Tärkeimmät psykiatristen häiriöiden luokittelujärjestelmät tarkistetaan sisällyttämään uutta tietoa ja parantamaan kliinistä hyödyllisyyttä. Viitaten erityisesti DSM-IV: n versioihin DSM-5: een, skitsofreniakirjoa ja muita psykoottisia häiriöitä koskevassa osiossa tehdyt muutokset korjataan seuraavasti:
1. Kliinisten oireyhtymien heterogeenisyyden riittämätön esittely
2. Skitsoafektiivisen häiriön hoito jaksodiagnoosina epäselvällä erotuksella skitsofreniasta
3. Skitsoafektiivisen häiriön heikko luotettavuus ja heikko diagnostinen vakaus
4. Katatonian vaihtelevat määritelmät ja poikkeava hoito DSM-IV: n häiriöiden välillä
5. Skitsofrenian alatyyppien rajoitettu rooli ja pätevyys
6. Riittämätön luokittelu potentiaalisten psykoosien varhaiseen havaitsemiseen
DSM-5: n asiaankuuluvat tarkistukset eliminoivat skitsofrenian klassiset alatyypit ja lisäävät ainutlaatuisia psykopatologisia ulottuvuuksia sekä asteikon näiden ulottuvuuksien mittaamiseksi kaikissa psykoottisissa häiriöissä. antaa tarkempi määritelmä skitsofrenian ja skitsoafektiivisen häiriön rajasta; ja lisää uusi luokan vaimennettu psykoosioireyhtymä. Jälkimmäinen on edellytys jatkokokeille kohdassa 3.
Tässä artikkelissa käsitellään näiden muutosten vaikutuksia kliiniseen käytäntöön.
Skitsofrenialle ja muille psykoottisille häiriöille on ominaista useita psykopatologiset alueet, joista jokaisella on omat kurssit, hoitovasteen mallit ja ennustevaikutukset. Viisi ominaisuusoireita (kriteerit A) vaihtelevat potilaiden välillä, samoin kuin oireiden vakavuus kussakin oireyhtymässä sairauden eri vaiheissa. Yksilöllinen hoito riippuu patologian näkökohtien tunnistamisesta. Oireiden hajottamisen oireiden ulottuvuuksien helpottamiseksi osassa 3 on 5-pisteinen asteikko kullekin kriteeri A -oireelle (harhaluulot, hallusinaatiot, negatiiviset oireet, organisoitumattomuus, psykomotori) ja kognitiiviselle heikentymiselle, masennukselle ja manialle.1
Oireiden vakavuuden mittaaminen koko sairauden ajan voi antaa hyödyllistä tietoa sairauden luonteesta tietyllä potilaalla ja auttaa arvioimaan hoidon erityisiä vaikutuksia. Yksinkertaisena luokitusasteikolla se kannustaa lääkäreitä arvioimaan ja seuraamaan näiden ulottuvuuksien vakavuuden muutoksia kullakin skitsofreniaa sairastavalla potilaalla ja käyttämään tätä tietoa yksilöimään mittaukseen perustuva hoito. 2
Tähän liittyvä muutos DSM- 5 on skitsofrenian klassisten alatyyppien eliminointi niiden rajoitetun diagnostisen vakauden, heikon luotettavuuden, huonon validiteetin ja vähäisen kliinisen hyödyllisyyden vuoksi. 3,4 Tällä muutoksella on suhteellisen vähän kliinisiä vaikutuksia, koska alatyyppejä käytetään harvoin useimmissa mielenterveysjärjestelmissä eri puolilla maailmaa maailma. Alatyypit ovat melkein kadonneet tutkimuskirjallisuudessa, koska ne eivät olleet tehokkaita vähentämään skitsofrenian heterogeenisyyttä. Kohdassa 3 olevat ulottuvuusarvioinnit ovat suora lähestymistapa kliiniseen heterogeenisuuteen ja ovat hyödyllisiä mittauksiin perustuvan hoidon tarjoamisessa.
