Skitsofreniaa sairastavat potilaat kamppailevat monien toimintahäiriöiden kanssa, mukaan lukien itsenäisen elämän taitojen suorittaminen, sosiaalinen toiminta sekä ammatillinen / koulutuksellinen suorituskyky ja saavutukset. Suurin osa potilaista tarvitsee julkista tukea tuen saamiseksi, ja vain 10–20% potilaista pystyy ylläpitämään koko- tai osa-aikatyötä kilpailevassa työssä.4,5 Näiden henkilöiden toiminnallisten tulosten parantaminen on tärkeä mielenterveyden prioriteetti.
Skitsofrenian negatiiviset oireet, mukaan lukien motivaatioon liittyvät ongelmat, sosiaalinen vuorovaikutus, affektiivinen kokemus ja reagointikyky, puheen prosody ja selkeys sekä hidastunut liike, vaikuttavat enemmän heikkoihin toimintahäiriöihin ja elämänlaatuun. skitsofreniaa kuin positiivisia oireita. Hoitajat ilmoittavat suuresta taakasta negatiivisten oireiden seurauksena.
Lyhyesti:
5 skitsofrenian negatiivisten oireiden alueita
Negatiiviset oireet jatkuvat yleensä pidempään kuin positiivisia oireita ja niitä on vaikeampaa hoitaa. Negatiivisten oireiden paranemiseen liittyi erilaisia parantuneita toiminnallisia tuloksia, mukaan lukien itsenäiset elämäntaidot, sosiaalinen toiminta ja roolien toiminta.6 Lisäksi tällaiset parannukset ennustivat skitsofreniaa sairastavien potilaiden globaalien toiminnallisten tulosten tulevaa parannusta. Siten negatiivisten oireiden kohdentamisella skitsofrenian hoidossa voi olla merkittäviä toiminnallisia etuja.
Nykyiset psykoosilääkkeet ovat tehokkaimpia skitsofrenian positiivisten oireiden hoidossa. Lyhyiden lääkekäyntien aikana lääkärit keskittyvät tyypillisesti harhaluuloihin, hallusinaatioihin, järjestäytymättömään ja aggressiiviseen käyttäytymiseen sekä vihamielisyyteen. Nämä yleiset oireet voivat lisääntyä uusiutumisen aikana, mikä voi johtaa sairaalahoitoon, päivystykseen, kriisikeskuksen palveluihin tai vankeuteen rikosoikeusjärjestelmässä.
Lääkärit eivät välttämättä ole tietoisia negatiivisten oireiden vaikutuksesta potilaan ja hoitajan elämä, ei ehkä osaa arvioida näitä oireita, ja heille ei ehkä ole tunnettuja hoitostrategioita, jotka vaikuttavat suotuisasti negatiivisiin oireisiin. Tässä artikkelissa kuvataan oireita, joita yleensä pidetään negatiivisina oireina, joitain etiologisista tekijöistä, jotka vaikuttavat negatiivisten oireiden esittämiseen, ja tapoja hoitaa näitä oireita.
Negatiivisten oireiden tunnistaminen
Negatiiviset oireet edustavat emotionaalisen reagointikyvyn, motivaation, sosiaalistumisen, puheen ja liikkeen vähenemistä. Useiden instrumenttien analyyttiset tutkimukset osoittavat, että nämä alueet latautuvat kahteen ensisijaiseen tekijään: avolition-apatiaan ja heikentyneeseen ekspressiivisuuteen. Ensisijaisten negatiivisten oireiden uskotaan liittyvän etiologisesti skitsofrenian ydinpatofysiologiaan, kun taas toissijaiset negatiiviset oireet ovat johdannaisia skitsofrenian muista oireista, muista sairausprosesseista, lääkkeistä tai ympäristöstä. Esimerkiksi psykoosilääkkeet aiheuttavat vaihtelevasti sekä akinesiaa että tylsää vaikutusta. Masennus voi aiheuttaa anhedoniaa, motivaation puutetta ja sosiaalista vetäytymistä. Stimulaation puute köyhtyneissä institutionaalisissa ympäristöissä voi johtaa itsetyytyväisyyteen ja ongelmiin motivaation ja tuottavan toiminnan aloittamisen suhteen.
