PMC (Suomi)

Keskustelu

Tausta

Le Fortin murtumat ovat osa vammoja, jotka johtavat keskipinnan epäjatkuvuuteen, rakenne, joka koostuu yläosasta, inferiolateraalisista orbitaalivanteista, sphenoideista, etmoideista ja zygoomista. Näiden luiden murtuminen voi johtaa kasvojen tukipintojen rikkoutumiseen, jotka antavat luuston lujuutta ja jäykkyyttä. Kasvojen luuranko sisältää neljä pariksi yhdistettyä pystysuoraa tukipintaa: sivusuunnassa, mediaalisessa ja takimmaisessa ylä- ja takaosan pystysuorassa alaluoman tukipylväät ja neljä pariksi yhdistettyä pystysuuntaista tukipintaa: ylemmän yläosan, alemman poikittaisen yläleuan, ylemmän alaluomen ja alemman poikittaisen alaluoman tukipinnat (kuva 2). Näiden jäykkien rakenteiden hajoaminen voi aiheuttaa keskitason epävakauden ja mahdollisen kasvojen epämuodostuman, joka liittyy Le Fortin murtumiin.

Le Fort I -murtumat ovat etulaajan yläreunan vaakasuuntaiset murtumat, jotka tapahtuvat kitalaen ja alveolien yläpuolella ja ulottuvat lateraalisen nenän seinämän ja pterygoidilevyjen läpi. Nämä murtumat johtavat hampaan kantavan yläosan ja kovan kitalaen liikkuvuuteen keskipinnasta ja liittyvät malokkluusioon ja hammasmurtumiin (kuva 3).

Le Fort II -murtumat ovat muodoltaan pyramidimaisia ja sisältävät sygomatomaxillary-ompeleen, nasofrontal-ompeleen, sphenoidin pterygoidisen prosessin ja frontalisen sinuksen. Nämä murtumat aiheuttavat mediaalisen, lateraalisen, ylemmän poikittaisen ja takaosan yläosan tukipintojen rikkoutumisen ja aiheuttavat inferomediaalisten orbitaalivanteiden epäjatkuvuutta. Tällaisissa murtumissa havaitun kiertoradan osallistuminen voi johtaa komplikaatioiden kehittymiseen, mukaan lukien silmän ulkopuolinen lihasvaurio, kiertoradan hematooma, maapallon repeämä tai törmäys ja näköhermovauriot. Lisäksi mediaalisen yläleuan tuen vauriot on liitetty nenäverenvuotoon, aivojen selkäydinnesteen (CSF) rinorrheaan, kyynelkanavan ja pussin vaurioihin, mediaaliseen kantaaliseen jänteen vammaan ja poskionteloiden tyhjennystukkeeseen (kuva 3).

Le Fort III -murtumiin liittyy nenän luita, mediaalisia, ala- ja sivusuunnassa olevia kiertoradan seinämiä, pterygoidiprosesseja ja sygomaattisia kaaria, mikä johtaa keskipinnan täydelliseen erottamiseen kallosta. Nämä murtumat vaikuttavat mediaaliseen ylä-, sivu- ja yläleuan, ylimmän poikittaisen yläleuan ja takaosan yläleuan tukiin. Samoin kuin Le Fort II -murtumissa, ne voivat liittyä kiertoradan komplikaatioihin ja CSF-nuhaan (kuva 3).

Vaikka nämä murtumat määritellään mukana olevien luiden kokoelmalla, Patil et ai. havaitsi, että vain 24% Le Fortin murtumista seurasi klassisesti kuvattuja murtumakuvioita. Tässä tutkimuksessa suurin osa välikasvien murtumista (56%) muistutti osittain klassisia Le Fortin murtumakuvioita, mutta ne liittyivät muihin kasvojen murtumiin, mukaan lukien naso-orbito-etmoidi-, palataaliset, zygomaticomaxillary- tai dento-alveolaariset murtumat. Lisäksi 20% kasvojen murtumista leikattiin, eivätkä ne seuranneet Le Fortin murtumaviivoja ollenkaan. Koska suurin osa näistä murtumista johtui MVC: stä, mukana olevat suuret voimat voivat olla vastuussa tästä poikkeamisesta klassisesti kuvatuista murtumakuvioista. Tämä poikkeama osoittaa tarpeen tarkistaa luokitusjärjestelmää, joka sisältää yksipuoliset, hienonnetut, kasvojen murtumat ja niihin liittyvät kallon pohjan ja sekamitat.