Vaimennettu psykoosioireyhtymä
Varhainen havaitseminen ja puuttuminen ovat koko lääketieteen päämäärä. Prodromaalivaihe ennen täyttä psykoosia on jo pitkään kuvattu skitsofrenialle, ja tämä on ollut perusta kliiniselle korkean riskin tutkimukselle kansainvälisesti. Hoito on tehokkaampaa varhaisvaiheissa (ensimmäisen jakson psykoosi), ja hoitamattoman psykoosin keston lyhentäminen parantaa lopputulosta. Varhainen havaitseminen antaa mahdollisuuden puuttua aikaisemmin psykoosin kehittymiseen ja tällöin tunnistaa enimmäkseen nuoret, jotka ansaitsevat kliinistä huomiota psykopatologian ja toimintahäiriöiden kanssa, toivoen täyden psykoosin ehkäisemisen.
Vaikka yksilöt, joilla on määritelty heikennetty psykoosi oireyhtymällä on noin 500 kertaa todennäköisempi psykoosihäiriö kuin väestöllä ensi vuonna, valtaosalla tällaisista henkilöistä ei kehity skitsofreniaa.5 Myös tässä ulottuvuusarviointi voi ohjata masennusta, ahdistusta, unihäiriöitä, sosiaalinen vetäytyminen, roolifunktion heikkeneminen ja muut kliinisen hoidon kohteet tunnistetaan ja hoidetaan.6
Ottaen huomioon yleisen kliinisen tilanteen epävarmuus ja sen epäselvä nosologinen tila, osaan 3 lisättiin heikennetty psykoosioireyhtymä DSM-5: n (liite) lisäedellytyksenä.7 Tämän muutoksen kliininen vaikutus on luotettavan kriteerijärjestelmän saatavuus f tai heikennetty psykoosioireyhtymä, jonka pitäisi sallia sen asianmukainen tunnistus ja hoito nykyisissä oireissa ja kannustaa huolelliseen seurantaan psykoosin varhaisen havaitsemisen helpottamiseksi.
Skitsofrenia
Muutokset skitsofrenian diagnostisissa kriteereissä DSM-IV – DSM-5 olivat vaatimattomia, ja laaja jatkuvuus DSM-IV: n kanssa säilyi.Outojen harhaluulojen ja muiden Schneiderin ensiluokkaisten oireiden erityishoito kriteerissä A (aktiivisen vaiheen oireet) eliminoitiin. Schneiderin ensiluokkaisia oireita on hoidettava kuten mitä tahansa muita positiivisia oireita niiden diagnostisten vaikutusten suhteen. Yksi outo harhaluulo tai kolmannen osapuolen hallusinaatio ei enää riitä täyttämään skitsofrenian kriteeri A.
Toinen pieni muutos on lisäys vaatimukseen, jonka mukaan vähintään yksi kahdesta vaaditusta oireesta täyttää kriteeri A olla ydin positiivinen oire: harhaluulot, aistiharhat tai epäjärjestetty ajattelu. Näiden muutosten kliininen vaikutus on rajallinen, eikä se johda havaittavaan eroon niiden potilaiden prosenttiosuuden välillä, jotka täyttävät skitsofrenian DSM-IV-diagnoosin, ja DSM-5-diagnoosin saavuttaneiden potilaiden välillä.8
Skitsoafektiivinen häiriö
Potilaiden, joilla on sekä psykoottisia että mielialan oireita, kuvaaminen joko samanaikaisesti tai sairauden aikana eri kohdissa, on aina ollut nosologinen haaste, ja tämä heijastuu lääkkeen heikkoon luotettavuuteen, heikkoon vakauteen, kyseenalaiseen validiteettiin ja rajoitettuun kliiniseen hyödyllisyyteen. DSM-IV-skitsoafektiivisen häiriön diagnoosi. DSM-5: ssä skitsoafektiivinen häiriö käsitetään nimenomaisesti pitkittäisenä eikä jaksollisena poikkileikkauksellisena diagnoosina. 9
Muutokset kriteerissä C edellyttävät suurta mielialajaksoa suurimman osan sairauden kestosta diagnosoida skitsoafektiivinen häiriö toisin kuin skitsofrenia mielialan oireilla. Nämä muutokset tarjoavat selkeämmän eron skitsofrenian kanssa mielialan oireiden ja skitsoafektiivisen häiriön välillä. Tämä todennäköisesti vähentää skitsoafektiivisen häiriön diagnosointia ja lisää samalla tämän diagnoosin vakautta.
