primaarista hypoadrenokortikismia (1,2 , 10,11,28,29). Nämä muutokset voivat tapahtua itsenäisesti tai yhdessä. Hyperkalemia esiintyy jopa 95%: lla koirista, joilla on primaarinen hypoadrenokortikismi, eikä mikään koirista, joilla on sekundaarinen hypoadrenokortikismia (1). Hyponatremiaa esiintyy jopa 86%: lla koirista, joilla on primaarinen hypoadrenokortikismi, ja jopa 34%: lla koirista, joilla on sekundaarinen hypoadrenokortikismi (1,10). 506 koiralla, joilla oli hypoadrenokortikismia, seerumin natriumpitoisuudet vaihtelivat normaalista (142–155 mmol / l) vakavaan tasoon 106 mmol / l; seerumin natriumin keskiarvo oli 128 mmol / l (1). Näiden koirien seerumin kalium vaihteli normaalista (4,1–5,5 mmol / l) voimakkaasti 10,8 mmol / l: n tasoon; mitattu keskiarvo 7,0 mmol / l (1). Samassa koiraryhmässä ei raportoitu hypokalemiaa eikä hypernatremiaa (1). Hypoklemiaa esiintyy usein (40%), koska seerumin kloridipitoisuudet ovat usein samansuuntaiset seerumin natriumpitoisuuksien kanssa. Kloridihäviöitä tapahtuu munuaisten ja maha-suolikanavan kautta (1).
Primaarisessa hypoadrenokortikismissa hyperkalemia ja hyponatremia johtuvat pääasiassa aldosteronipuutoksesta, joka aiheuttaa munuaisten kyvyttömyyden säästää natriumia ja erittää kaliumia (1,6, 7,8). Toissijaisessa hypoadrenokortikismissa hyponatremia johtuu maha-suolikanavan menetyksistä ja ruokahaluttomuudesta. Hyperkalemian vahingollisin vaikutus esiintyy sydänlihaskudoksessa, jossa hyperkalemia aiheuttaa heikentyneen sydänlihaksen herkkyyden, hidastuneen johtumisen ja sydämen pysähtymisen (1,6,7,9). Munuaisten natriumin menetykseen liittyy munuaisten vesihäviö, vaikka ruoansulatuskanavan menetykset voivat pahentaa veden menetystä. Nämä mekanismit johtavat kehon natriumvarastojen ehtymiseen, jolloin solunulkoisen nesteen tilavuus vähenee voimakkaasti (1,6,7). Seurauksena on progressiivinen hypovolemia, hypotensio, vähentynyt sydämen tuotos, vähentynyt kudoksen perfuusio ja lasku glomerulusten suodatusnopeus (1,6,7).
Normaali natriumin ja kaliumin suhde on välillä 27: 1 – 40: 1 (1 , 2,11). Koirilla, joilla on primaarista hypoadrenokortikismia (95%), on suhteita < 27: 1 ja joskus < 20: 1 (1,2,11) ). Suhteet < 15: 1 viittaavat voimakkaasti hypoadrenokortikismiin eikä muihin häiriöihin, jotka voivat aiheuttaa suhteen laskun, vaikka diagnoosi on silti vahvistettava ACTH-stimulaatiotestillä (31).
Hyperkalemia, hyponatremia, hypoklemia ja pienentynyt natrium / kalium-suhde edustavat Addisonian-koirien klassisia elektrolyyttimuutoksia, joten hypoadrenokortikalismin tulisi olla näiden potilaiden differentiaaliluettelossa. Nämä elektrolyyttihäiriöt eivät kuitenkaan ole patognomonisia hypoadrenokortikismille. Hyponatremian ja / tai hyperkalemian eroja ovat lisääntynyt natriumin menetys, johon liittyy oksentelua, ripulia, vaikea maha-suolikanavan sairaus (mukaan lukien pohjukaissuolen perforaatio ja mahalaukun vääntö), munuaisten ja virtsateiden sairaudet (mukaan lukien sisäinen akuutti munuaisten vajaatoiminta, loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, uroabdomen, post-post obstruktiivinen diureesi), vaikea maksan vajaatoiminta, parasitismi (piiskamatojen aiheuttama pseudohypoadrenokortismi), kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, keuhkopussin effuusio (chylothorax), vaikea metabolinen asidoosi, kuten diabeettinen ketoasidoosi, vaikea hengityshappoasidoosi, kudosmurskausvamma tai reperfuusiovamma, raskaus tai artefakti (hemolyysi) erityisesti Akitasissa, trombosytoosi, vaikea leukosytoosi, lipemia) (1,8,32). Historia, fyysisen tutkimuksen löydökset ja muu diagnoosi auttavat pienentämään tämän valtavan differentiaaliluettelon kokoa.