Vuonna 2008 Carinci ym. ehdottivat luokitusjärjestelmää, jossa käytetään seitsemää nimettyä Midface Regional Unit -yksikköä (MRU): yksi nenäyksikkö ja kaksi pariksi liitettyä alveolaarista, paranasaalista ja sygomaattista yksikköä. Tätä järjestelmää käytettäessä murtumat luokitellaan mukana olevien MRU: iden lukumäärän mukaan (taulukko 5). Le Fort I: n murtumat luokitellaan F2: ksi tai F3: ksi (kaksi alveolaarista murtumaa), kun taas Le Fort II: n ja III: n murtumat luokitellaan F4: ksi. Le Fort II -murtumat sisältävät viisi MRU: ta (kaksi alveolaarista, kaksi paranasaalista ja yksi nenämurtuma) ja Le Fort III -murtumat sisältävät kaikki seitsemän MRU: ta. Tämä luokitusjärjestelmä osoittaa, että mukana olevien MRU: iden määrän, tarvittavien kirurgisten toimenpiteiden määrän ja kehittyneiden leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden välillä on korkea korrelaatio.

Etiologia

Trauman nopeus on liitetty Le Fortin murtumien tyyppiin ja vakavuuteen. Pienen nopeuden traumamekanismit, jotka määriteltiin pudotukseksi seisomakorkeudesta tai tylpänä hyökkäyksenä, olivat vastuussa 56 prosentista Le Fort I -murtumista. Suurten nopeuksien traumamekanismit, jotka määritellään putoamisiksi useammasta kuin yhdestä tarinasta tai suurten nopeuksien MVC: t, liittyivät läheisemmin Le Fort II: n ja III: n murtumiin. Korkeamman asteen Le Fort -murtumiin liittyi myös lisääntyneitä samanaikaisia pään ja kaulan vammoja, joihin yleisimmin liittyi kallon murtuma (40,7%), suljettu päävamma (5,4%) ja kohdunkaulan selkärangan vamma (5,4%).

MVC: t, pahoinpitelyt ja kaatumiset olivat kasvojen murtumien yleisimmät etiologiat (taulukko 4). Kehitysmaissa MVC: n osuus murtumista oli suurempi verrattuna kaikkiin muihin syihin. Hyökkäyksen jälkeen tapahtunut kasvotrauma johti yleensä yksittäisiin matalan energian nenän, kiertoradan tai ZMC: n murtumiin, mutta Le Fort I: n, II: n ja III: n murtumat havaittiin 6%: ssa, 5%: ssa ja 3%: ssa tapauksista. Kasvotraumoihin johtaneilla putoamisilla Le Fort -murtumien ilmaantuvuus oli 43,9%, ja ne tapahtuivat keskimäärin 7,3 metrin korkeudesta, ja ne liittyivät raaja-, pää- tai rintavammoihin 9,8% ajasta. Urheiluun liittyvillä kasvotraumoilla oli suurempi Le Fortin murtumien esiintyminen suurnopeusurheilussa, kuten maastopyöräilyssä ja hiihdossa. Erityisesti Maladière et ai. havaitsi, että maastopyöräilijöiden Le Fort -murtumien määrä oli lisääntynyt verrattuna pyöräilijöihin (15,2% vs. 3,7%), mikä johtuu todennäköisesti maastopyöräilyyn liittyvästä suuresta nopeudesta ja vaarallisesta maastosta pyöräilyyn verrattuna.

Päinvastoin, kasvojen kasvojen pienempi nopeus tapahtui tyypillisesti kontaktilajeissa, kuten jalkapallossa ja rugbyssä.

