PMC (Suomi)

KIRURGIA

Huolimatta tyypillisistä oireista ja oireista, ensimmäisen hoitosuunnitelman tulisi olla konservatiivinen ja leikkaus tulisi suorittaa kun konservatiivinen hoito ei onnistu. Toisin sanoen leikkausta on harkittava vähintään 3 kuukautta oireiden ilmaantumisen jälkeen.

Urheilijan tyrään liittyviä artikkeleita on vähän. Salvador Morales Conde keskusteli kroonisen nivuskivun omaavien urheilijoiden diagnoosista ja hoitomenetelmistä ja ehdotti, että leikkaus tulisi tehdä vain epäonnistuneen konservatiivisen hoidon yhteydessä. Leikkauksen jälkeen urheilija palaa urheiluun noin 3 kuukautta myöhemmin. Suurin osa kirurgisista tapauksista sallii paluun täyteen toimintaan ilman kipua (33).

Kirurgiset hoitovaihtoehdot ovat laparoskooppisia (TEP tai TAPP) ja avoimia (verkkokalvolla tai ilman) nivus tyrän korjauksia (taulukko 2). Joko laparoskooppisen tekniikan tai kokeneiden käsien suorittaman avoimen tekniikan paremmuutta ei ole tähän mennessä osoitettu. On raportoitu, että kaikki kirurgiset hoitomenetelmät tuottavat hyviä tuloksia 60–80% tapauksista; ne edellyttävät kuitenkin pitkää leikkauksen jälkeistä toipumisaikaa (34). Kirurgisen hoidon tulee pyrkiä voittamaan poikkeava paine nivuskanavassa ja heikkous takaseinällä korjaamalla verkolla tai ilman sitä. Satunnaistettujen prospektiivisten tutkimusten puuttuminen, joissa verrataan laparoskooppisia ja avoimia tekniikoita, on syy keskusteluun hoidosta. Suoritetuissa tutkimuksissa tutkittiin yleensä adduktoriin liittyvän nivuskivun konservatiivista hoitoa ja ehkäisyä.

Laparoskooppiset TEP- ja TAPP-menetelmät ovat toimenpiteitä, joiden tulokset ovat samanlaisia kuin avoimen tyräleikkauksen (leikkauksen jälkeinen kipu, palaaminen säännölliseen toimintaan, uusiutumisnopeus) (2). On raportoitu, että 90% laparoskooppisen leikkauksen kohteena olevista urheilijoista pystyy palaamaan urheiluun menestyksekkäästi 1–3 kuukauden kuluessa (35–37).