Negatiivinen oireiden esittäminen voi johtua myös psykoottisista prosesseista. Sosiaalinen vetäytyminen voi johtua vainoharhaisuudesta tai uppoutumisesta psykoottiseen prosessiin tosielämän suhteiden poissulkemiseksi. Ensisijaisiin ja kestäviin negatiivisiin oireisiin viitataan usein ”alijäämäoireyhtymänä”. Henkilöillä, joilla on alijäämäoireyhtymä, on todettu olevan suurempia kognitiivisia puutteita ja huonompi lopputulos kuin potilailla, joilla ei ole tätä oireyhtymää. on ilmeistä, että potilaalla on useita klassisia negatiivisia oireita, mukaan lukien tylsä emotionaalinen reaktiivisuus, tylsä vaikutus ja heikentynyt motivaatio.
CASE VIGNETTE
Jesse on 32-vuotias latinalaisamerikkalainen mies, jolla on 12 vuoden skitsofrenian historia. Hän vastaa hitaasti kysymyksiin ja kehittää hyvin vähän. Hän esittää tylsää vaikutusta ja tekee haastattelun aikana vain vähän ilmeellisiä eleitä. Alla hän kuvaa tyypillistä päivää.
Jesse: Saan noin 2 tai enemmän.
Haastattelija: Iltapäivällä?
Jesse: Kyllä. Sitten poltan tupakan. Sitten syön.
Haastattelija: Mitä onko sinulla yleensä?
Jesse: Muroja tai jotain muuta jäljelle jäänyttä kuin hampurilainen.
Pitkä tauko keskustelussa
Haastattelu wer: OK, mitä teet seuraavaksi?
Jesse: Kun olen syönyt? Tupakoin toisen savukkeen.
Haastattelija: Entä sen jälkeen?
Jesse: Sitten. . . En tiedä, katson televisiota.
Haastattelija: Onko mitään muuta?
Jesse: Joskus kävelen kauppaan, jos savukkeet ovat loppuneet.
Haastattelijan uudet kysymykset saavat kaikki tiedot.
Jesse: En ole tehnyt sitä pitkään aikaan. Nukun noin 6. Sitten syön illallisen.
Haastattelija: Ja mitä teet illallisen ja nukkumaanmenon välillä?
Jesse: Tupakoi ja katso televisiota.
Haastattelija: Mitä katsot?
Jesse: Bonanza, Get Smart. . . että tavaraa.
Haastattelija: Voitteko kertoa minulle näyttelystä, jonka näit viime viikolla?
Jesse: Ei oikeastaan. Älä muista.
Haastattelija: OK, katsotko koskaan uutisia?
Jesse: Joskus se menee uutisiin.
Haastattelija: Voitko kertoa minulle siitä, mitä maailmassa tapahtuu tällä hetkellä?
Jesse: Sota.
Haastattelija: Onko mitään erityistä sodasta?
Jessie: Se on huono.
Haastattelija: Onko mitään muuta?
Jesse: Ei.
Haastattelija: Soitatko kenellekään tai mene tapaamaan perhettä tai ystäviä?
Jesse: Isäni käy kerran viikossa tarkistamassa minua.
Haastattelija: Näetkö ketään muuta tai soitatko jollekulle.
Jesse: Minulla ei ole ketään puhelu.
Haastattelija: Onko sinulla harrastuksia, mitä haluat tehdä.
Jesse: Savua Haluan pelata koripalloa.
Haastattelija: Milloin oli viimeinen kerta kun pelasit?
Jesse: Minulla ei ole palloa.
