Yksi yleisimmistä masennuslääkkeisiin liittyvistä kysymyksistä sisältää strategioita lääkkeiden vaihtamiseksi. Tämä ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon, että sekvensoitujen hoitovaihtoehtojen masennuksen lievittämiseen (STAR * D) tehdyn tutkimuksen tulokset kiinnittivät huomiota ensilinjan lääkeaineiden hoidon epäonnistumisen korkeaan määrään.1 Tarkemmin sanottuna jopa 65% potilaista ei onnistu saavuttaa remissio, ja noin puolet kaikista potilaista ei saavuta riittävää vastausta ensimmäisestä masennuslääkekokeestaan. Korkeat hoidon epäonnistumisasteet määräävät lääkäreiden tietämään, kuinka masennuslääkkeitä voidaan vaihtaa turvallisesti ja tehokkaasti, jotta voidaan varmistaa potilaan hoitotavoitteiden saavuttaminen.
Ymmärtäminen lääkkeiden yhteisvaikutuksista
erilaisten vaihtamisstrategioiden tehokkuus ja siedettävyys, minkä vuoksi on välttämätöntä, että tarjoajilla on vahva perusta masennuslääkkeiden farmakologisissa ominaisuuksissa ymmärtääkseen, miten farmakokineettiset ja farmakodynaamiset lääkkeiden yhteisvaikutukset vaikuttavat potilaisiin vaihtovaiheessa. Esimerkiksi, jos potilas suorittaa ristikkäisvalmisteen siirtyäkseen masennuslääkkeestä, joka on sytokromi 450 metaboloivan entsyymin 2D6 (CYP2D6) (esim. Bupropioni, fluoksetiini, paroksetiini) voimakas estäjä uudeksi masennuslääkkeeksi, joka metaboloituu pääasiassa CYP2D6: n kautta, CYP2D6-estäjä nostaa uuden lääkityksen seerumipitoisuutta, kunnes ensimmäinen lääkitys on eliminoitu. Tämä johtaa toisen antidepressantin titraamiseen hitaammin.
Esimerkki farmakodynaamisesta lääkeaineiden vuorovaikutuksesta on vaadittu kahden viikon masennuslääke vapaa aika MAO-estäjien lopettamisen jälkeen serotoniinioireyhtymän ja hypertensiivisen kriisin riskin takia. synaptiset monoamiinit. Lisäksi palveluntarjoajien on otettava huomioon potilaan mielialan oireiden vakavuus ja punnittava se huumeiden haittatapahtumien huolenaiheisiin nähden. Tämä voi johtaa nopeampaan vaihtoon siinä toivossa, että hyöty uudesta lääkityksestä saadaan mahdollisimman nopeasti. annos masennuslääkettä. Eri hermovälittäjä- ja reseptorijärjestelmiin liittyvän keskeytysoireyhtymän oireet on esitetty yhteenvetona taulukossa 1. Vieroitusoireita on harkittava sen farmakologian perusteella, miten spesifiset masennuslääkkeet vaikuttavat serotonergiseen, adrenergiseen, histaminergiseen ja kolinergiseen aktiivisuuteen. Esimerkiksi TCA: lla on merkittäviä antikolinergisiä ominaisuuksia. Siksi näiden aineiden nopea poistaminen voi aiheuttaa kolinergisen palautumisen, johon voi liittyä oksentelua, pahoinvointia, päänsärkyä, hikoilua ja lihaskouristuksia. Kolinerginen rebound voi koskea myös muita antidepressantteja, joilla on antikolinergisiä ominaisuuksia ja jotka voidaan lopettaa äkillisesti, kuten paroksetiini. 2
Lääkäreiden tulisi keskittyä lääkeaineiden sijasta tiettyihin lääkeryhmiin, koska lääkkeiden farmakologisten erojen sama luokka voi olla riittävän merkittävä aiheuttamaan erilaisia vieroitusoireita. Toinen esimerkki tästä voi olla SNRI-lääkkeiden äkillinen lopettaminen, mikä voi johtaa serotonergiseen vieroitukseen lisääntyneen ruoansulatuskanavan motiliteetin ja virtsan kiireellisyyden lisäksi noradrenergisten vaikutusten häviämisen vuoksi.
Mirtazapiinin nopea lopettaminen raportoi mukaan lukien hypertensio, takykardia, unettomuus ja lievä antikolinerginen vieroitus.3 MAO-estäjien nopean lopettamisen yhteydessä potentiaalisia oireita voivat olla flunssan kaltaiset oireet, takykardia, hypertensio, levottomuus, dysforia, viritys tai psykoosi.
Tarve vähentää hoito-oireyhtymää on erityisen tärkeää vaihdettaessa masennuslääkkeitä suoraan tai pienennettäessä ensimmäisen masennuslääkkeen annosta nopeasti. Oireet näyttävät olevan yleisimpiä, kun masennuslääkkeitä käytetään yli 6 viikkoa, etenkin niillä, joilla on lyhyt puoliintumisaika (esim. Paroksetiini, venlafaksiini), tai ne lopetetaan äkillisesti. 4 Fluoksetiinilla on huomattavasti vähemmän taipumusta aiheuttaa keskeytysoireyhtymää sen pitkän puoliintumisaika 4-16 päivää (kun otetaan huomioon sen aktiivinen metaboliitti, norfluoksetiini) .5 Potilaat kokevat todennäköisemmin keskeytysoireyhtymän, kun heillä on ollut vaikeuksia sietää masennuslääkettä hoidon alkuvaiheessa. 5,6
Wilson ja Lader6 kuvaavat erilaisia hoitotapoja keskeytysoireiden oireiden minimoimiseksi, kun masennuslääkkeiden annos lopetetaan tai pienennetään. Vakavien vieroitusoireiden tapauksessa he suosittelevat masennuslääkkeen aloittamista uudelleen edellisellä annoksella ja aloittavat hitaamman kapenemisen. Vaikka parhaista käytännöistä ei päästy yksimielisyyteen, monet tutkimukset suosittelevat vähintään 4 viikon annoksen pienentämistä ennen lääkityksen lopettamista. Tämä ei kuitenkaan ole aina mahdollista kliinisessä käytännössä.Viime kädessä on tärkeää, että palveluntarjoajat seuraavat lääkemuutosten siedettävyyttä ja säätävät titrausprosessia yksittäisten reaktioiden mukaan.
