Die 1974 erstmals vom australischen Augenarzt Thomas Spring, MD, beschriebene gigantische papilläre Konjunktivitis (GPC) ist eine exogene Augenentzündung, die häufig bei Kontaktlinsen auftritt Träger und Patienten mit Augenprothesen oder freiliegenden Nähten nach einer Operation.1 GPC wird häufig als umweltallergische Reaktion falsch bezeichnet und ist in der Tat das Ergebnis papillärer Veränderungen der tarsalen palpebralen Bindehaut des Auges als Teil einer durch Immunglobulin E (IgE) vermittelten Überempfindlichkeit Reaktion auf das Vorhandensein der Linse.
Die tägliche Entsorgung von Kontaktlinsen in den letzten Jahren hat zu einer deutlichen Abnahme der papillären Reaktionen der Bindehaut geführt – jedoch nur bei Präsentationen im Zusammenhang mit Kontaktlinsen. Andere Arten von papillärer Konjunktivitis, die häufig mit GPC assoziiert sind (oder für diese verwechselt werden), umfassen frühlingshafte Keratokonjunktivitis (VKC) und atopische Keratokonjunktivitis (AKC). In diesem Artikel werden die vielfältigen allergischen Reaktionen beschrieben, die eine papilläre Reaktion umfassen können.
Dies ist die Jahreszeit
VKC ist eine chronische allergische Konjunktivitis, die Kinder und junge Erwachsene, insbesondere Jungen, typischerweise im Alter zwischen 6 und 18.2 Patienten mit VKC haben häufig eine familiäre oder medizinische Vorgeschichte von atopischen Erkrankungen wie saisonalen Allergien, Asthma, Rhinitis und Ekzemen. Atopische Erkrankungen können bei jungen Männern häufiger auftreten. Häufige Symptome sind Juckreiz, Photophobie, Brennen, Rötung, Schleimausfluss und Zerreißen; Oft folgt die Präsentation einem saisonalen Muster, wobei die schlimmsten Symptome im Frühjahr und Frühsommer auftreten.2 Beachten Sie jedoch, dass VKC nicht nur eine IgE-vermittelte Krankheit ist, da es nicht mit einem positiven Hauttest oder RAST in assoziiert ist 42% bis 47% der Patienten.2
Klinisch werden Fälle von VKC entweder als limbal, palpebral oder gemischt klassifiziert. Die palpebrale Form zeigt typischerweise vergrößerte Papillen hauptsächlich entlang der oberen Tarsal-Bindehaut, oberflächlicher Keratitis und Bindehauthyperämie; Letzteres ist eher rosa als rot, wie bei akuteren Formen der Bindehautentzündung.
In der limbalen Form, von der angenommen wird, dass sie bei dunkelhäutigen Personen aus Afrika und Indien häufiger auftritt, möglicherweise aufgrund des heißen Klimas, zeigt die palpebrale Bindehaut eine papilläre Reaktion ohne Bildung von Riesenpapillen. Stattdessen liegen Horner-Trantas-Punkte, bei denen es sich um fokale Sammlungen von Eosinophilen handelt, als limbale Papillen vor, die mit epithelialen Infiltraten assoziiert sind. Bei beiden Formen der Krankheit besteht eine überlegene punktförmige Keratopathie.
In schweren Fällen können punktförmige Läsionen zu einem sterilen schildförmigen Geschwür verschmelzen, das als Frühlingsgeschwür bekannt ist und sich zwischen dem mittleren und oberen Drittel der Hornhaut befindet.
Vernale Keratokonjunktivitis wird typischerweise mit kombinierten Augentropfen behandelt, die sowohl als Antihistaminikum als auch als Mastzellstabilisator wirken. Diese Antihistaminika / Mastzellstabilisatoren können entweder bei saisonalen Allergien oder ganzjährig verschrieben werden, wenn VKC eine mehrjährige Krankheit ist, ohne dass das Risiko von Nebenwirkungen bei langfristiger Anwendung besteht. Unabhängig davon sollte die Behandlung eingeleitet werden, sobald VKC erkannt wird, um den Zustand so schnell wie möglich zu kontrollieren.
In schwereren Fällen von VKC sind Antihistaminikum / Mastzellstabilisatoren nicht in der Lage, die Krankheit so aktuell zu behandeln Stattdessen können Steroide benötigt werden. Da die Dosierung und Stärke topischer Steroide variieren, sollten sie sorgfältig ausgewählt werden. Eine Studie zum Vergleich von Prednisolon, Fluormetholon und Loteprednol ergab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Anzeichen und Symptome – alle zeigten eine allmähliche Verbesserung. Es wurden jedoch sowohl eine Pannusbildung in der Fluormetholongruppe als auch ein signifikanter Anstieg des Augeninnendrucks in der Prednisolongruppe beobachtet.3 Topisches Cyclosporin kann auch zur Behandlung von VKC verwendet werden. Eine sechsmonatige prospektive Studie mit 2.597 Patienten in Japan korrelierte eine signifikante Abnahme der Symptome mit der Anwendung eines topischen Cyclosporins.4 Tatsächlich konnten 30% der Patienten, die topische Steroide verwendeten, diese innerhalb von drei Monaten abbrechen. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen – am häufigsten Augenreizungen – wurden bei 7,44% der Patienten festgestellt.
