PMC (Suomi)

Ongelma: Synnytysyksiköissä työskentelevät lääkärit voivat tuntea olevansa varmoja antamalla laskimonsisäistä (IV) magnesiumsulfaattia ennenaikaisen synnytyksen ja preeklampsian hoitoon. Tämän lääkityksen yhteydessä on kuitenkin raportoitu monia virheitä, joista osa on johtanut kuolemaan. Suurin osa näistä virheistä johtui turvallisten annosalueiden ja myrkyllisyyden merkkien tuntemattomuudesta, potilaan puutteellisesta seurannasta, pumpun ohjelmointivirheistä ja magnesiumsulfaatin ja oksitosiinin sekoituksista.

Yksityiskohtainen kuvaus virheistä Magnesiumsulfaatilla on julkaistu.1 Muutaman vuoden kuluessa kirjoittajat, jotka ovat olleet mukana jatkuvassa Yhdysvaltojen synnytysonnettomuuksien tarkastelussa, keräsivät 52 raporttia magnesiumsulfaatin vahingossa tapahtuvasta yliannostuksesta. Simpson ja Knox kuvasivat 12 tapausta yksityiskohtaisesti paljastaen yleiset saostustapahtumat.1 Seuraavassa on muutama skenaario heidän artikkelistaan:

Sairaanhoitaja aloitti vahingossa infuusion magnesiumsulfaattia uuden oksitosiinin infuusion aloittamisen sijaan äidin toimittaman vauvan jälkeen. Vaikka infuusio oli annettu ennenaikaisen synnytyksen aikana, se pysyi yhteydessä potilaan Y-kohtaan – huolimatta siitä, että infuusio oli lopetettu eikä sitä enää annettu. Oksitosiiniliuos liitettiin potilaan IV-linjaan, mutta magnesiumsulfaattiliuos aloitettiin vahingossa. Äiti todettiin reagoimattomaksi ja pysynyt pysyvässä vegetatiivisessa tilassa. jonka toinen sairaanhoitaja oli valmistanut eri potilasta varten. Koska äidillä oli preeklampsia, magnesiumsulfaattiliuosta infusoitiin jo toisen liuoksen ripustamisen yhteydessä. Kun potilas oli viety kiireiseen, henkilöstömääräiseen synnytyksen jälkeiseen yksikköön, hänet löydettiin myöhemmin hengityspysähdyksestä ja hänelle kehittyi anoksinen enkefalopatia.

Sairaanhoitaja valmisti pussiin magnesiumsulfaattia (40 g / l) ja aloitti infuusion. nopeudella 200 ml / tunti 4 g: n bolusannoksen (100 ml) antamiseksi 30 minuutin aikana. Sairaanhoitaja soitettiin yhtäkkiä 20 minuutin ajan potilaan kanssa. Hän palasi 25 minuuttia myöhemmin huomaten, että potilas oli saanut 6 g: n latausannoksen. Potilas oli punastunut ja pahoinvoinut, hänellä oli matalia hengityksiä eikä hän pystynyt liikuttamaan raajojaan. Huolissaan myrkyllisyydestä lääkäri määräsi testin liuoksesta, joka paljasti 80 g / l pitoisuuden. Sairaanhoitaja oli lukenut injektiopullon etiketit väärin ja lisännyt liikaa magnesiumsulfaattia IV-pussiin. Potilas oli tosiasiallisesti saanut 12 g: n latausannoksen; onneksi hän toipui ilman pysyviä haittoja.

Sairaanhoitaja otti varastosta kaksi pussia Lactated Ringerin liuosta ja lisäsi 40 g magnesiumsulfaattia yhteen pussiin. Annettuaan 6 g bolusannoksen hän aloitti infuusionopeuden 3 g / tunti ja ripusti Ringer-laktaattiliuoksen ylläpitoliuoksen nopeudella 300 ml / tunti. Useita tunteja myöhemmin potilas ilmoitti olevansa punastunut ja pahoinvoinut. Sairaanhoitaja kertoi hänelle, että näitä oireita oli odotettavissa. Lyhyen ajan kuluttua sairaanhoitaja havaitsi potilaan nukkuvan. Myöhemmin perheenjäsenet huomasivat potilaan hengittävän ja ilman sykettä. Elvytysponnistelut eivät onnistuneet. Analyysi paljasti, että ylläpitoliuos (300 ml / tunti) sisälsi 40 g magnesiumsulfaattia ja magnesiumsulfaatiksi merkitty pussi sisälsi vain Ringer-laktaattiliuosta. Sekoitetarra oli asetettu väärään Lactated Ringer -liuoksen pussiin.

