KESKUSTELU
Tuloksemme korostavat, että jäännöskipua on pidettävä oleellisena päätepisteenä tyräleikkauksen lopputulokseen sijoittamalla. 24–36 kuukauden kuluttua lähes 30% potilaista ilmoitti jonkinlaista kipua tai epämukavuutta ja lähes 6% kaikista potilaista ilmoitti niin voimakasta nivuskivua, että se häiritsi heidän keskittymistä päivittäisessä elämässä seurantaa edeltävällä viikolla . Sitä vastoin 6 vuoden kumulatiivisen uudelleenkäytön ilmaantuvuuden uusiutumisen vuoksi ilmoitettiin olevan 4,5% .4 Lisäksi tämä kipu aiheutti sosiaalista vammaisuutta häiritsemällä sellaista toimintaa kuin kävely, seisominen ja istuminen 11,3% – 14,2% kirurgisesti hoidetuista. potilaille. Pitkäkestoisen kivun esiintyvyys tässä ruotsalaisessa potilasryhmässä on Bay-Nielsenin ja Poobalanin raportoimien tietojen mukainen3,8, mutta eroaa huomattavasti Condon9: n kokemuksesta, jonka mukaan kroonista kipua esiintyi alle 1 prosentissa.
Muuttujista, jotka liittyivät itsenäisesti lisääntyneeseen jäännöskipujen riskiin, eli ikään, kivun tasoon ennen leikkausta, tekniikoihin, joihin liittyy edeltävä lähestyminen, ja leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin, vain kirurginen tekniikka ja komplikaatiot voivat olla kirurgin hallittavissa. Postoperatiivisten komplikaatioiden havaittiin liittyvän pitkäaikaisen kivun lisääntyneeseen riskiin tutkimuksessamme. Toiset eivät ole löytäneet tätä linkkiä.10 Useimmissa tutkimuksissa 3,8,11–15 komplikaatiota ei kuitenkaan tunnu arvioivan lainkaan jäännöskivun suhteen. Tuloksemme osoittavat, että postoperatiiviset komplikaatiot voivat toimia tärkeänä välittäjämuuttujana, 16 hyödyllisenä systemaattisissa parannusjärjestelmissä, joiden tarkoituksena on vähentää pitkäaikaisten postherniorrhaphy-kipujen riskiä. On kuitenkin korostettava, että tämän havainnointitutkimuksen raportoidut assosiaatiot eivät välttämättä edusta syy-yhteyttä. Vaikka kukaan ei kiistä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vähentämisen toivottavuutta, tarvitaan riittävän suurten satunnaistettujen kliinisten tutkimusten tietoja sen osoittamiseksi, että tällaiset ponnistelut vähentäisivät myös pitkäaikaisen kivun riskiä. laparoskooppiset ja avoimet takaosan leikkaukset) tai niiden on osoitettu aiheuttavan vähemmän kipua kuin nivusleikkauksella tehdyt leikkaukset. Tutkimuksellamme ei ollut riittävästi voimaa havaita tiettyjen korjausmenetelmien kliinisesti tärkeitä etuja. Siksi eroja saattaa hyvinkin olla. Yhdistettynä yhteen luokkaan kirurgisiin tekniikoihin, joihin ei sisältynyt nivusleikkausta, liittyi jäännöskipujen vähäisempi esiintyvyys 24-36 kuukauden kuluttua verrattuna nivusleikkausta vaativiin tekniikoihin. Tämän analyysin ad hoc -luonteen vuoksi suositellaan kuitenkin varovaisuutta. Viimeaikaisten satunnaistettujen kliinisten tutkimusten tulokset, joissa verrattiin laparoskooppista TEP- tai TAPP-korjausta avoimen jännitteettömän verkon korjaamiseen, ovat ristiriitaisia. Jotkut tutkimukset johtivat leikkauksen jälkeisen kivun vähäisempään esiintymiseen laparoskooppisessa ryhmässä, 12,13,17, kun taas toiset eivät osoittaneet eroa hoitoryhmien välillä. 11, 14 Jos havaintomme on totta, sitä olisi punnittava edelleen mahdollisesti lisääntyneeseen uusiutumisriskiin. tällaisilla tekniikoilla, kuten joissakin tutkimuksissa todettiin. 11,18