Jesse puhuu harvoin spontaanisti, ja haastattelijan on pyydettävä häntä toistuvasti kuvaamaan hänen päiväään. Puhuessaan hän ei tarkenna, mikä vaatii yksityiskohtaisempaa kyselyä. Hän ei ole fyysisesti aktiivinen ja viettää suurimman osan päivästä katsomassa televisiota ja tupakointia. Hänellä ei ole ystäviä, ja hänen isänsä vierailee kerran viikossa. Vastauksena kiinnostuksen kohteisiin hän kertoo pitävänsä koripallosta, mutta hän ei pelaa eikä katso koripallopelejä. Hänen vaikutuksensa on tylsä koko keskustelun ajan, eikä hän ole emotionaalisesti reagoiva. Hän ei todellakaan voi kuvata vakuuttavasti viimeaikaisia emotionaalisia kokemuksia mistä tahansa emotionaalisen spektrin osasta.
Kun Jesse kysytään, hän haluaa saada työpaikan, mutta hän ei ole tehnyt mitään työn löytämiseksi muualta kuin vuosikymmen. Yleensä Jesse väittää olevansa tyytyväinen elämäänsä, eikä hänellä ole asioita, jotka hän haluaisi tuoda lääkärin tietoon. Haastattelut perheenjäsenten kanssa paljastavat, että nämä piirteet ovat luonnehtineet Jesseä monien vuosien ajan.
Jesse nähdään joka kolmas kuukausi lyhyillä lääkekäynneillä. Hänen hoitava lääkäri kysyy harvoin Jessen elämän laadusta, tavan viettää aikaa tai yleisestä toiminnasta. Koska ei ole ilmeisiä positiivisia oireita eikä esiintymisen tai vihamielisyyden ongelmia, aloitetut lääkitysmuutokset rajoittuvat siedettävyyteen liittyviin muutoksiin. Jopa nämä muutokset tehdään varovaisesti, jotta ne eivät aiheuta hänen positiivisten oireidensa pahenemista.
Jessen tapaus on havainnollistava tuhansista psykiatrisen tapauksen tapauksista. Osa haluttomuudesta päästä tällaisiin aiheisiin liittyy siihen, että julkisen sektorin lääkäreiden on käytettävä rajoitettua aikaa kunkin potilaan kanssa. Tämän vuoksi nämä lääkärit keskittyvät yleensä potilaan kiireellisimpiin tarpeisiin, kuten itsemurha- tai aggressiiviseen käyttäytymiseen tai vakaviin oireiden pahenemisiin. Potilaan yleistä toimintaa ja oireita, joille on tunnusomaista negatiivinen oireyhtymä, ei yleensä pidetä lääkärin tai potilaan tärkeänä hoidon painopisteenä.
Huomaa, että Jessellä ei ole ”päävalitusta”. Hän on tyytyväinen elämäänsä ja hänen perheensä näyttää hyväksyvän nämä oireet. Tämä tietoisuuden puute negatiivisista oireista, usein sekoitettuna anhedoniaan, on yleistä yhteisössä asuvilla skitsofreniaa sairastavilla henkilöillä. Suurimmaksi osaksi kliinikot tai yhteiskunta nämä oireet täyttämättömänä terveydenhuollon tarpeena.
Negatiivisten oireiden arviointi
Skitsofreniaa sairastavat henkilöt eivät usein tiedä negatiivisten oireidensa laajuutta. He eivät usein ilmoita spontaanisti negatiivisista oireista ongelmina ja ovat vähemmän huolissaan heistä kuin heidän sukulaisensa voivat olla. On tärkeää arvioida tarkasti negatiiviset oireet. Vaikka hoidon etenemisen tai epäonnistumisen mittaamiseksi ei ole vakiintuneita kliinisiä arviointivälineitä, negatiivisia oireita on mitattu useilla välineillä (pääasiassa 8-11
Taulukossa esitetään negatiivisten oireiden arviointialueella (NSA) tunnistetut negatiivisten oireiden alueet ja kuvataan kullakin toimialueella. Havainnoinnin lisäksi on tärkeää esittää kysymyksiä henkilön päivittäisestä toiminnasta ja sitoutumisesta muihin. NSA-16 voi olla liian työvoimavaltainen rutiinikäyttöön julkisissa poliklinikoissa. Negatiivisten oireiden nopea tunnistaminen ja tallentaminen näissä asetuksissa on saatavana kaksi 4-osaista versiota negatiivisten oireiden luokitusasteikoista. 11,12 Suorahoitotyöntekijöitä voidaan kouluttaa hallinnoimaan ja pisteyttämään näitä lyhyitä negatiivisten oireiden asteikkoja.