Paajanen vertaili (38) laparoskooppista leikkausta (TEP) ja konservatiivista hoitoa (2 kuukautta aktiivista fysioterapiaa, steroidi-injektiota, ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä) satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa ilmoitettiin, että krooninen nivuskipu väheni ensimmäisen kuukauden jälkeen ja urheilijat voivat palata urheiluun kuukaudessa 3 (p < 0,001). On kuitenkin pidettävä mielessä, että 10% tämän ryhmän potilaista sai ennen leikkausta avoimen tenotomian. Eräässä toisessa tutkimuksessa, jossa TEP suoritettiin, raportoitiin, että 58%: lla urheilijoista ei ollut anatomisia poikkeavuuksia leikkauksen aikana ja 93% heistä palasi urheiluun kuukauden 1 aikana (35). Avoimessa tekniikassa verkko, joka on kiinnitetty enimmäkseen liikkuviin lihaksiin ja venymättömiin, kiinteisiin rakenteisiin, asetetaan laparoskooppisesti nivuseinään ja julkiseen tuberkulmaan takakulmasta ja tarjoaa vankan tuen vaurioituneelle niveljännelle. Tällä tavoin lihaspaine tällä haavoittuvalla alueella vähenee urheilijoiden harjoittelussa. Uskotaan, että ilmapallon laajentuminen johtaa lisääntyneeseen arpikudokseen hermostuneella ja kivulias alueella ja edistää kivun lievitystä tällä vaikutuksella. Verkon sijoittaminen yhteisen jänteen ja häpyluun taakse tarjoaa teoreettisesti vahvemman tuen verrattuna avoimen etupuolen tyrän korjaamiseen. Preperitoneaalinen tekniikka on vähemmän traumaattinen kuin vatsansisäinen tai etutekniikka. Leikkauksen jälkeinen kipu ja haavan komplikaatiot ovat vähäisempiä kuin avoimen tekniikan. Se varmistaa alhaisen sairastuvuuden ja nopean paluun täydelliseen urheilutoimintaan (35). Lisäksi uskomme, että TEP: n aikana suoritettu lateraalinen leikkaus varmistaa alkuvaiheen tai hienovaraisen tyrän tunnistamisen ja että dissektion aiheuttama neurolyysi auttaa edelleen lievittämään kipua. Olemme sitä mieltä, että TEP: n kautta asetettu verkko on edullisempi kuin avoin tekniikka, koska se tarjoaa enemmän fysiologista ja vähemmän traumaattista tukea lantion vakaudelle. Vähiten invasiivisena tekniikkana kokeneissa käsissä TEP vähentää aikaa, joka tarvitaan täydelliseen paluuseen urheilutoimintaan. TAPP- tai TEP-menetelmien ansiosta pienet suorat tai epäsuorat viat, joita ei voitu kliinisesti tunnistaa, voidaan tunnistaa myopektineaalisen aukon tarkalla tarkastuksella (kuva 4, 5) .5. Lisäksi kirurgi voi havaita muita mahdollisia reisiluun tai obturatorin tyräpaikkoja (23).Van Veen (36) totesi, että patologia voidaan tunnistaa 80%: lla potilaista TEP-tekniikan avulla ja että silmän sijoittaminen takaseinään sen vahvistamiseksi perustuu oletukseen, että hienovarainen vaurio on olemassa myös tapauksissa, joissa yksikään havaittavissa oleva patologia ei tuottanut hyviä kliinisiä tuloksia urheilijoilla, joilla on idiopaattinen nivuskipu. He kertoivat, että 55 urheilijan sarjassa todettiin uusi puhkeaminen tyrä 65%: lla ja todellinen nivus tyrä 35%: lla potilaista. Viimeaikaiset tutkimukset suosittelevat, että kirurginen hoito tulisi nyt valita ensimmäiseksi hoitomenetelmäksi jättämällä konservatiivinen hoito urheilijoiden nivuskivun hoitoon (39). Voidaan todeta, että oma käytäntömme on myös rinnakkain kirjallisuuden kanssa siinä mielessä. Vain 40% potilaista, joille annoimme konservatiivista hoitoa, saattoi palata normaaliin urheilutoimintaansa. Huomaamme, että suuri osa näistä potilaista tarvitsee kirurgista hoitoa. Olemme vakuuttuneita siitä, että kirurgisella hoidolla on paljon vakiintunut rooli urheilijan tyrän hoidossa.

TEP: n aikana havaittu alkava tyrä

Heikkous poikittaisessa fasciassa TEP: n (a) ja verkkojen sijoittamisen (b) aikana

Monet kirurgit ovat tunnustaneet, että laparoskooppinen hoito, joka on kasvava suosio kirurgisten hoitojen keskuudessa, varmistaa tehokkaan ja nopeamman paluun täydelliseen urheilutoimintaan (87–92% potilaista 2–8 viikossa) (20, 23, 35, 39–42). Genitsaris (42) totesi tutkimuksessaan, että 97% hänen potilaistaan palasi täydelliseen urheilutoimintaan 2-3 viikossa. Lisäksi kokemuksemme mukaan kaikki 20 potilasta, joilla on urheilijan tyrä ja joita hoidimme kirurgisella tekniikalla, palasivat kevyeen toimintaansa viikon 2–4 lopussa ja täydelliseen urheilutoimintaan viikon 6 lopussa. Koska urheilijat kiinnittävät huomiota remission aikana leikkauksen jälkeen laparoskooppinen interventio voi olla sopivin menetelmä. Vaikka TAPP-menetelmä tuottaa samanlaisia tuloksia, päätellään, että TEP on edullisempi kuin TAPP, koska se aiheuttaa vähemmän kipua ja on pienempi riski vahingoittaa vatsan sisäelimiä. TEP: tä ei kuitenkaan välttämättä suoriteta eturauhasleikkauksen tai aikaisemman alavatsan leikkauksen vuoksi. Vaikka yhden portin menetelmä on suositeltava kosmeettisilla näkökohdilla, leikkauksen kesto on pidempi kuin tavanomaisessa TEP-tutkimuksessa (39).