Tutkimuksessamme korkea leikkausta edeltävä kipu osoitti lisääntyneen pitkäaikaisen kivun riskin, kuten myös Poobalan ym .8 ja Courtney et. al.15 Tämä saattaa viitata siihen, että tyrä oli jo joillakin potilailla monimutkainen ennen leikkausta; paikallisten hermojen venyttely, jumittuminen ja / tai tulehdus ovat ajateltavissa olevia mekanismeja, mutta psykologisella alttiudella tai lisääntyneellä kipuherkkyydellä voi myös olla merkitystä. Lisäksi leikkausta edeltävä kipu voi myös olla peräisin muista olosuhteista kuin tyrästä ja jatkuu sitten leikkauksen jälkeen. Kolmas mahdollisuus on, että yksilöiden väliset vaihtelut subjektiivisten tunteiden välittämisessä voivat olla vaikuttaneet havaittuun suhteeseen. Yleinen taipumus ilmoittaa kipua ja muita tunteita liioiteltuina jatkuu todennäköisesti sekä ennen leikkausta että sen jälkeen, ja niin myös taipumus olla stoinen. Näitä tuloksia on kuitenkin tulkittava varovaisesti, koska vastaus leikkausta edeltävään kipuun on potilaan muisto kivutasosta. Nivusärkyjen monimutkaisuutta korostaa se tosiasia, että huomattava osa potilaista ilmoitti myös kipua Satunnaistettuja interventiotutkimuksia tarvitaan vastaamaan kysymykseen, voivatko erityiset leikkausta edeltävät tutkimukset ja / tai räätälöity hoito, esimerkiksi erityisesti mukautettu analgesia ja anestesia tai erityisen atraumaattiset kirurgiset tekniikat, vähentää pitkäaikaisen kivun riskiä epätyypillisesti korkeat leikkausta edeltävät kivut.
Tutkimuksemme vahvuuksiin kuuluvat populaatioon perustuva lähestymistapa ja suuri otoskoko, vaikkakin liian pieniä tarkkojen arvioiden tekemiseksi esimerkiksi operatiivisen tekniikan suhteen. Tässä tutkimuksessa arvioidun jäännöskivun esiintymisen tyräleikkauksen jälkeen katsotaan vastaavan väestöpohjaisia tuloksia Ruotsissa, koska sairaalapohjainen terveydenhoito on käytännössä väestöpohjaista ja viittaa vain toisiaan poissulkeviin sairaala-alueisiin. Tärkeä haittapuoli on se, että emme sisällyttäneet potilaita, joille tehtiin uusi kohdunkaulan leikkaus 24-36 kuukauden seurantajakson aikana. Rekisterin mukaan vuoden 2000 kohortin osuus, joka tehtiin uudelleenoperaation aikana seurantajaksollamme, oli 1,5%. Jotkut näistä leikkauksista ovat saattaneet johtua nivuskivusta, johon voi liittyä havaittavaa tyrän uusiutumista tai ilman sitä, mikä voi johtaa vakavan leikkauksen jälkeisen kivun esiintyvyyden aliarviointiin. Toinen rajoitus on jäännöskipua raportoineiden potilaiden kliinisen arvioinnin puute. Vaikka kyselylomakkeeseen sisältyi kysymyksiä, jotka oli suunniteltu keräämään ilmeisiä uusiutumisia, joillakin jäännöskipua sairastavilla potilailla saattaa olla ollut toistuva tyrä.
tyräleikkaus on tähän mennessä keskittynyt yrityksiin vähentää toistumisten riskiä, mutta pitkäaikaisen kivun ehkäisy voi vaatia muita lähestymistapoja. Toistumisasteen vähentämiseen tähtäävät ponnistelut ovat kuitenkin jossain määrin yhtäpitäviä niiden kanssa, joita tarvitaan jäännöskivun välttämiseksi. Tämän oletuksen mukainen on se, että leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat merkittävä riskitekijä sekä uusiutumiselle19 että pitkäaikaiselle kivulle. Vaikkakaan kontrolloiduissa kokeissa todistettu, huolellinen leikkaustekniikka todennäköisesti vähentää uusiutumisen ja kivun riskiä. Harkittaessa muita leikkauksen näkökohtia, kuten korjauksen valitsemista, pitkäaikaisen kivun riskiä on ehkä punnittava uusiutumisriskiin. Lisäksi huolelliset toimet kipujen hallitsemiseksi nuorempien potilaiden ja potilaiden, joilla on korkea leikkausta edeltävä kipu, ovat tärkeitä potentiaalisia parannus- ja tutkimusalueita. Yksi ilmeinen vaihe, joka tarvitaan parantamaan päätetapahtuman pitkäaikaista kipua, on sisällyttää kivun arviointi muutaman vuoden kuluttua tyräleikkauksen laadunvarmistusjärjestelmiin.