In einer separaten Studie in Italien erhielten 156 Kinder mit VKC zwei- bis viermal täglich eine Konzentration von 1% oder 2% Cyclosporin und wurden über zwei bis sieben Jahre überwacht. Insgesamt verbesserten sich die Zielwerte für das Auge signifikant, was darauf hindeutet, dass beide Konzentrationen von Cyclosporin-Augentropfen für die Langzeitbehandlung von VKC sicher und wirksam sind.5
Erkennen von AKC
AKC, erstmals 1952 von Michael Hogan berichtet, MD ist eine relativ seltene, aber möglicherweise erblindende Erkrankung, die bei 20% bis 40% der Menschen mit atopischer Dermatitis auftritt.AKC ist auch eng mit begleitendem Ekzem (95%) und Asthma (87%) verbunden und tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf. Der Beginn reicht von späten Teenagern bis zu 50 Jahren.7
Bei AKC Sowohl Überempfindlichkeitsreaktionen vom Typ I (sofort) als auch vom Typ IV (verzögert) tragen zu den entzündlichen Veränderungen der Bindehaut und der Hornhaut bei. Während der Exazerbationen haben die Patienten erhöhte Tränen- und Serum-IgE-Spiegel, erhöhte zirkulierende B-Zellen und verringerte T-Zell-Spiegel. Daher sind häufige Augensymptome von AKC (mit geringen oder keinen saisonalen Schwankungen) Juckreiz, Reißen, seiliger Ausfluss, Brennen, Photophobie und Sehstörungen.
AKC kann auch die Augenlidhaut mit Ekzemen (z. B. Dermatitis und Verhornung) betreffen. Zusätzlich können Blepharitis und Funktionsstörungen der Meibomdrüse sowie eine Chemose der Bindehaut mit einer papillären Reaktion vorliegen, die im Gegensatz zur Reaktion bei VKC in der unteren Tarsal-Bindehaut stärker ausgeprägt ist. Horner-Trantas-Punkte sind jedoch selten vorhanden. Bei chronischen Entzündungen kann Fibrose oder Vernarbung der Bindehaut zu Symblepharon führen. Früh im AKC kann eine Hornhautfärbung vorhanden sein; Mit fortschreitender AKC können Hornhautneovaskularisation, Stromanarben und Ulzerationen auftreten.
Es gibt auch einen starken Zusammenhang zwischen Herpes-simplex-Keratitis und AKC. Zusätzlich kann Keratokonus mit AKC assoziiert sein, was mit chronischem Augenreiben assoziiert sein kann.
AKC kann letztendlich auch zu einer dauerhaft verminderten Sehkraft oder Blindheit aufgrund von Hornhautkomplikationen führen, einschließlich: chronischer oberflächlicher punktueller Keratitis, anhaltender Epitheldefekte, Hornhautnarben oder -verdünnung und Keratokonus.8 Katarakte und Symblepharon können ebenfalls auftreten.
Ähnlich wie bei VKC umfassen die AKC-Behandlungsoptionen topische Antihistaminika / Mastzellstabilisatoren, topische Steroide, topisches Cyclosporin und andere Immunsuppressiva wie Tacrolimus und Pimecrolimus.9,10 Darüber hinaus können orale Antihistaminika und Steroide dazu beitragen, sofortige Symptome zu verursachen Linderung.
Was ist GPC?
Dieser Zustand wird auch als kontaktlinseninduzierte papilläre Konjunktivitis (CLPC) bezeichnet und resultiert aus einer immunologischen Reaktion in Kombination mit einem mechanischen Trauma. Es wird typischerweise durch Augenlidbewegung über einem Fremdkörper wie einer Kontaktlinse hervorgerufen, unter dem möglicherweise Pollen, Bakterien oder andere Allergene eingeschlossen sind.
Bei CLPC tritt eine unspezifische papilläre Entzündung an der oberen Tarsal-Bindehaut auf. Die Größe der Papillen nimmt zu und der Schweregrad nimmt zu, wenn die Krankheit zu den charakteristischen großen Papillen (mit einem Durchmesser von mehr als 0,3 mm) an der Tarsal-Bindehaut voranschreitet.12 Gelegentlich kommt es zu einer Entzündung der Bulbar-Bindehaut, und es kann zu einer punktuellen Färbung der Hornhaut kommen .