DSM-IV-skitsoafektiivisen häiriön alustavat diagnoosit muuttuvat usein skitsofreniaksi. 10 DSM-5 täsmentää nimenomaisesti, että skitsoafektiivinen häiriö on eliniän eikä episodinen diagnoosi, mikä parantaa diagnoosin vakautta ja parantaa sen kliinistä hyödyllisyyttä. Samaan aikaan jakson 3 mielialan ulottuvuuksien (eli masennuksen ja manian) arviointi kaikissa psykoottisissa häiriöissä kannustaa näiden psykopatologioiden tunnistamiseen ja hoitamiseen diagnoosin muuttamisen sijaan.
Catatonia
DSM-IV: ssä katatonian diagnosoinnissa käytettiin kahta erilaista kriteeriä, ja oireyhtymää kohdeltiin epätasaisesti (ts. skitsofrenian alatyyppi, mutta suurten mielialahäiriöiden määrittelijä). Lisäksi katatonian havaittiin esiintyvän psykiatrisissa ja yleisissä lääketieteellisissä olosuhteissa DSM-IV-olosuhteiden ulkopuolella, joissa se voitaisiin diagnosoida.11 Ottaen huomioon katatonian melko spesifiset hoitovaikutukset, sen asianmukainen tunnustaminen ja hoito on kliininen välttämättömyys. Katatoniaa hoidetaan johdonmukaisesti DSM-5: ssä yhden kriteerijärjestelmän avulla, ja se on eritelmä erilaisille psykoottisille häiriöille sekä suurille mieliala- ja kaksisuuntaisille mielialahäiriöille. 12
Yleiseen sairauteen liittyvä katatonia pidettiin luokassa. Uusi jäännösluokka, katatonia, jota ei ole määritelty toisin, lisättiin luokittelemaan katatonia, joka liittyy muihin mielenterveyshäiriöihin kuin psykoosien, mielialan ja kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden luvuissa käsiteltyihin tai niihin, joiden taustalla olevaa sairautta ei ole vielä tunnistettu. Näiden muutosten pitäisi parantaa katatonian johdonmukaista tunnistamista kaikilla psykiatrisilla häiriöillä ja helpottaa sen spesifistä hoitoa. Toivo on, että alitunnettuun, vajaakäsiteltyyn katatoniaan puututaan ja että katatonian esiintyminen ei enää johda skitsofrenian oletukseen.
Johdonmukaisuus ICD-11: n kanssa
DSM-kriteerien muutokset ovat yhdenmukaisia ICD-11: n muutosehdotusten kanssa, jotka sisältävät myös klassisten alatyyppien poistamisen, Schneiderin ensimmäisen asteen oireiden erityishoidon poistamisen ja ulottuvuuksien lisäämisen skitsofrenian heterogeenisuuden kuvaamiseksi. 13 Skitsofrenian kestokriteerien nykyinen ero DSM: n ja ICD: n välillä (6 kuukautta vs. 1 kuukausi) pysyy edelleen, koska DSM-5 saatiin valmiiksi ennen kuin asiaa käsiteltiin ICD-prosessissa.