Laparoskooppisen tekniikan kritiikissä todetaan, että patologia on tulehduksen alkuperä rectus abdominis häpyluulla ja nivelsiteessä ja että ilioinguinal- ja genitofemoral-hermoihin kohdistuva paine on poistettava, mikä voidaan varmistaa vain etupuolella (1). Eräässä viimeaikaisissa tutkimuksissa Lloyd vastasi näihin arvosteluihin toteamalla, että nivusideiden patologiaan liittyvät oireet voitiin voittaa viiluttamalla nivelside laparoskooppisesti, asettamalla verkko ja vahvistamalla nivusiin. Hän totesi myös, että patologia oli samanlainen kuin ”tenniskyynärpää” ja oireet voitiin ratkaista mobilisoimalla nivelside häpytuberkulloista (40).

Urheilijoille, joilla on oireita jatkuvasta kivusta nivusissa leikkauksen ja tendokalsinoosin jälkeen, kuten ultraäänitutkimuksessa nähdään, adductor longus -lihaksen tenotomia on suositeltavaa. Adductor-jänteen tulehdusta voidaan havaita potilailla, joilla on häiriintynyt lantion vakaus ja heikko nivuseinä (36). Hän ilmoitti, että tämä antoi mahdollisuuden lievittää suoraa vatsan stressiä vahvistamalla takaosan nivuseinää ja tenotomia, jotta varhainen paluu urheiluun voisi olla mahdollista leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen avulla.Jotkut kirurgit suorittivat myös laparoskooppisen toimenpiteen, jossa he viilteli iliopubic-alueen sen alkuperästä, mobilisoi ilioinguinal-hermon ja asetti sen jälkeen verkon (43, 44). tarvitaan myöhemmin adduktorin tendinopatian aiheuttaman kivun lievittämiseen. Lisäksi ennaltaehkäisevä korjaus voidaan tehdä myös TEP: n aikana oireettomissa vastakkaisissa urissa (39). Sportsmanin tyrä hoidetaan laparoskooppisilla ja avoimilla menetelmillä, jotka perustuvat kirurgin mieltymyksiin, kokemukseen ja hallintaan. Ei ole satunnaistettuja prospektiivisia tutkimuksia, jotka osoittavat, onko jokin menetelmistä parempi kuin muut. Avoimet leikkaukset on mahdollista jakaa ompeleisiin ja silmiin. Avoimen verkon korjaukset ovat muunnelmia Lichtenstein-tekniikasta. Ompelukorjaukset ovat toimenpiteitä, joita tehdään usein urheilijan tyrän yhteydessä. Avoimia ompeleiden korjauksia on pidetty nykyään edullisina harvemmin, koska ne aiheuttavat enemmän kipua hävittämällä tyrävirheen ja aiheuttamalla jännitystä ja vaatimalla enemmän kipua.Koska kirurgi tarvitsee vakiintumista etumalassa urheilijan tyrä varten, rectus abdominis -lihaksen alkuperä laajenee usein ja syntyy jännitteitä (rectus abdominis tai rectus / conjoint jänne kiinnittyy) tai tehdään ompeleiden korjaus takaosan nivelten vahvistamiseksi Seinällä on kuitenkin pidempi remissioaika verrattuna jännitteettömään korjaukseen verkolla (2). Urheilijan tyrä, Shouldice, Bassini, Mc Vay ja Maloney parsintamenetelmiä käytetään muunnelluilla tavoilla (2). Meyers (45, 46) suoritti plikaatioleikkauksen ompelemalla rectus abdominis fascian infero-lateraalisen pään pubiin ja nivelsiteeseen. Hän harkitsi pubin ympärillä olevien rakenteiden supistamista ja kovettamista rectus abdominis -solun alkupuolella. Lisäksi hän pyrki poistamaan lantion lihasten epätasapainon suorittamalla tenotomia supistuneilla adduktoreilla joillakin potilailla. Hän teki 5500 leikkausta 8500 potilaan ryhmässä ja kertoi, että 95,3% urheilijoista palasi urheiluun leikkauksen jälkeisessä kuukaudessa 3. Muschaweck ja Berger (47, 48) raportoivat transversalis fascian ”minimaalisen” korjaustekniikan paikallispuudutuksessa. Muschaweck keskittyi tähän pisteeseen käytännössä, koska hän katsoi, että urheilijan tyrän kipu johtui painostuksesta sukupuolielinten hermosolujen haaraan. Takimmaisen nivuseinän pullistuma tai vika on venytetty ja pehmeä kudos pysyy ehjänä. Jos haara sukupuolielinten hermoston hermo näyttää olevan patologinen tai paineen alla, se resektoidaan. 20%: lla potilaista tämä hermo resektoitiin ja histologinen tutkimus havaitsi perineuraalisen fibroosin 100%: lla (47). Lihaksinen kaulus on valmistettu sisäpuolisen vinosan seinämästä korjata transversalis fascia ilman jännitystä ja suojaa hermoja mekaaniselta ärsytykseltä. rectus abdominis -pää on ommeltu pubiin ja sopiva ori lihasten vetovoima palautuu (47). Muschaweck ja Berger (47, 48) hoitivat 129 potilasta vähäisellä korjaustekniikalla vuosina 2008-2009 ja ilmoittivat, että 78,9% heistä tuli kivuttomiksi 14. päivänä ja heidän kipupisteet laskivat 6: sta 1: een postoperatiivisella viikolla 4. He totesivat että täydellinen paluu urheiluun oli 83,7% viikon 4 lopussa ja ehdotti, että heidän tekniikkansa oli turvallinen ja tehokas.

