Keskustelu
Ottaen huomioon C8 – T1-radikulopatioiden suhteellisen harvinaisuuden verrattuna kubitaalisen tunnelin oireyhtymään, 123 epäilimme, että selkärankakirurgien välillä on rinnakkainen kokemus näistä olosuhteista. Päällekkäiset kliiniset oireet vaikeuttavat diagnoosia entisestään.236 Motoristen toimintahäiriöiden osalta monet opetusresurssit (oppikirjat, katsausartikkelit, verkkosivustot jne.) Tai niistä löytyvät taulukot ja kuviot kuvaavat vain ”tarttumisen / sormen taivuttimen ja sormen sieppajan” klassisia ”malleja heikkous vastaavasti C8- ja T1-vaurioille.569101112 Tämä yksinkertaistettu lähestymistapa ei riitä C8 – T1-radikulopatioiden ja kubitaalisen tunnelin oireyhtymän erilaistamiseen. Ulnar-hermoanatomian monimutkaisuudet ovat kriittisiä oikean diagnoosin saamiseksi ja diagnostisten tutkimusten, kuten EMG-, NCS- ja magneettikuvauskuvaus. Teimme tämän tutkimuksen arvioidaksemme selkärangan kirurgien kykyä erottaa C8 – T1-radikulopatiat kubitaalisen tunnelin oireyhtymästä.
Tuloksemme viittaavat siihen, että jopa ne, jotka saattavat pitää itseään asiantuntijoina kohdunkaulan selkärangan leikkauksessa saattaa olla riittämätön tieto C8- ja T1-myotomeista ja dermatomeista. Alle kaksi kolmasosaa (63%) 24 ortopatista eediset ja neurologiset selkärangakirurgit pystyivät kuvaamaan ulnar-hermon aistien jakautumista. Kukaan ei pystynyt tunnistamaan oikein sisäisiä kädenlihaksia, joita C8 – T1-hermojuuret ovat innervoineet, mutta ei ulnar-hermoa.
Ulnar-hermo antaa tunteen neljännen sormen mediaaliselle puoliskolle, koko viidennelle sormelle ja käden ulnarraja (kuva 1) .13 Tämä aistinvarainen jakauma koskee sekä kämmentä että selkäpuolta ja sormia. Ulnar-hermo ei tarjoa tuntemusta mediaaliselle kyynärvarrelle, jonka innervoi mediaalinen antebrachiaalinen ihon hermo. 13 C8 ja T1 toimittavat mediaalisen antebrachiaalisen ihon hermon hartiapunoksen mediaalisen johdon kautta, joka syntyy niska ja proksimaalinen yläraja (kuva 2) .13 Siksi kyynärpään ulnarvaurio – yhteinen puristumis- tai traumapaikka – johtaisi ulnar-käden ja sormien anestesiaan, mutta ei kyynärvarsiin. tunne iso vatsan kämmenelle ja viidennelle sormelle viivästynyt on epäilyttävä ulnar-hermojen puristumiselle Guyonin kanavassa. 13 Selkäsairauden tarjoaa ulnar-hermon selkä aistinvarainen haara, joka haarautuu noin 5-6 cm ulnar-styloidiin proksimaalisesti. 13
Kaavio mediaalisten antebrachiaalisten ihon ja ulnar-hermojen aistien jakautumisesta takana ( vasen) ja etu (oikea) yläreuna.
Kuva olkapäästä, korostettu ja merkitty C8- ja T1-juuriosuuksilla.
Mitä tulee C8: n tarjoamiin moottoritoimintoihin –T1-juuret ja ulnara-hermo, kaikki paitsi viisi sisäistä kädenlihasta innervoivat jälkimmäiset.13 C8 – T1 innervoi sieppajan ja taipuneen pollicis breviksen, vastustens polliciksen ja kaksi sivusuunnassa olevaa sateenvarjoa mediaanihermon kautta ja saapuvat käteen rannekanava. 13 Muistinen AbOF-laki voi olla hyödyllinen – sieppaaja (Ab) ja taivuttaja (F) pollicis brevis, vastustens pollicis (O) ja sivusuunnassa olevat sateenvarjot (laki) ovat ”lain yläpuolella”, että sisäiset kädenlihakset ovat ulnar-innervoituneita. Tarkastelemalla erityisesti näitä viittä lihasta (kuva 3) voidaan erottaa kubitaalisen tunnelin oireyhtymä, joka jättää niiden moottorin voiman ennalleen, ja C8 – T1-radikulopatiat, mikä johtaisi heikkouteen. Esimerkiksi sieppaaja pollicis brevis nostaa peukalon metakarpofalangeaalisen nivelen ympärillä 90 asteeseen kämmenen tasoon nähden (kuva 3B). Sen vahvuus testataan tutkijalla, joka yrittää lisätä peukalon samalle tasolle kuin kämmen tai sen suuntaisesti. Sateenvarjot aiheuttavat taipumista metacarpophalangeal-nivelissä ja pidennystä interfalangeal-nivelissä (kuva 3C). Flexor pollicis brevis taivuttaa peukaloa metacarpophalangeal-nivelessä suunnilleen samassa tasossa kuin kämmen (kuva 3D), ja vastustens antaa peukalon koskettaa viides sormi (kuva 3E). Lopuksi näistä kanonisista motorisista innervaatiomalleista huolimatta on pidettävä mielessä anomaalisten keski- ja ulnaaristen hermoreittien mahdollisuus, kuten Riche-Cannieun tai Martin-Gruberin anastomoosi. 1415
Adductor polliciksen (A), abductor pollicis breviksen (B), sateenvarjojen (C), flexor pollicis brevis (D) moottoritoiminnot, ja vastustens pollicis (E). Metakarpofalangeaaliset nivelet on merkitty keltaisilla ympyröillä A: ssa ja B.