Kliinisesti hyödyllinen kysymys, joka on saatu NSA: lta, kysyy: ”Voisitko kertoa minulle siitä hetkestä lähtien, kun nouset, tyypillisen päivän viimeisen viikon aikana?” Tästä yhdestä kysymyksestä voidaan kerätä monia eri tasoja kliinistä tietoa. Luodaanko henkilö monipuolinen vastaus ilman kehotusta vai onko psykiatrin tehtävä selvittää kaikki yksityiskohdat, kuten yllä olevassa haastattelussa kuvataan? Onko yksilö innostunut tietyistä toiminnoista? Onko hän aktiivisesti harrastanut harrastuksia, ystäviä ja tuottavaa toimintaa päivän aikana? Kuinka tämä henkilö voi verrata nuoreen, jolla ei ole skitsofreniaa?
Vaihtoehdot negatiivisten oireiden hoidossa
Jos negatiiviset oireet ovat toissijaisia ekstrapyramidaalioireyhtymälle (EPS) tai antipsykoottiselle hoidolle, niitä voidaan vähentää määräämällä antipsykoottia, jolla on pienempi todennäköisyys tuottaa EPS: ää, tai vähentämällä nykyisen antipsykoottisen aineen annosta tasolle, joka ei tuota haittavaikutuksia. Jälkimmäisessä tapauksessa on huolehdittava muiden kliinisten oireiden lisääntymisestä.
Vastaavasti, jos negatiiviset oireet liittyvät masennukseen, masennuksen hoitoja voidaan harkita. Vaikka on yhä enemmän todisteita siitä, että masennuslääkkeillä voi olla positiivinen vaikutus negatiivisiin oireisiin, tarvitaan enemmän näyttöä laajemmista prospektiivisista tutkimuksista, ennen kuin lopulliset johtopäätökset tämän vaihtoehdon arvosta voidaan tehdä. Äskettäinen kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus reboksetiinin ja sitalopraamin tehosta psykoosilääkkeiden lisähoitona ei tue niiden käyttöä negatiivisten oireiden hoidossa.13
Vaihtoehtoisesti, jos negatiiviset oireet, kuten sosiaalinen vetäytyminen johtuu potilaan reaktiosta positiivisiin oireisiin, psykoosilääkkeiden annostuksen lisääminen tai vaihtaminen toiseen psykoosilääkkeeseen voi olla perusteltua. Jos vaihtoehdot negatiivisten oireiden toissijaisten syiden hoitamiseksi ovat epäonnistuneet, farmakologisen hoidon vaihtoehdot ovat tällä hetkellä rajalliset. Nykyisillä psykoosilääkkeillä näyttää olevan parhaimmillaan vähäinen vaikutus negatiivisiin oireisiin. 14,15
Uusia yhdisteitä negatiivisten oireiden torjumiseksi tutkitaan laajamittaisissa kliinisissä tutkimuksissa. Jotkut lupaavat yhdisteet, jotka vaikuttavat glutamaattijärjestelmään, osoittivat alun perin parantuneen negatiivisissa oireissa. 16,17 Nykyiseen psykoosilääkkeeseen lisätty bitopertiini (tyypin 1 glysiinin kuljettaja-aineen estäjä) paransi negatiivisia oireita 8 viikon kuluttua verrattuna psykoosilääkkeisiin ja lumelääkkeeseen.18 Lisäksi vahva Parannetun toiminnallisen lopputuloksen trendi henkilökohtaisen ja sosiaalisen suorituskyvyn asteikolla mitattuna havaittiin bitopertiiniryhmässä. Valitettavasti bitopertiinin vaiheen 3 tutkimukset eivät tue sen tehokkuutta negatiivisten oireiden hoidossa.