Huumeiden ja alkoholin käyttöä on dokumentoitu 28–45 prosentissa traumoista, jotka johtavat kasvojen murtumiseen, ja siihen on liittynyt vakavampia Le Fort -murtumatyyppejä. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että positiivisia näytteitä huumeiden tai alkoholin käytöstä esiintyi 13,6%: lla, 18,1%: lla ja 52,1%: lla Le Fort I: n, II: n ja III: n murtumista. Toisessa tutkimuksessa tunnistettiin huumeiden ja alkoholin positiiviset näytöt 52 prosentilla vakavista ja / tai hienonnetuista Le Fort III -murtumapotilaista verrattuna 32 prosenttiin Le Fort I- ja II -murtumapotilaista.

Diagnoosi

Le Fortin murtumien diagnoosi tehdään fyysisen tutkimuksen ja kuvantamisen avulla. On tärkeää huomata, että vaikka fyysisten tutkimusten havainnot, kuten pesukarhun silmät ja keskipinnan liikkuvuus, tukevat Le Fortin murtuman diagnoosia, niitä ei välttämättä aina ole läsnä, eikä niihin pitäisi liiallisesti luottaa diagnoosissa. Lisäksi palveluntarjoajien tulisi välttää kahdenvälisen symmetrian ottamista tai diagnostisen prosessin lopettamista yhden Le Fort -murtuman tunnistamisen jälkeen, koska näitä klassisia murtumakuvioita ei aina noudateta, kun vahinko liittyy suurnopeus traumaihin.

Useita radiologisia ominaisuuksien pitäisi käynnistää Le Fortin murtumien lisäarviointi. Tärkein ominaisuus on pterygoidimurtuman esiintyminen, joka esiintyy kaikissa Le Fortin murtumistyypeissä. Muita merkkejä, joiden pitäisi saada palveluntarjoaja tutkimaan tarkemmin Le Fortin murtuman merkkejä, ovat lateraalisen nenän seinämän, alemman kiertoradan reunan, lateraalisen kiertoradan seinämän ja sygomaattisen kaaren murtumat. hyödyllinen indikaattori sen määrittämiseksi, onko Le Fortin murtuma läsnä. Potilailla, joilla oli MVC: n aiheuttama kasvotrauma, selkeä sinusmerkki (CSS) liittyi murtuman puutteeseen 73%: lla. Vaikka paranasaalisen sinusifuusion puuttuminen ei sulje pois kasvojen välimurtumaa (herkkyys 76,7%, spesifisyys 73,2%), Le Fort I: n, II: n ja III: n murtumiin liittyi paranasaaliseen sinusifuusioon 100% tapauksista.

Le Fort -murtumien visualisoinnissa 2-D-TT-kuvantaminen on parempi kuin 3D-TT, koska se tarjoaa tarkempia murtumaviivoja ja niihin liittyviä pehmytkudosvammoja. 3-D CT pystyy kuitenkin tunnistamaan Le Fortin murtumat, joita ei selvästikään näy yksittäisissä 2-D-leikkauksissa ja jotka voivat olla hyödyllisiä kirurgisen suunnittelun kannalta. Multidetector CT (MDCT) -tekniikkaa pidetään valittuna kuvamallina, koska se tuottaa korkean resoluution kuvia ja mahdollistaa myös 3D-renderoinnin. Tämä helpottaa pienten murtumalinjojen tunnistamista ja pehmytkudos- ja luuvammojen erilaistamista.