Avoimen etuverkon korjaus (Lichtenstein-korjaus) on jännityksetön korjaustapa ja urheilijat voivat palata täyteen aktiivisuuteen 5–8 viikon lopussa. Se voidaan suorittaa paikallisen anestesian tai sedaation avulla, ja myös ilioinguaalinen hermoresektio voidaan lisätä. Brown kertoi hoitaneensa 98 jääkiekkoilijaa menestyksekkäästi 97%: lla PTFE-verkkoja käyttäen. Koska he tunnistivat arpikudoksen ja hermo-iskun ulkoisella viistotasolla, he suorittivat rutiininomaisesti hermoresektion (49). Garvey (19, 50) suositteli takaosan nivusienien korjausta (Maloney darn hernioraphy), jänteen jänteen korjaamista (Hyde-tekniikka Prolene-ompeleella), poikittaisen adductor longusin osittaista tenotomia ja obturatorin hermon mobilisointia nivusten rekonstruointiin. Lisäksi hän väitti, että tenotomia vähensi kuormitukseen liittyvää kipua eikä johtanut merkittävään toimintahäviöön muille adduktorilihaksille (magnus, brevis, pectineus); adduktorin voiman menetys johti kuitenkin voimien epätasapainoon symphysis pubissa, mikä häiritsi lantion vakautta ja ilmoitti, että tämän menetelmän pitkän aikavälin tulokset olivat epäselviä.

Klinikallamme 37 potilasta, jotka olivat kaikki miehiä, joiden keski-ikä oli 22,5 vuotta (18–31), arvioitiin vuosina 2011–2014 urheilijan tyrän diagnoosilla. Teimme laparoskooppisen korjauksen 20 potilaalle urheilijan tyrän diagnoosin perusteella (TEP: 16, TAPP: 4). Preperitoneaalikohdan leikkausta ei voitu suorittaa 4 potilaalla Mc Burneyn viiltohaavan takia ja TAPP valittiin. Päätös laparoskooppisen tyrän korjaamisesta tehtiin 15 potilaalle, koska harjoittelun myötä syntynyt nivuskipu palasi uudelleen 12 viikon konservatiivisen hoidon jälkeen, ja viidellä potilaalla, koska heidän oireensa palasivat seuraavan vuoden aikana, vaikka heidän kliiniset oireensa palautuivatkin konservatiivisen hoidon jälkeen korjaus suoritettiin. Leikkausta koskevat päätökset tehtiin monitieteisessä urheilijan tyräneuvostossa, joka koostui ortopedisista ja fysioterapiaryhmistä. Seitsemäntoista potilasta reagoi konservatiiviseen hoitoon, eikä kirurgista hoitoa ollut sovellettu näillä potilailla. Potilaamme aloittivat harjoituksensa viikolla 4 leikkauksen jälkeen ja jatkoivat normaalia urheilua viikkojen 6–8 lopussa. Keskimäärin 18 (6–38) kuukauden seurantajakson lopussa päätimme, että kaikki potilaamme jatkoivat ammattilaisuraa ilman nivusärkyjä (taulukko 3). Suosimme klinikallamme laparoskooppista TEP-menetelmää urheilijan tyrän hoitamiseksi ja olemme sitä mieltä, että tämä menetelmä on turvallisempi ja tehokkaampi.