GPC durch Kontaktlinsenverschleiß wird am häufigsten auf die häufige Bewegung der Linsenkante gegen das Auge während des Blinkens zurückgeführt. Im Durchschnitt blinken junge Männer 9.600 Mal pro Tag, während junge Frauen 15.000 Mal blinken. Mit zunehmendem Alter steigt die Blinkrate auf 22.000 Mal pro Tag.16 Dies kann manchmal zu chronischen Reizungen führen, die zu Entzündungen führen.
Der Biofilm auf einer Kontaktlinse ist ein weiterer Faktor, der die GPC-Entwicklung beeinflusst. Das Ändern des Polymers der Kontaktlinse bei einem Patienten mit GPC kann die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens der GPC verringern, da Ablagerungen auf der Oberfläche einer Kontaktlinse vom Linsentyp abhängen.17 Beispielsweise entwickeln Kontaktlinsen mit höherem Wassergehalt mehr Ablagerungen als Linsen mit geringerem Wassergehalt.21 Proteinablagerungen hängen insbesondere vom Polymergehalt, der Struktur und der Ladung ab.22,23 Studien haben dokumentiert, dass Linsen mit sowohl hohem Wassergehalt als auch ionischen Eigenschaften die höchste Menge an Proteinablagerungen aufweisen.21,24,25
Bei Patienten mit regelmäßigem Astigmatismus und normaler Hornhaut kann möglicherweise die Art des Linsenmaterials geändert werden. Bei Patienten mit unregelmäßigem Astigmatismus wie Keratokonus oder Keratoplastik nach dem Eindringen ist es jedoch möglicherweise nicht möglich, das Material zu wechseln. In diesen Fällen können Peroxiddesinfektionslösungen nützlich sein. Die tägliche Verwendung eines Reinigungsmittels auf Alkoholbasis für 30 Sekunden täglich (Miraflow, Novartis) oder eines Zweikomponentenreinigers mit Natriumhypochlorit und Kaliumbromid (Progent, Menicon) für 30 Minuten ein- bis zweimal pro Woche kann wirksam sein.
GPC-Präsentation
Kontaktlinsen-assoziierte GPC können jederzeit von einigen Wochen bis zu mehreren Jahren nach Beginn des Linsenverschleißes präsentiert werden. Es ist typischerweise bilateral, kann aber in der Darstellung asymmetrisch sein. Die Symptome von GPC sind mit allen Arten von Kontaktlinsen verbunden (d. H. GP, Hydrogel, Silikonhydrogel, Huckepack, Sklera, Prothese); Tägliche Einweglinsen können jedoch die beste Option für Linsen sein, da eine zunehmende Häufigkeit des Austauschs von Kontaktlinsen auch die Häufigkeit von GPC verringern kann.17 Zu den Symptomen gehören eine erhöhte Schleimentladung, verschwommenes Sehen, Fremdkörpergefühl, übermäßige Bewegung der Kontaktlinsen, verringerte Toleranz der Kontaktlinsen und Reduzierte Tragezeit der Kontaktlinsen.13,15 Im Gegensatz zu VKC fehlen Schildgeschwüre.
Juckreiz, ein Hinweis auf eine echte allergische Erkrankung, ist bei GPC typischerweise ebenfalls nicht vorhanden. Allergien spielen jedoch eine Rolle: In einer Studie von Donshik war bei über 26% der Patienten mit GPC eine gleichzeitige Allergie vorhanden, und bei Patienten mit allergischen Erkrankungen traten schwerwiegendere Anzeichen und Symptome auf als bei nicht allergischen Patienten.14
euere Forschungen beleuchten viele Entzündungsmediatoren bei GPC. Es wurde gezeigt, dass Patienten erhöhte Spiegel an Chemokinen und Zytokinen wie IL-8, IL-6, IL-11 aufweisen; Makrophagen-Entzündungsprotein-Delta; Gewebehemmer des Metalloproteinasen-2-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktors; und Monokin-induzierte Gamma-Interferon-, Eotaxin-, Lungen- und aktivierungsregulierte CC-Chemokine.18 Zusätzlich spielen membranöse Epithelzellen (M-Zellen) und B-Lymphozyten eine Rolle bei der Pathogenese von CLPC für die Bindung und Translokation von Antigen und Pathogen. 19
Behandlung und Prävention
Da die Pathophysiologie der GPC komplex ist und sowohl immunologische als auch mechanische Mechanismen kombiniert, ist das Verständnis dieser Mechanismen sowohl für die Behandlung als auch für die Prävention von GPC wichtig.17 Um die GPC derzeit zu verwalten Es ist ratsam, sich auf die Prävention zu konzentrieren. Daher ist die Identifizierung und Beseitigung der Ursache, wie z. B. Linsenablagerungen, die zu einer Entzündungsreaktion beitragen, von grundlegender Bedeutung für die Lösung der GPC. Da die mit weichen Kontaktlinsen verbundene GPC aufgrund des Verschleißes gasdurchlässiger Linsen häufiger auftritt als die GPC, kann der Wechsel zu einem GP-Material zur Beseitigung von GPC beitragen.14 Eine Änderung der Kontaktlinsenkante kann auch zur Verhinderung oder Beseitigung von GPC beitragen. Die Patienten sollten auch über die richtigen Pflegegewohnheiten und die Händehygiene informiert werden, da sie dazu beitragen können, Oberflächenreste auf Kontaktlinsen zu vermeiden, die zu GPC führen können.