Hoito

Sairaalahoito vaadittiin 84,5%: lle kasvojen ja leukojen murtumapotilaista. Suoraan syrjäisimpään alueeseen vietyjen Le Fort I-, II- ja III-murtumapotilaiden prosenttiosuudet olivat 9,1%, 27,3% ja 26,1%, sairaalan keskimääräinen viipymäaika kullekin potilaalle oli yhdeksän päivää ja kullekin potilaalle tehtiin keskimäärin 1,7% Trakeostomia on tehokas ja turvallinen tapa turvata hengitysteiden hallinta vakavien kasvotraumojen yhteydessä. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että trakeostomia vaadittiin 22,4%: lla kaikista Le Fort -murtumapotilaista ja 43,5%: lla Le Fort III -murtumapotilaista. Trakeostomian tarve on liitetty huonompiin tuloksiin, koska potilaiden, jotka eivät tarvinneet trakeostomiaa, kuolleisuusaste oli 0%, kun taas trakeostomiaa tarvitsevien kuolleisuus oli 7,2%. Trakeostomia voidaan usein välttää käyttämällä kuituoptisen intubaation tekniikoita. Endotrakeaalisen intubaation vasta-aiheita ovat samanaikainen kohdunkaulan selkärangan vamma tai räjähdysvauriot, jotka vaikuttavat kasvoihin. Retromolaarinen intubaatio, orotrakeaalinen intubaatio, joka on varmistettu retromolaariseen tilaan, mahdollistaa intraoperatiivisen mandibulomaxillary-kiinnityksen ja hampaiden tukkeutumisen. Submentaalinen intubaatio mahdollistaa esteettömän pääsyn sekä keskipintaan että suuonteloon. Nasotrakeaalinen intubaatio kasvojen murtumissa on vasta-aiheista, koska se voi johtaa sinusinfektioon, välikarsinan emfyseemaan ja ennen kaikkea vahingossa tapahtuvaan kallonsisäiseen intubaatioon.

Le Fortin murtumien kirurgisen hoidon tavoitteisiin kuuluu kasvojen projektioiden palauttaminen. , korkeus ja oikea tukkeuma. Keskipinnan rakenteen säilyminen riippuu pystysuorasta pylväskorjauksesta ja keskipinnan estetiikan palauttaminen saavutetaan korjaamalla vaakasuorat pylväät. Kirurginen korjaus seuraa perinteisesti kaaripalkin sijoittamista, murtumisaltistusta, murtumien vähentämistä, malokkluusion korjaamista, levyn kiinnitystä ja pehmytkudosten korjaamista. Tässä tarkastelussa havaittiin, että Le Fortin murtumat vaativat avointa vähentämistä ja sisäistä kiinnitystä 60%: ssa tapauksista, 30% tapauksista hoidettiin konservatiivisesti ja loput 10% tapauksista eivät vaatineet hoitoa. Avoin kiinnitys Le Fort -murtumiin sygomaattisella tukipinnalla, sygomatomaxillaarisilla ompeleilla ja frontozygomaattisella ompeleella saadaan vakaa kiinnitys ja riittävä anatominen uudelleensijoittaminen tarvittaessa. Le Fortin murtumiin liittyy usein kovan kitalaen, dentoalveolaarisen yksikön ja alaleuan murtumia. Tämä luo uuden haasteen korjausyrityksessä, koska normaali tukos on palautettava ennen kuin ylempi keskipinta voidaan ankkuroida yläleuan alueelle. Lisäksi, jos samanaikaisesti esiintyy zygomaticomaxillary-komplekseja, naso-orbito-ethmoid- tai frontal-sinusmurtumia, etupalkin jälleenrakentaminen on saatettava päätökseen ennen kuin keskipinta suspendoidaan uudelleen.

Kirjallisuuden tarkastelun jälkeen useimmat Le Fort I -murtumiin päästiin kirurgisesti gingivo-bukkaalisen sulcus-lähestymistavan kautta, kun taas Le Fort II: n ja III: n murtumat vaativat usein muita subciliary- tai transconjunctivaalisia lähestymistapoja. Koronaalinen lähestymistapa tarjoaa laajan altistuksen sygomaaliselle kaarelle Le Fort II: n ja III: n murtumissa, mutta voi johtaa komplikaatioihin, jotka ovat toissijaisia neurovaskulaaristen rakenteiden leikkaamisesta.

Vähän invasiiviset kirurgiset lähestymistavat tarjoavat vaihtoehtoisen menetelmän Le Fortin murtumistyyppien II ja III kirurgiseen hallintaan, koska niihin pääsee kulmakarvojen, intraoraalisen vestibulaarisen ja subciliaarisen lähestymistavan kautta. Kaikilla 10 potilaalla, joilla oli Le Fort -murtumia, joita hoidettiin tällä lähestymistavalla vuoden 2010 tutkimuksessa, oli esteettisiä tuloksia – komplikaatioita ei havaittu.