Vaikka kaikki tutkitut lääkärit harjoittivat parhaillaan selkärangakirurgeja, tämä tutkimus paljastaa yllättävän vähän tietoa C8 – T1-radikulopatioiden ja kubitaalisen tunnelin erilaistumisesta. oireyhtymä. Suurelta osin nämä tulokset voivat johtua selkärangan osasta tai sen suhteellisesta puutteesta, jota käytetään nykyaikaisessa lääketieteellisessä koulussa ja asukkaiden koulutuksessa. Anekdotisesti käden toiminnan hienommat, mutta diagnostisesti tärkeät yksityiskohdat, koska ne liittyvät selkärangan häiriöihin, jätetään liian usein huomiotta. Jopa tuki- ja liikuntaelinten lääketieteellinen peruskoulutus näyttää puuttuvan Yhdysvalloissa huolimatta näiden olosuhteiden maalle aiheuttamasta valtavasta sosioekonomisesta taakasta. 161718 Scher et al. Onneksi näyttää siltä, että yläraajakoulutukseen käytetyn ajan lisääminen lääketieteellisessä koulussa (noin 7 – 21 tuntia) parantaa luottamusta asiaankuuluvaan fyysisen tutkimuksen suoritukseen.19 Suosittelemme vastaavia lisäyksiä selkärangan opetussuunnitelmiin. Lisäksi oppikirjojen kirjoittajien tulisi myös pyrkiä tarjoamaan riittävä fyysinen koeopetus. Liian yksinkertaisten tenttitekniikoiden opettamiseen liittyvät riskit saattavat lopulta olla ylittämättä niiden hyödyt, kun he kasvattavat väärän turvallisuuden tunteen tutkijaan.
Ymmärrämme, että tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa arvioidaan suoraan tutkinnon perustekijöitä selkärangakirurgien kohortin anatomiset tiedot. Arviomme mukaan käytettävät kysymykset olivat sekä kattavia että suoraviivaisia. Vastaavasti nämä tulokset voivat antaa käsityksen nykyisen lääketieteellisen koulutuksen erityisistä puutteista. Silti tämä tutkimus ei ole rajoituksia. Pieni määrä kirurgeja kysyttiin. Siksi on noudatettava varovaisuutta, ennen kuin nämä havainnot yleistetään selkärangan kirurgiyhteisölle yleensä. Lisäksi osallistujat osallistuivat kohdunkaulan selkärangan kurssille, joten tutkimuksesta voi puuttua ulkoinen pätevyys, kun yritetään yleistää sen tuloksia niille kirurgeille, jotka keskittyvät thoracolumbar patologiaan. Erityisesti kyselyyn vastanneiden väestötietojen pieni määrä ja puute sulkivat pois perusteellisen tilastollisen suorituskykyanalyysin. Osallistujilla ei myöskään ollut juurikaan kannustimia vastata parhaan kykynsä mukaan, eikä ollut keinoja mitata kunkin kirurgin luottamusta hänen vastauksiinsa. Jos kirurgin pitäisi käytännössä tuntea olonsa epämukavaksi diagnoosin tai neurologisen alijäämän merkityksen suhteen , luotettavaa tekstiä, Internet-resursseja ja / tai kollegaa voitaisiin helposti kuulla ennen jatkamista. Tällaisia vaihtoehtoja ei käytetty kyselylomakkeen hallinnoinnissa.
Lopuksi voidaan todeta, että jopa tällä hetkellä harjoittavat ortopediset ja neurologiset kohdunkaulan selkärangan kirurgit voi puuttua täydelliset tiedot ulnar- ja C8 – T1-neuroanatomiasta.Vääridiagnoosin välttämiseksi johdonmukaisesti jokaisen selkärangakirurgin tulisi olla hyvin tietoinen C8 – T1-radikulopatioiden motorisista ja aistinvaraisista seurauksista. Emme tietenkään odota kollegojemme jatkavan leikkausta ilman edistyneen kuvantamisen vahvistaminen, mutta tietokonetomografia ja magneettikuvaus ovat kalliita eivätkä aiheuta vaaraa potilaalle. helpottaa C8 – T1-radikulopatioiden ja kubitaalisen tunnelin oireyhtymän, 2356, asianmukaista diagnosointia, mutta näiden ja vastaavien tapojen ei pitäisi toimia tekosyynä perusanatomian tuntemiseen.