Useat yritykset ovat viime aikoina lopettaneet tyypin 1 glysiinikuljettaja-estäjien kehittämisen. Kolinergisen signaloinnin tehostaminen voi olla vaihtoehto sekä kognitiivisten että negatiivisten oireiden parantamiseksi, ja Î ± 7 nikotiiniasetyylikoliinireseptorin koagonisteja tutkitaan vaiheen 2 ja 3 tutkimuksissa.19 Foolihappo ja B12-vitamiini parantivat negatiivisia oireita, mutta hoitovaste liittyi toisiinsa folaatin imeytymisen geneettiseen vaihteluun. 20 Muut tutkimukset erilaisista yhdisteistä ovat meneillään ja tarjoavat toivoa negatiivisten oireiden farmakoterapialle.
Psykoosilääkkeiden ja lisähoitojen yhdistäminen psykososiaalisiin interventioihin voi myös parantaa negatiivisten oireiden lopputulosta enemmän kuin pelkkä lääkehoito. .21 Ympäristötuki sopeutumiskäyttäytymisen nopeasta ja osoittamisesta johti NSA: n motivaatiotekijän paranemiseen. 22-24 Tämän tekijän parannukset osoittivat yksilöiden, joilla oli paremmat arkielämän tulokset. He olivat enemmän mukana toiminnassa, enemmän mukana ympäröivässä maailmassa, huolehtivat paremmin itsestään (esim. Hoito, hygienia) ja pyrkivät todennäköisemmin tavoitteisiin. Voi olla, että osa tästä parannuksesta liittyy ympäristön köyhtymisen vähentämiseen, joka vaikuttaa toissijaisiin negatiivisiin oireisiin, sen sijaan, että parannettaisiin skitsofrenian ensisijaisia negatiivisia oireita.
Ympäristötuki voi myös kannustaa ihmisiä osallistumaan toimintaansa muutoin ei aloittaisi ohittamalla joitain negatiivisiin oireisiin liittyvää apatiaa. Sosiaalisten taitojen koulutuksen on havaittu parantavan skitsofreniaa sairastavien henkilöiden sosiaalista sopeutumista.25,26 Oppia taitoja, joita tarvitaan vuorovaikutuksessa muiden kanssa, annetaan potilaille tarvittavat työkalut keskustelujen aloittamiseen ja suhteiden ylläpitoon.
Tulokset tutkimuksesta Grant ja kollegat27 osoittivat, että kognitiivinen-käyttäytymisterapia (CBT) paransi negatiivisia oireita. Potilaat oppivat käsittelemään itsensä tuhoavia ajatuksia, jotka usein perustuvat motivaatio-ongelmiin.
Uutta hoito-, motivaatio- ja parannushoitoa (MOVE) testataan parhaillaan vakavien ja pysyvien negatiivisten oireiden varalta.MOVE yhdistää ympäristötukea, CBT: tä, taitokoulutusta ja useita muita komponentteja yrittäessään käsitellä kaikkia negatiivisten oireiden alueita.28 Alustavien tulosten mukaan MOVE parantaa yleisiä negatiivisia oireita, mutta vasta 9 kuukauden hoidon jälkeen. Erityisesti negatiivisiin oireisiin kohdistuvat hoidot ovat välttämättömiä, psykososiaaliseen hoitoon viittaaminen on tärkeä vaihtoehto, joka on otettava huomioon käsiteltäessä kestäviä negatiivisia oireita.