Endoskooppinen zygomaattinen kaaren korjaus mahdollistaa syvällisen ajallisen fascian leikkaamisen kasvohermojen suojaamiseksi. Endoskooppista lähestymistapaa ei ole osoitettu, jos samanaikaiset murtumat edellyttävät koronaläpän nostamista korjaamiseksi. Vähän invasiiviset lähestymistavat edellyttävät lisäaikaa, erityiskoulutusta ja erikoistuneita laitteita, mutta potentiaalia kasvojen neurovaskulatuurin säästämiseen kannattaa harkita hoidettaessa Le Fortin murtumia.

Kirurgin mieltymykset erilaisille pinnoitusjärjestelmille vaihtelevat, mutta yleensä 1,5-2,0 mm: n levyt ovat riittäviä tukipintojen kiinnittämiseen.Pienempiä levyjä voidaan käyttää infraorbitaalisen reunan, nenän juuren, frontotsygomaattisen alueen ja sygomaattisen kaaren kohdalla, missä tarvitaan vähemmän voimaa, ja luusiirroksia voidaan käyttää tukemaan tukipinnoissa olevien luiden vikojen estämistä. Kovamakuisten murtumien hallinta on perinteisesti suoritettu palataalisella lastalla ja kaaripalkkeilla, mutta Hendrickson toteaa, että jäykkä sisäinen kiinnitys voi poistaa palataalisen halkeamisen tarpeen ja antaa paremman vakauden ja tarkkuuden kohdistuksessa.

Pysyvä jäykkä kiinnitys on osallisena luuston heikossa kehityksessä. Jopa 12% kasvojen murtumiin käytetyistä titaani-implantteista on poistettava, yleensä kosketettavien laitteistojen, kivun, levyjen tai ruuvien irtoamisen tai kulkeutumisen, infektioiden, kuivumisen tai lämpöherkkyyden vuoksi. Biohajoava laitteisto on vaihtoehto, joka tarjoaa riittävän vakauden murtumien parantumisen helpottamiseksi, mutta imeytyy kuitenkin riittävän nopeasti estääkseen vieraiden kappaleiden reaktiot. Biohajoavien laitteistojen lisäetu on se, että niitä ei tarvitse irrottaa, jos ne irtoavat.Muut harvinaisemmat kirurgiset tekniikat, mukaan lukien ruuvilankainen osteotraction, crewe halo- ja laatikkokehystekniikat sekä langan kiinnitys, havaittiin kirjallisuuskatsauksessamme. Ruuvilankaista osteotraktiota (SWOT) käytetään perinteisesti kasvojen alempien murtumien hoidossa, mutta sitä on onnistuneesti sovellettu Le Fortin vammoihin. Crewe-halokehys- ja laatikkokehystekniikoita on myös käytetty mahdollistamaan kolminkertainen jäykkä kiinnitys Le Fort II- tai III -murtumiin ilman viiltoja. Langan kiinnitys on myös lupaava vaihtoehto kehitysmaissa, joissa laitteisto voi olla kohtuuttoman kallista.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa infektionopeudessa ei ollut merkittävää eroa potilailla, joita hoidettiin 24 tunnin leikkauksen jälkeisillä antibiooteilla, ja potilailla, joita hoidettiin 5 päivän leikkauksenjälkeisillä antibiooteilla. Leikkauksen jälkeiset infektiot havaittiin 4 prosentilla kaikista zygoma- ja Le Fort -murtumapotilaista, ja yhtä monta infektiota esiintyi sekä yhden että viiden päivän ryhmissä. Kaikki Le Fort -murtumainfektiot liittyivät Le Fort I -murtumiin, joita hoidettiin avoimen pelkistyksen sisäisellä kiinnityksellä (ORIF) intraoraalisen lähestymistavan avulla. Tekijöillä, kuten painoindeksi (BMI), implantin tyyppi, moninkertaisten murtumien esiintyminen ja tupakointihistoria, ei ollut vaikutusta leikkauksen jälkeiseen infektioon.