Normaalit elektrolyytit eivät sulje pois hypoadrenokortismin mahdollisuutta. Muutamilla koirilla, joilla on primaarinen hypoadrenokortikismi (epätyypillinen hypoadrenokortikismi), ja useammalla koiralla, jolla on sekundaarinen Addisonin tauti, on normaalit elektrolyytit, koska hypoaldosteronismi johtaa suurimpaan osaan havaituista elektrolyyttihäiriöistä. Lääkärin on säilytettävä hypoadrenokortikismia koskeva epäilyindeksi tässä koirien alaryhmässä.
Pre-munuais atsotemia johtuu vähentyneestä munuaisten perfuusiosta ja laskeutuneesta glomerulusten suodatusnopeudesta (1,6,7). BUN: n lisääntyminen voi tapahtua ruoansulatuskanavan verenvuodon seurauksena, ja tämä voi aiheuttaa BUN: n kasvua suhteessa kreatiniiniin. Pre-munuaisten atsotemiaa esiintyy useimmilla (66-95%) koirilla, joilla on primaarista hypoadrenokortikismia alkuperäisen diagnoosin aikaan (1,2,10,11,28). Hyperfosfatemiaa raportoidaan 66–85%: lla koirista, joilla on primaarinen hypoadrenokortikismi (2,28). Tämä johtuu todennäköisesti hypofolemiasta toissijaisesta GFR: n vähenemisestä ja epäorgaanisen fosforin vähentyneestä munuaisten erittymisestä.
Ihannetapauksessa virtsanäyte tulisi ottaa ennen nestehoitoa. Koiralla, jolla on ennen munuaisten atsotemiaa, virtsan ominaispainon tulisi olla normaali tai lisääntynyt (> 1.030).Koiralla, jolla on primaarinen munuaisten vajaatoiminta ja munuaisten atsotemia, virtsan ominaispaino on tyypillisesti välillä 1,008 – 1,020. Huomattava (60% – 88%) addisonilaisten koirien määrä osoittaa virtsan keskittymiskyvyn heikkenemistä virtsan ominaispainon ollessa < 1.030 (1,2,10,11). Krooninen virtsan natriumin menetys voi johtaa munuaisten medullaariseen huuhtoutumiseen, mikä voi johtaa normaalin medullaarisen pitoisuusgradientin menetykseen, mikä laimentaa virtsaa (1,6,7). Voidaan odottaa, että Addisonin koiralla on suurempi virtsan ominaispaino, koska hypotrenokortikologian atsotemian uskotaan olevan munuaista edeltävä (1,6,7). Atsotemia yhdessä laimennetun virtsan ominaispainon kanssa viittaa luontaiseen munuaisten vajaatoimintaan, joka on tärkeä ero hypoadrenokortikismissa ja jolla on hyvin erilainen ennuste. Addisonilaisilla koirilla BUN ja kreatiniini paranevat usein helposti, nopeasti ja täydellisesti asianmukaisella IV-nestetukella ja hormonikorvauksella. Jos tätä ei tapahdu, se herättää huolta riittämättömästä nestetukesta, samanaikaisesta ja ensisijaisesta sisäisestä munuaisongelmasta tai hypovolemiasta ja munuaisten hypoperfuusiosta toissijaisista munuaisvaurioista.