Päätelmät
Vaikka korkea luotettavuus ja validiteetti olivat tärkeitä näkökohtia, skitsofrenian ja muiden psykoottisten häiriöiden DSM-5-kriteerien muutokset suunniteltiin pääasiassa helpottamaan kliinistä arviointia ja hoitoa. Mikään biomarkkeri ei täytä herkkyyden, spesifisyyden ja ennakoivan arvon standardeja diagnostiikkaprosessissa. Skitsofrenian ja siihen liittyvien sairauksien DSM-5-kriteerien tarkistukset tarjoavat käyttökelpoisemman alustan uusien eheiden geneettisten ja muiden neurobiologisten tietojen integroimiseksi.
Psykopatologisten ulottuvuuksien lisääminen korostaa tarvetta puuttua psykopatologiaan ja selventää diagnostisten luokkien kliinisen oireyhtymän tila.Todisteisiin perustuvan hoidon ja varhaisen havaitsemisen kasvava tarve vaatii luokittelua, ja heikennetyn psykoosioireyhtymän sisällyttäminen osaan 3 on alustava askel jatkokoulutukseen. Käytössä ovat prosessit, jotka helpottavat DSM-5: n uusien tietojen muokkaamista uuden tiedon perusteella. Ne sisältävät oireiden ulottuvuuksien siirtämisen päätekstiin, paikkamerkki-diagnoosiluokan luomisen kliinisille korkean riskin / varhaisen havaitsemisen tapauksille ja uuden patofysiologisen tiedon integroinnin.
Tiedonannot:
DR. Tandon on psykiatrian professori Floridan yliopistossa, Gainesville, FL. Tohtori Carpenter on psykiatrian professori, Marylandin psykiatrinen tutkimuskeskus, Marylandin yliopiston lääketieteen koulu, Catonsville, MD. Kirjoittajat eivät ole ilmoittaneet tämän artikkelin aihepiireistä eturistiriitoja.
1. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W, et ai. Logiikka ja perustelut oireiden ja niihin liittyvien ilmiöiden ulottuvuusarvioinnille psykoosissa: merkitys DSM-5: lle. Schizophr Res. 2013; 150: 15–20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R.Strategiat kliinisen tehokkuuden maksimoimiseksi skitsofrenian hoidossa. J Psykiatri. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. Ei-affektiivisen psykoosin DSM-IV-diagnostisen luokitusjärjestelmän pätevyys. Aust N Z J psykiatria. 2011; 45: 1061-1068.
6. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R.Hiimennetty psykoosi ja skitsofreniatuotanto: riskien tunnistamisen ja psykoosien ehkäisyn nykytila. Neuropsykiatria. 2012; 2: 345-353.
7. Tsuang MT, van Os J, Tandon R et ai. Vaimennettu psykoosioireyhtymä DSM-5: ssä. Schizophr Res. 2013; 15: 31-35.
8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. Vaikuttaako muutos psykoottisten oireiden määritelmässä skitsofrenian diagnosoinnissa DSM-5: ssä. Aasian J psykiatria. 2013; 6: 330-332.
9. Malaspina D, Owen M, Heckers S et ai. Skitsoafektiivinen häiriö DSM-5: ssä. Schizophr Res. 2013; 150: 21-25.
10. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G, et ai. ICD: n / DSM: n ensimmäisen jakson psykoosidiagnoosien diagnostinen vakaus: meta-analyysi. Schizophr Bull. 15. maaliskuuta 2016; Epub ennen tulostusta.
11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J.Catatonia DSM: ssä. Liikkummekö vai eikö? Schizophr Bull. 2010; 36: 205-207.
12. Tandon R, Heckers S, Bustillo J, et ai. Katatonia DSM-5: ssä. Schizophr Res. 2013; 150: 25-30.
13. Gaebel W, Zielasek J, Clevelandin HR. Psykoottiset häiriöt ICD-11: ssä. Aasian J psykiatria. 2013; 6: 263-265.