Ein häufigerer Austausch von Kontaktlinsen, insbesondere von Einweg-Kontaktlinsen für den täglichen Gebrauch, kann ebenfalls die Inzidenz von GPC verringern. In einer 1999 veröffentlichten Studie zur Bewertung von 47 Kontaktlinsenträgern war GPC bei 36% der Patienten vorhanden, deren Kontaktlinsenwechselpläne vier Wochen überschritten, verglichen mit 4,5% der Patienten, die die Kontaktlinsen häufiger als einmal alle vier Wochen wechselten.20 GPC Die Fähigkeit einiger Patienten, Kontaktlinsen zu tragen, ist trotz häufigerer Austauschintervalle und neuer Linsenmaterialien immer noch eingeschränkt.
Behandlung des Problems
Ein vorübergehendes Absetzen des Kontaktlinsenverschleißes für ein bis drei Wochen kann ausreichend sein Die Symptome der GPC lassen nach, obwohl die Auflösung der Papillen Monate dauern kann. Der Übergang zu einer häufigeren Ersatzkontaktlinse ist hilfreich, um das Auftreten von GPC zu minimieren, sobald der Patient wieder Kontaktlinsen trägt.
Topische Steroide wie Lotemax (Loteprednoletabonat, Bausch + Lomb) können zur Behandlung der mit schwererer GPC verbundenen Entzündung eingesetzt werden. Die langfristige Anwendung topischer Steroide kann jedoch potenzielle Nebenwirkungen wie erhöhten Augeninnendruck, Glaukom und Katarakte haben. Antihistaminikum / Mastzellstabilisatoren können ebenfalls verwendet werden; Diese sind jedoch von begrenztem Nutzen, da GPC nicht primär eine durch Mastzellen vermittelte Reaktion wie eine saisonale allergische Konjunktivitis ist. In erster Linie ist es jedoch wichtig, den Kontaktlinsenverschleiß zu unterbrechen, bis sich die GPC verbessert.20 Wenn es nicht möglich ist, den Linsenverschleiß vollständig abzubrechen, beispielsweise in Fällen wie Keratokonus, sollte die Linsentragzeit bis zur GPC so weit wie möglich reduziert werden verbessert sich.
Bei der Naht-bezogenen GPC- und Skleraschnallen-Exposition ist ein lokalisierter Bereich der GPC auf der oberen Tarsal-Bindehaut, die über der störenden Naht liegt, diagnostisch für GPC. Schleimausfluss kann an losen, freiliegenden Nähten angebracht werden. Die Behandlung von nahtbezogener GPC ist die Entfernung der freiliegenden Nähte.
GPC im Zusammenhang mit Prothesen ist eine Kombination aus Überempfindlichkeit vom Typ I und IV, zusätzlich zu einem chronischen Trauma der oberen Tarsal-Bindehaut während des Blinzelns. Auf der Prothese kann sich eine Schleimschicht bilden. Der Behandlungsansatz bei GPC in Bezug auf Prothesen besteht darin, die Häufigkeit des Entfernens, Reinigens und Polierens der Prothese zu erhöhen. Falls angezeigt, können auch Antihistaminika / Mastzellstabilisatoren verwendet werden, sollten jedoch nicht die primäre Behandlung sein.
Nachdem wir nun verstanden haben, dass GPC eine entzündliche Erkrankung ist, die aus wiederholten mechanischen Reizungen und nicht aus einer herkömmlichen Allergie resultiert, können wir unsere Instrumente in der klinischen Praxis einsetzen, um GPC besser zu diagnostizieren und zu verhindern.
Dr. Barnett ist Hauptoptikerin am UC Davis Medical Center, wo sie sich auf Erkrankungen des vorderen Segments und spezielle Kontaktlinsen spezialisiert hat. Sie hält Vorträge und publiziert ausführlich über trockenes Auge, Erkrankungen des vorderen Segments, Kontaktlinsen, Kollagenvernetzung und die Schaffung einer gesunden Balance zwischen Arbeit und Privatleben für Frauen in der Optometrie. Sie ist Vorstandsmitglied von Women of Vision, des Gas Permeable Lens Institute und der Scleral Lens Education Society.