Lopuksi on tärkeää valistaa perheitä skitsofrenian ja negatiivisten oireiden luonteesta. Kun perhe on tietoinen siitä, että huono motivaatio, tasainen vaikutus sekä vähentynyt osallistuminen ja aktiivisuus heijastavat skitsofrenian oireita eikä yksilön luonteeseen liittyviä ongelmia, se vähentää todennäköisyyttä, että perhe suhtautuu liian kriittisesti näihin käyttäytymisiin.
Päätelmä
Negatiiviset oireet ovat tärkeä skisofrenian hoitokohde. On välttämätöntä arvioida negatiivisten oireiden varalta, hoitaa näiden oireiden toissijaiset syyt, pitää ajan tasalla lääkehoidon innovaatioista ja ohjata potilaat ja perheet psykososiaaliseen terapiaan, jotta voidaan parantaa näiden henkilöiden tuloksia ja elämänlaatua. Uudet farmakologiset hoidot negatiivisten oireiden korjaamiseksi odottavat vaiheen 3 tutkimusten tuloksia.
Ilmoitukset:
Tohtori Velligan on professori ja skitsofrenian ja siihen liittyvien häiriöiden osaston johtaja psykiatria Texasin yliopiston terveystieteiden keskuksessa San Antoniossa. Tohtori Alphs on psykiatrian, lääketieteen ja tieteen asioiden terapeuttinen johtaja Janssenille, LP: lle, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC: lle, Titusville, NJ. Tohtori Velligan kertoo, että hänellä on seuraavat suhteet: Lundbeck-Otsuka: konsultti, matkakulut, kunniapalkkiot, puhujatoimistot ja neuvottelukunta; Bristol-Myers Squibb: konsultti, honoraria; Janssen: konsultti, honoraria-neuvottelukunta; Genentech-Roche, konsultti, honorari, matkakulut, neuvottelukunta, tutkimusapuraha. Tohtori Alphs kertoo työskentelevänsä Ortho-McNeil Janssenissa.
1. Insel TR. Vakavien mielisairauksien taloudellisten kustannusten arviointi. Olen J psykiatria. 2008; 165: 663-665.
2. Knapp M, McCrone P, Leeuwenkamp O.Negatiivisten oireiden, palvelun käyttötapojen ja skitsofreniapotilaiden kustannusten väliset yhteydet viidessä Euroopan maassa. Clin Neuropsykiatria. 2008; 5: 195-205.
4. Anthony WA, Blanch A.Tuettu työllisyys psykiatrisesti vammaisille: historiallinen ja käsitteellinen näkökulma. Psychosoc Rehabil J. 1987; 11: 5-23.
6. Velligan DI, Alphs L, Lancaster S, et ai. Yhteys negatiivisten oireiden arviointiasteikon (NSA-16) muutosten ja skitsofrenian toiminnallisen lopputuloksen mittausten välillä. Psykiatria Res. 2009; 169: 97-100.
7. Puuseppä WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B.Puutteellinen psykopatologia ja paradigman muutos skitsofreniatutkimuksessa. Biol-psykiatria. 1999; 46: 352-360.
8. Forbes C, Blanchard JJ, Bennett M, et ai. Uuden negatiivisten oireiden mittaaminen: Negatiivisten oireiden kliininen arviointihaastattelu (CAINS). Schizophr Res. 2010; 124: 36–42.
10. Alphs L, Summerfelt A, Lann H, Muller RJ. Negatiivisten oireiden arviointi: uusi väline skitsofrenian negatiivisten oireiden arvioimiseksi. Psychopharmacol Bull. 1989; 25: 159-163.
11. Alphs L, Hill C, Cazorla P et ai. Neljän kohteen Negative Symptom Assessment (NSA-4) -asteikon arviointi skitsofreniapotilailla, joilla on hallitsevia negatiivisia oireita. Esitetty: American Psychiatric Association Annual Meeting; 19.-24.5.2007; San Diego.
12. Velligan DI, Lopez L, Castillo DA et ai. Lyhyiden standardisoitujen tulosmittausten käyttäminen luotettavuudessa yhteisön mielenterveysympäristössä Psychiatr Serv. 2011; 62: 558-560.
