Ventrikulaaristen rytmihäiriöiden patogeneesi
Torsades de pointes liittyy harvoin sydäninfarktiin, ja kun sitä esiintyy, se on yleensä subakuutin infarktin jaksossa (> 48 tuntia). Sarjassa, joka dokumentoi 8 potilaalla tauolista riippuvan TdP: n akuutin MI: n jälkeen, havaittiin diffuusi TWI ja vaikea QT-ajan pidentyminen.40 Kyseisessä sarjassa QT-ajan pidentymisen malli oli samanlainen kuin TCM: ssä, joka saavutti huippunsa subakuutissa infarktissa. aikana. TdP-jaksot tapahtuivat vasta kolmannen sairaalahoidon päivän jälkeen. Vaikka obstruktiivisen sepelvaltimotaudin puuttuminen on yleistä TCM: ssä, kliinisten löydösten ja rytmihäiriöiden väliset samankaltaisuudet TCM: ään liittyvässä TdP: ssä ja LQTS: n infarktiin liittyvässä muodossa olevat viittaavat samankaltaisiin taustamekanismeihin.
Ventrikulaarisen patogeneesi TCM: n rytmihäiriöt sisältävät todennäköisesti monimutkaisen vuorovaikutuksen neuroviseraalisista vaikutuksista, sydämen rakenteesta ja toiminnasta, sähköisestä uudistumisesta ja mahdollisesti geneettisistä tekijöistä. On kuitenkin ilmeistä, että TCM pidentää usein sydämen repolarisaatiota ja se tulisi tunnistaa hankittujen LQTS-syiden joukossa. Vaikka TCM: n taustalla olevat patogeeniset mekanismit ovat edelleen tutkimuksen kohteena, oletetaan, että katekoliamiinivälitteinen sydänlihaksen toksisuus on TCM: n kammiohäiriön taustalla. Plasman katekoliamiinipitoisuuden on osoitettu olevan huomattavasti kohonnut potilailla, joilla on TCM. 5,6 TCM: n iatrogeenista saostumista on raportoitu myös sekundaarisesti katekoliamiinien ja β-agonistien infuusion jälkeen.7 Myös kammiojodin-vuotodobentsyyliguanidiinin saannin väheneminen TCM-potilailla viittaa sydämen sympaattinen hermovaurio. 41
Katekoliamiinien tiedetään edistävän kalsiumin pääsyä kardiomyosyytteihin stimuloimalla reseptoritoimisten kalsiumkanavien avaamista.42 Liialliset paikallisesti vapautuvat ja kiertävät katekoliamiinit voivat olla taustalla neurokardiaalivaurioille TCM: ssä ja voivat on tärkeä rooli tässä ilmiössä havaituissa repolarisaatio-poikkeavuuksissa.43 Lisätukea sydänlihaksen tainnutuksen ja kalsiumin ylikuormituksen neurogeeniselle perustalle sisältää supistusvyöhykkeen nekroosin esiintyminen TCM-potilaiden sydänbiopsianäytteissä.5 Supistumisnauhanekroosi on ainutlaatuinen muoto sydänlihaksen vaurio, jolle on tunnusomaista hyperkontraktoidut sarkomeerit ja joka on ollut d kuvataan kliinisissä katekoliamiinimäärissä.43
Samankaltaisia sydänlihaksen vaurioiden ja repolarisaation poikkeavuuksien malleja – diffuusi TWI- ja QT-pidentyminen – on kuvattu muissa hyperadrenergisissä tiloissa, mukaan lukien feokromosytooma44 ja subaraknoidinen verenvuoto.45 sympaattinen hermosto voi olla tekijä rytmihäiriöriskissä eikä LQTS: n patofysiologia ole uusi.42 Vasemman tähtiganglionin stimulaation on osoitettu pidentävän QT-aikaa, ja vasemman sydämen sympaattinen denervaatio on edelleen toistuvien hoitovaihtoehtojen joukossa rytmihäiriöt synnynnäisissä LQTS: ssä.46 Patologisissa tiloissa, joihin liittyy pienentynyt