Suosituksia turvalliseen käytäntöön: Simpson ja Knox totesivat artikkelissa, että potilas siirtyy yksiköt, joiden henkilöstömäärä oli alhaisempi, kaoottiset olosuhteet ja vaihtelevat hoitotyön tehtävät olivat yleisimpiä tekijöitä useiden kuolemaan johtaneiden virheiden joukossa. Kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten tulisi harkita seuraavia haittojen riskiä annettaessa magnesiumsulfaattia synnytyspotilaille:

1. Esisekoitetut liuokset. Sairaanhoitajien ei pitäisi joutua sekoittamaan magnesiumsulfaattiliuoksia. Sen sijaan on oltava saatavilla vakiokonsentraatio kaupallisesti saatavia esisekoitettuja liuoksia bolusannoksia ja ylläpitoinfuusioita varten. Simpson ja Knox suosittelevat myös 20 g / 500 ml: n esisekoitettujen liuosten (ei 40 g / l) käyttöä loukkaantumisten vähentämiseksi vapaan virtauksen sattuessa. Epätyypillisiä pitoisuuksia tulisi välttää. Bolusannokset tulisi antaa erillisinä, esisekoitetuina possuinfuusioina; niitä ei tule antaa ylläpitoinfuusiosta.

2. Etikettiviivat. IV-letkut tulee merkitä IV-pumpun lähelle. Kun infuusiot aloitetaan tai kun nopeutta säädetään, letku tulee jäljittää käsin IV-pussista pumppuun ja sitten potilaaseen tarkistusta varten.

3. Protokollat .Magnesiumsulfaatin annostus- ja antoprotokollat ja vakiojärjestysjärjestelmät olisi määriteltävä. Simpson ja Knox ehdottavat myös magnesiumsulfaatin (grammoina, mEq) määräämiseen käytetyn mittayksikön yhdenmukaistamista ja laboratorioarvojen ilmoittamista (mg / dl, mEq / L, mmol / L). Infuusiopumppu, mieluiten ”älypumppu”, jossa on toiminnalliset annosaluehälytykset, on edullinen. Jos lääke lopetetaan, infuusiopussi ja letku tulee poistaa välittömästi potilaan pääsypaikalta, pumpusta ja IV-napasta, jotta vältetään myöhempi tahaton infuusio Laukku on hävitettävä asianmukaisesti.

4. Kaksoistarkastukset. Lääkkeen, konsentraation, infuusionopeuden, pumpun asetusten, linjan kiinnityksen ja potilaan itsenäinen kaksoistarkistus on vaadittava. ennen laskimonsisäisen magnesiumsulfaatin antamista. Hoitopisteen viivakoodijärjestelmiä voidaan käyttää myös lääkkeen, voiman ja potilaan todentamiseen. Potilasta siirrettäessä vastaanottavan sairaanhoitajan ja hoitavan sairaanhoitajan on varmistettava lääke, pitoisuus, linjan kiinnittyminen ja pumppuasetukset sängyn kohdalla vertaamalla niitä alkuperäiseen järjestykseen.

5. Seuranta. Potilaan elintoimintoja, happisaturaatiota, syviä jänteen refleksejä ja tajunnan tasoa on seurattava. Sikiön sykkeen ja sykkeen seuranta äidin kohdun toiminta on myös välttämätöntä, jos lääkettä käytetään ennenaikaiseen synnytykseen. Potilaalle on arvioitava toksisuuden merkit (esim. Visuaaliset muutokset, uneliaisuus, punoitus, lihashalvaus, patellarefleksien menetys) tai keuhkopöhö. Jos näitä merkkejä havaitaan, asiasta on ilmoitettava lääkärille. Bolus-annon aikana henkilökunnan jäsenen tulee olla potilaan sängyllä valvomaan jatkuvaa seurantaa. Seuraavaksi arviointiväliksi suositellaan 15 minuuttia ensimmäiselle tunnille, 30 minuuttia toiselle tunnille ja sen jälkeen tunneittain.

6. Myrkyllisyyden arviointi. Jos myrkyllisyydestä huolestutaan, laboratoriotestejä saatetaan tarvita. Simpson ja Knox varoittavat kuitenkin, että myrkylliset pitoisuudet voivat vaihdella potilaiden välillä. Siksi kliininen arviointi on yhtä tärkeää kuin seerumin magnesiumpitoisuuden määrittäminen. Potilaita ja heidän hoitajiaan tulisi ohjeistaa raportoitavista toksisuuden oireista.

7. Henkilöstön suhde. Henkilöstömallien tulisi olla riittävät antamaan aikaa synnytyksen jälkeisten ja synnytyksen jälkeisten yksiköiden asianmukaiselle seurannalle.

8. Hätävalmius. Henkilöstön jäsenille olisi vahvistettava vakiomenettelyt yliannostuksen aiheuttamien hätätilanteiden ratkaisemiseksi. Kalsiumglukonaatin varastointia yksikköön on suositeltava, ja siinä on ohjeet hengityslamaa sairastaville potilaille.