13. Usall J, López-Carrilero R, Iniesta R et ai; Abordaje Santomas Negativos Esquizofrenia -ryhmä. Kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus reboksetiinin ja sitalopraamin tehosta epätyypillisten psykoosilääkkeiden lisäaineina skitsofrenian negatiivisten oireiden hoidossa. J Clin -psykiatria. 2014; 75: 608-615.
15. Buckley PF, Stahl SM. Skitsofrenian negatiivisten oireiden farmakologinen hoito: terapeuttinen mahdollisuus vai umpikuja? Acta Psychiatr Scand. 2007; 115: 93-100.
16. Perkins DO. Käytettävissä olevien psykoosilääkkeiden teho skitsofreniassa. Curr-psykiatria. 2011; 10 (jatkoa): 15-19.
17. Goff DC, Lamberti JS, Leon AC et ai. Ampakine, CX516, lumekontrolloitu lisätutkimus skitsofrenian kognitiivisista puutteista. Neuropsykofarmakologia. 2007 9. toukokuuta; .
18. Umbricht D, Lentz E, Santarelli L, et ai. Negatiivisten oireiden tekijätulosten post-hoc-analyysi glysiinin takaisinoton estäjän, bitopertiinin skitsofreniassa, todistetusta tutkimuksesta. Eur Neuropsychopharmacol. 2012; 22 (jatkoa): 311.
19. Kingwell K.Skitsofrenia-lääke saa negatiivisia tuloksia negatiivisista oireista. Nat Rev Drug Discov. 2014; 13: 244-245.
20. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E, et ai. Folaatin ja B12-vitamiinilisän satunnaistettu monikeskustutkimus skitsofreniassa. JAMA psykiatria. 2013; 70: 481-489.
21. Marder SR. Skitsofrenian farmakologisten ja psykososiaalisten hoitojen integrointi. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; (407): 87-90.
22. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger CD, et ai. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus kompensointistrategioiden käytöstä adaptiivisen toiminnan parantamiseksi skitsofreniaa sairastavilla avohoidossa. Olen J psykiatria. 2000; 157: 1317-1323.
23. Velligan DI, Prihoda TJ, Ritch JL et ai. Satunnaistettu yhden sokean pilottitutkimus kompensointistrategioista skitsofrenian avohoidossa. Schizophr Bull. 2002; 28: 283-292.
24. Velligan DI, Diamond PM, Maples NJ, et ai. Vertaamalla ympäristötukia käyttävien toimenpiteiden tehokkuutta skitsofreniapotilaiden tulosten parantamiseksi. Schizophr Res. 2008; 102: 312-319.
25. Glynn SM, Marder SR, Liberman RP, et ai. Klinikapohjaisen taitokoulutuksen täydentäminen manuaalisilla yhteisötukisarjoilla: vaikutukset skitsofreniapotilaiden sosiaaliseen sopeutumiseen. Olen J psykiatria. 2002; 159: 829-837.
26. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS, et ai. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus kognitiivisten käyttäytymissosiaalisten taitojen kouluttamisesta skitsofreniaa sairastaville vanhuksille: 12 kuukauden seuranta. J Clin -psykiatria. 2007; 68: 730-737.
27. Apuraha PM, Huh GA, Perivoliotis D et ai. Satunnaistettu tutkimus kognitiivisen hoidon tehokkuuden arvioimiseksi heikosti toimivilla skitsofreniapotilailla. Arch Gen psykiatria. 2011; 69: 121-127.
28. Velligan DI, Roberts D. integroitu hoito negatiivisille oireille. Olen J Psychiatr Rehabil. 2014; 17: 1–19.
29. Velligan DI, Roberts D, Maples NJ. Satunnaistettu pilottitutkimus MOtiVation Enhancement Therapy (MOVE) -tutkimuksesta. Schizophr Bull. Lehdistössä.