repolarisaatioreservi (esim. sydämen vajaatoiminta, kanavanopatiat, kuten LQTS), sympaattinen stimulaatio voi toimia voimakkaana laukaisijana rytmihäiriöiden syntymiselle lisäämällä repolarisaation dispersiota tai indusoimalla jälkipolarisaatioita – rytmihäiriöt TdP.42: lle Kun toimintapotentiaali on pitkittynyt, solunsisäinen Lar-kalsiumin ylikuormitus voi lisätä jälkipolarisaatioiden taustalla olevia ionivirtauksia.42 Varhaisia jälkipolarisaatioita voivat edustaa jättiläiset TU-aallot, jotka ovat merkittäviä EKG-jäljityksissä potilailla, joilla on TdP.47. Tällaisia epänormaaleja TU-aaltoja on havaittu ennen TCM: ään liittyvän TdP: n aloittamista.9 p Äkillinen sydänkuolema on johtava aikuisten kuolleisuuden syy, ja siihen liittyy usein sydäninfarkti ja sepelvaltimotauti. Todisteet viittaavat siihen, että geneettinen taipumus saattaa lisätä rytmihäiriöiden riskiä akuuteissa sepelvaltimoissa. 48,49 TdP: n ilmaantuvuuden MI: n yhteydessä arvioitiin olevan 1,8% yhdessä sarjassa. 40 MI: hen liittyvän TdP: n geneettinen perusta oli tutkittu potilailla, joille kehittyi hengenvaarallinen TdP syvästi käänteisten T-aaltojen ja QT-ajan pidentymisessä MI: n subakuutin vaiheen aikana.50 13 tällaisen potilaan joukossa 2 (15%) havaittiin kantavan pitkiä QT-mutaatioita (KCNH2-R744X ja SCN5A-E446K). Yhdeksällä jäljellä olevasta 11 potilaasta (82%) oli KCNH2-K897T-polymorfismi, jota esiintyi vain 35%: ssa sovitetusta kontrolliryhmästä (P = 0,0035). Polymorfismiin liittyi siten TdP: n kahdeksankertainen riski. 50 KCNH2-K897T-polymorfismin on aiemmin osoitettu toimivan synnynnäisten LQTS-potilaiden rytmihäiriöriskin modifioijana, mikä lisää äkillisen kuoleman riskiä.51
Epänormaalia repolarisaatioreserviä käytettiin ensin kuvaamaan QT-aikaa pidentävien lääkkeiden vaikutusta alttiisiin henkilöihin, joilla saattaa olla kliinisesti hiljaisia tai ilmentymättömiä mutaatioita, jotka liittyvät synnynnäiseen LQTS: ään.Aikaisemmin kuvatut tiedot viittaavat siihen, että yleiset polymorfismit, jotka toimivat LQTS: n rytmihäiriöriskin modifioijina, pystyvät vähentämään repolarisointivaraa ja lisäämään rytmihäiriöriskiä MI: n subakuutissa vaiheessa. Kirjoittajat tulivat siihen tulokseen, että geneettinen taipumus, joka voi olla subkliininen yksilön koko elämän ajan, voidaan paljastaa ja se voi olla QT-ajan pidentymisen ja TdP: n perustana MI: n subakuutissa vaiheessa.
Raporteissa on kuvattu pysyvää QT-ajan pidentymistä. TdP-diagnoosin jälkeen TCM: ssä.53-56. Yhdessä tällaisessa tapauksessa synnynnäinen LQTS paljastettiin, kun geneettinen testaus paljasti mutaation KCNH2-geenissä.55 Nämä raportit viittaavat siihen, että potilailla, joilla on TdP TCM-asetuksessa pienentynyt repolarisaatioreservi. 39,55 Toisin sanoen, samanlainen kuin TdP: n esiintyminen MI: n subakuutissa vaiheessa, TCM saattaa paljastaa taustalla olevan taipumuksen repolarisaation poikkeavuuteen. vaarassa kehittää äärimmäinen QT-ajan pidentyminen ja TdP TCM: n yhteydessä. Lisätutkimuksia tarvitaan vahvistamaan arytmiariskin geneettisen perustan mahdollisuus TCM: ssä.