Aldosteronin puute heikentää munuaisputken kykyä erittää vetyioneja (1,4,6, 7). Tämä poikkeavuus – yhdessä hypovolemian, hypotension ja hypoperfuusion kanssa – lisää metabolista asidoosia hieman alle 50%: lla koirista, joilla on hypoadrenokortikismia (1,10,28). Useimmilla koirilla on lievä tai kohtalainen metabolinen asidoosi ja seerumin bikarbonaattitaso 13–17 mmol / l. Pienempi määrä (< 10%) osoittaa vaikeaa metabolista asidoosia (seerumin bikarbonaatti 9–12 mmol / l) (1). Lievä tai kohtalainen metabolinen asidoosi paranee yleensä paremmalla verenkierron tilavuudella ja perfuusiolla, vaikkakin vaikeissa tapauksissa voi olla myös tarpeen täydentää nesteitä bikarbonaatilla. Metabolinen asidoosi pahentaa edelleen hyperkalemiaa, koska se aiheuttaa kaliumin siirtymisen solunsisäisestä tilasta solunulkoiseen tilaan vetyionien vastineeksi (1,6,7,9). Vaikea metabolinen asidoosi voi vaikuttaa sydän- ja verisuonitoiminnan muihin ongelmiin, mukaan lukien pienentynyt sydämen tuotos, alentunut valtimoverenpaine, heikentynyt maksan ja munuaisten verenkierto ja heikentynyt sydämen supistuvuus (33). Vaikea metabolinen asidoosi voi altistaa sydämen kammioperäisille rytmihäiriöille (33).
Lisääntynyttä seerumin kokonaiskalsiumia esiintyy jopa 30%: lla koirista, joilla on hypoadrenokortikismia (1,2,11,28). Ionoitua kalsiumia voidaan lisätä tai olla lisäämättä (1). Hyperkalsemian kehitys näyttää korreloivan niiden koirien kanssa, joille kehittyy hyperkalemia ja joilla on vaikea kuivuminen (1,2). Hyperkalsemian mekanismi on edelleen epätäydellisesti ymmärretty, mutta se voi johtua tekijöiden yhdistelmästä, mukaan lukien hemokonsentraatio, pienentynyt glomerulusten suodatusnopeus ja vähentynyt munuaisten kalsiumin erittyminen (1,2, 11). Hyperkalsemia Addisonin koirilla ei yleensä aiheuta kliinisiä oireita, ja se paranee nopeasti laskimonsisäisen nestehoidon ja hormonikorvauksen aloittamisen jälkeen (1,2, 11). Spesifisten lääkkeiden, kuten furosemidin tai pamidronaatin, käyttöä kalsureesin edistämiseen ei yleensä tarvita. Tärkeitä hyperkalsemiadiagnooseja ovat neoplasia, primaarinen hyperparatyreoosi, munuaisten vajaatoiminta, D-vitamiinitoksikoosi, kasvavien koirien hyperkalsemia ja granulomatoottinen sairaus (1,2, 11). Hyperkalsemiaa aiheuttavien sairauksien joukossa hypoadrenokortikismi näyttää olevan taajuudeltaan toinen pahanlaatuisuuden jälkeen (1,11). Näillä sairauksilla voi olla päällekkäisiä kliinisiä oireita, joten hypoadrenokortikalismin pitäisi olla differentiaaliluettelossa kaikilla koirilla, joilla on hyperkalsemia.
Arviot hypoglykemiasta (verensokeri < 3,92 mmol / L) vaihtelevat, mutta se voi kehittyä jopa 22%: lla koirista, joilla on primaarinen hypoadrenokortikismi, ja jopa 43%: lla koirista, joilla on sekundaarinen Addisonin tauti (1,10,28). Hypoglykemiaan liittyvät kliiniset oireet – kuten kouristukset tai henkinen hämmennys – näyttävät olevan harvinaisia myös potilailla, joilla on dokumentoitu hypoglykemia (1,11). Glukokortikoidit lisäävät maksan glykogeenivarastoja ja lisäävät glukoosituotantoa glukoneogeneesin avulla. Tärkeitä hypoglykemian erotusdiagnooseja ovat sepsis, maksasairaus, nälänhätä tai vaikea ruoansulatushäiriö, pentuhypoglykemia, metsästyskoiran hypoglykemia, insuliinia erittävät haimasyöpät, muut neoplasiat, insuliinin yliannostus ja artefakti. Koirilla, joilla on hypoadrenokortikismia, voi esiintyä samanaikaista sepsistä, erityisesti sekundaarista vaikean ruoansulatuskanavan haavauman ja bakteerien siirtymisen seurauksena.