Samanaikaiset vammat

Kasvomurtumia sairastaville potilaille on arvioitava mahdolliset kohdunkaulan selkärangan ja pään vammat, varsinkin kun loukkaantuminen on saatu suurnopeusmekanismista. Le Fortin murtumiin on erityisesti liittynyt selkärangan murtuma tai sijoiltaan siirtyminen (1,4%) ja kohdunkaulan vamma (1%). Korkeamman asteen Le Fort -murtumiin (tyypit II ja III) on liittynyt 2,88-kertainen ja 2,54-kertainen lisääntynyt riski samanaikaisesta kallonsisäisestä loukkaantumisesta, ja kasvojen murtumapotilailla, jotka tarvitsevat neurokirurgista toimenpidettä, 70%: lla oli jatkunut Le Fort III -murtumia.

Silmävammat, mukaan lukien periorbitaalinen ödeema, subjunktivaalinen ekkymoosi, kemoosi, diplopia, retrobulbaarivuoto, näköhermon kompressio, traumaattinen mydriaasi ja verkkokalvon irtoaminen, on liitetty 8,3%: iin ja 6,7%: iin Le Fort II: n ja III: n murtumistapauksista. Keskipinnan murtumiin liittyvistä silmävammoista 4,5% tarvitsi oftalmologista kirurgista toimenpidettä joko linssin sijoiltaan repeytymiseksi tai maapallon repeytymiseksi. Sokeuteen johtavaa verkkokalvon irtoamista esiintyi 0,84%: lla näistä potilaista. Silmävamman mahdollisuuden vuoksi perusteellinen silmätutkimus on tarpeen arvioitaessa potilasta, jolla on keskipinnan murtumia.

Hammasvammat liittyvät Le Fortin murtumiin enemmän kuin kaikkiin kasvojen murtumiin verrattuna (47,7% vs. 23,2%.). Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että zygomaattinen kompleksi on murtumalle alttiin kasvoluu, mutta vaatii suurempaa loukkausta (sijaintinsa vuoksi), jotta hammasvammat voivat olla mukana. Tylpää kasvotraumaa on liitetty sisäisiin kaulavaltimon vammoihin 1,2 prosentissa tapauksista, ja nimenomaan sisäisiä kaulavaltimon vammoja todettiin 6,9 prosentilla, 5,6 prosentilla ja 3,0 prosentilla Le Fort I-, II- ja III-murtumapotilaista. Itäinen traumakirurgiayhdistys (EAST) suosittelee sisäisen kaulavaltimon vamman seulontaa oireettomilla potilailla, joilla on merkittäviä tylsiä traumaattisia päävammoja, mukaan lukien Le Fort II ja III -murtumapotilaat.

Tulokset

Kasvotraumapotilaiden kuolleisuusaste riippuu loukkaantumismekanismista, loukkaantumisen sijainnista ja vakavuudesta sekä niihin liittyvien vammojen esiintymisestä. Kasvojen murtumien, mukaan lukien Le Fortin murtumat, kuolleisuus oli 11,6% verrattuna 5,1%: iin, jotka havaittiin yksinkertaisissa keskipintamurtumissa. Le Fort I: n, II: n ja III: n murtumien kuolleisuusaste oli 0%, 4,5% ja 8,7%, ja Le Fort II: n murtumiin liittyi 1,94-kertainen lisääntynyt kuolleisuusriski verrattuna yksinkertaisiin kasvojen murtumiin.Le Fortin murtumiin liittyy merkittävä sairastuvuus, mukaan lukien visuaalisten ongelmien (47%), kaksoiskuvan (21%), epiforan (37%), hengitysvaikeuksien (31%) ja murtamisen vaikeudet (40%). Potilailla, joilla on vakavia tai hienonnettuja Le Fortin murtumia, on ilmoitettu olevan korkeampi vammaan liittyvä vamma. Vähemmän potilaita, joilla oli Le Fort III tai hienonnettu murtuma, pystyi palaamaan työhön verrattuna niihin, joilla oli ollut Le Fort I tai II (58% vs. 70%). Toiminnan ja estetiikan suhteen tyydyttävät tulokset saavutettiin 89,1%: lla potilaista, kun taas pitkäaikainen infektio, väliaikainen temporomandibulaarinen nivelten jäykkyys tai kasvojen epämuodostuma havaittiin 10,9%: lla potilaista.