Vaihtostrategiat
Keskustelumme vaihtamisstrategioista on lueteltu taulukossa. 2. Suoraa kytkintapaa voidaan käyttää, jos ensimmäistä ainetta käytettiin lyhyen ajan (< 1 viikko) tai vaihdettaessa joidenkin SSRI-, SNRI- ja TCA-laitteiden välillä (lisätietoja katso taulukko 3). On parasta vaihtaa vastaavaan annokseen aina kun mahdollista. Jos ainetta käytettiin pitkään tai potilas otti suuren lääkeannoksen, ristikkäismenetelmää suositellaan. Ristikapeneminen on hyödyllistä henkilöille, joilla on suuri riski uusiutua ensimmäisellä lääkityksellä saavutetusta parannuksesta tai joilla on taipumus keskeytysoireisiin. Yleisenä strategiana on parasta kaventua vähintään 4 viikon ajan, jos ainetta on aiemmin käytetty vähintään 6 viikkoa, ja pienentää ensimmäisen lääkityksen annosta 25% viikossa.7 Ensimmäistä lääkitystä voidaan pienentää hitaampi, jos keskeytysoireita esiintyi aiemmin tai jos potilas ei siedä ensimmäistä vaihtamisstrategiaa.
Kun suoritat ristikkäisartikkeleita, on myös tärkeää olla tietoinen käytettävissä olevista annosvalmisteista, jotta vältetään potilaan ohjeiden antaminen. potilaan ottamaan annoksia, joita ei voida toteuttaa kapenemisen aikana. Sekä suoralla kytkimellä että ristikkäisemmillä menetelmillä on lisääntynyt lääke-lääke-yhteisvaikutusten riski verrattuna konservatiiviseen kytkentästrategiaan, jossa hyödynnetään lääkkeiden poistumisjaksoa. Käytännössä tätä lähestymistapaa yritetään harvoin, lukuun ottamatta MAO: n lopettamista. Fluoksetiinilla on myös erityisiä suosituksia sen pitkän puoliintumisajan takia, kuten taulukossa 3 esitetään. Vaikka taulukko ei ole kattava, sitä voidaan käyttää yleisenä oppaana vaihtaessa masennuslääkkeitä.
Päätelmä
On monia potilaskohtaisia tekijöitä, jotka vaikuttavat siihen, kuinka nopeasti masennuslääke vaihdetaan tai lopetetaan, kun lääkitystä muutetaan. lääkäreiden on hoidettava potilaita yksilöllisesti. Tekijät, kuten vetäytyminen vanhasta masennuslääkkeestä, keskeytysoireyhtymä tai huuhtelujaksot, voivat pidentää remission saavuttamista, ja onnistunut vaihtaminen voi kestää useita viikkoja kuukausia. Tämä saattaa tuntua ylivoimaiselta jo riskiryhmälle, koska se johtaa pitkittyvään hoitovasteeseen.
Lääkäreiden tulisi kannustaa potilaita voimakkaasti seuraamaan tarkkaan haittavaikutuksia vaihtaessaan lääkettä. Lievemmät haittatapahtumat häviävät ajan myötä, mutta vakavat, hengenvaaralliset tapahtumat vaativat välitöntä lääketieteellistä apua. Jokainen vaihtostrategia on räätälöitävä potilaalle ja annettava realistiset odotukset hoidon onnistumisen optimoimiseksi.
Ilmoitukset:
Ms. Soreide on kolmannen vuoden apteekkiopiskelija Michiganin yliopiston farmasian korkeakoulussa. Tohtori Ward on kliininen apulaisprofessori, Michiganin yliopiston farmasian korkeakoulu ja kliininen apteekki psykiatriassa, Michiganin lääketiede, Ann Arbor. Tohtori Bostwick on apulaispuheenjohtaja ja kliininen apulaisprofessori, kliinisen farmasian osasto, Michiganin yliopiston farmasian korkeakoulu ja kliininen apteekki psykiatriassa, Michiganin lääketiede, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Pysyvä tardiivinen rebound-paniikkihäiriö, rebound-ahdistuneisuus ja unettomuus paroksetiinin lopettamisen jälkeen: rebound-vieroitusilmiöiden katsaus. Voiko J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Psykotrooppisten lääkkeiden lopettamisen mahdolliset haittavaikutukset: osa 2: masennuslääkkeet. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9–12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C, et ai. Antidepressanttien lopettamisen oireyhtymä. Olen Fam lääkäri. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S.Masennuslääkkeiden vaihtaminen ja lopettaminen. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M.Katsaus masennuslääkkeiden lopettamisoireiden hallintaan. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Ohje masennuslääkehoidon lopettamiseen tai vaihtamiseen aikuisilla. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Psykotrooppisten lääkkeiden käytön lopettamisen mahdolliset haittavaikutukset. Osa 1: Adrenergiset, kolinergiset ja histamiinilääkkeet. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11–14.