Kohtalaisesta vaikeaan hypoalbuminemiaa raportoidaan 17-39% koirista, joilla on hypoadrenokortikismia (1,2, 11). Albumiinisynteesin heikentyminen, ruokahaluttomuuden puute ruokahaluttomuudesta, maha-suolikanavan menetys ja heikentynyt ravinteiden imeytyminen voivat olla vaikuttavia tekijöitä (11). Muita hypoalbuminemian laajoja luokkia ovat vähentynyt maksan synteesi tai menetys munuaisten tai maha-suolikanavan kautta.Äskettäin tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että seerumin albumiinipitoisuudet olivat merkitsevästi matalampia koirilla, joilla oli glukokortikoidipuutteinen hypoadrenokortikismi kuin koirilla, joilla oli mineralokortikoidipuutteista hypoadrenokortikismia (22).
Lievä tai kohtalainen alaniiniaminotransferaasin (ALAT) ja aspartaattiaminotransferaasin (ASAT) nousu ) voi esiintyä 30-50% tapauksista (1,2,10,11,28). Perimmäinen syy on edelleen tuntematon, mutta se voi johtua heikosta sydämen tuotoksesta, hypotensiosta ja heikosta kudoksen perfuusiosta (2,10,11,28). Vaihtoehtoisesti nämä muutokset voivat johtua samanaikaisesta hepatopatiasta, joka johtuu immuunivälitteisestä sairaudesta (1). Samanaikaista immuunivälitteistä hepatopatiaa voidaan epäillä, jos esiintyy hypoglykemiaa, hypoalbuminemiaa ja hypokolesterolemiaa. Jälkimmäistä esiintyy 17,5%: lla koirista, joilla on hypoadrenokortikismia (1). Koiralla, jolla on munuaisten atsotemia ja maksaentsyymiarvot ovat lisääntyneet, olisi otettava huomioon tartuntatauti, kuten leptospiroosi.
Lievä, normosyyttinen, normokrominen ei-regeneratiivinen anemia on yleistä (21-25% tapauksista) (1,2 , 10,22). Lievä anemia voi olla toissijainen glukokortikoidien puutteesta johtuvan luuydinsuppression suhteen. Joissakin tapauksissa, erityisesti niillä, joilla on runsaasti maha-suolikanavan verenvuotoa, anemia voi olla vakava, toisin sanoen PCV < 20%. Jos vakavaa kuivumista esiintyy, hemokonsentraatio voi peittää anemian, kunnes kiertävän tilavuus ja nesteytystila ovat palautuneet.
Valkosolujen kokonaismäärä pysyy yleensä normaalilla alueella, mutta se voi vaihdella matalasta normaalista lievään lisääntynyt (1). Lievästi lisääntynyt valkosolujen määrä voi johtua samanaikaisesta infektiosta. Eosinofiilien määrä voi olla alentunut tai normaali tai lisääntynyt, samoin kuin absoluuttinen lymfosyyttimäärä. Absoluuttista eosinofiliaa esiintyy noin 10-20% tapauksista (1,2,10,11,28). Absoluuttinen lymfosytoosi esiintyy 10%: lla 13%: lla potilaista (1,2,10,28). Sairaalla ja stressaantuneella koiralla, jolla ei ole hypoadrenkokortikismia, odotetaan olevan stressileukogrammi (lymfopenia, eosinopenia). Vaikka se ei ole Addisonin potilaiden johdonmukainen piirre, stressi-leukogrammin puute tarjoaa arvokkaan vihjeen näiden epäiltyjen tunnistamiseksi, erityisesti glukokortikoidipuutteisissa koirissa. Sairaan koiran normaalien tai lisääntyneiden eosinofiilien ja / tai lymfosyyttien tulisi saada lääkäri harkitsemaan Addisonin tautia.