Interventionelle Pharmakologie: Inotrope und Vasopressoren

Allgemeines (einschließlich Nachweis der Wirksamkeit)

Inotrope und Vasopressoren

Inotrope und / oder Vasopressoren sind für die Behandlung von wesentlicher Bedeutung des kardiogenen Schocks, der den Myokardinfarkt / die Ischämie kompliziert, und bei der Behandlung der hämodynamischen Instabilität, die während Koronarinterventionen auftritt. Sie helfen bei der Stabilisierung von Patienten, bei denen das Risiko eines fortschreitenden hämodynamischen Kollapses besteht, oder dienen als lebenserhaltende Brücke zu einer definitiveren Therapie.

Unterschiede zwischen Arzneimitteln innerhalb der Klasse

Inotrope

Inotrope erhöhen die Kontraktilität des Herzens und verschieben die Frank-Starling-Kurve nach oben und links, so dass die Schlagarbeit und das Herzzeitvolumen bei einem bestimmten Fülldruck erhöht werden. Obwohl dies auf Kosten eines erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauchs erfolgt, beeinträchtigt eine schwere Hypotonie die Myokardperfusion deutlich. Daher überwiegen die hämodynamischen Vorteile von Inotropika und Vasokonstriktoren normalerweise dieses Risiko, wenn sie als Brücke zu definitiveren Therapien verwendet werden. Zu den häufig verwendeten Inotropika gehören katecholaminerge Mittel wie Dopamin, Dobutamin und die Phosphodiesterase-Inhibitoren (z. B. Milrinon) ). Noradrenalin und Adrenalin sind Katecholamine mit inotropen Eigenschaften, werden jedoch aufgrund ihrer starken vasokonstriktiven Wirkung im Allgemeinen als Vasopressoren eingestuft.

Die Auswahl der Wirkstoffe im Katheterlabor wird weitgehend von Expertenmeinungen, dem Muster des hämodynamischen Kompromisses, bestimmt. und Arztpräferenz. Bei kardiogenem Schock kann bei Patienten mit mäßiger Hypotonie (systolischer Blutdruck (SBP) 70 bis 100 mm Hg) ein komplizierter akuter Myokardinfarkt, Dopamin oder Dobutamin als First-Line-Mittel eingesetzt werden, während Noradrenalin normalerweise die bevorzugte Therapie für Patienten mit schwerem ist Hypotonie (SBP < 70 mm Hg)

Die Verwendung von Wirkstoffkombinationen in moderaten Dosen kann möglicherweise wirksamer sein als die Höchstdosen eines einzelnen Medikaments.

Katecholamine erhöhen die Inotropie und Chronotropie des Myokards, indem sie an beta-1-adrenerge Rezeptoren binden und die Adenylatcyclaseaktivität in Myozyten erhöhen. Eine erhöhte cAMP-Bildung fördert den intrazellulären Calciuminflux durch spannungsabhängige Calciumkanäle.

Dies löst eine weitere Freisetzung von Calcium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum aus und erhöht die Verfügbarkeit von cytosolischem Calcium für das Actin-Myosin-Troponin-System, was zu einer erhöhten Herzkontraktilität führt . Phosphodiesterase-Inhibitoren erhöhen ebenfalls das cAMP, tun dies jedoch distaler auf dem Weg, indem sie dessen Abbau hemmen.

Vasopressoren

Das akute Ziel bei kardiogenem Schock besteht darin, ein adäquates Koronar- und Zentralnervensystem sicherzustellen Perfusionsdruck. Vasopressoren können eine anfängliche hämodynamische Unterstützung bieten und die Perfusion dieser lebenswichtigen Organe vorübergehend aufrechterhalten, bis endgültigere Therapien wie Revaskularisierung oder mechanische Unterstützung eingeleitet werden können.

Verabreichung

Inotrope

Dopamin

Dopamin wird durch IV-Infusion verabreicht. Die Dosis sollte so angepasst werden, dass der gewünschte hämodynamische Effekt erzielt wird. Zwischendosen werden normalerweise zur Behandlung von Herzinsuffizienz verwendet, während für Hypotonie hohe Dosen erforderlich sind. Die Dosen sollten 20 bis 30 µg / kg / min nicht überschreiten.

Kontinuierliche Infusionen sollten durch zentralvenösen Zugang verabreicht werden, um das Risiko einer Extravasation zu verringern. Im Falle einer Extravasation von Dopamin sollte subkutanes Phentolamin im gesamten ischämischen Bereich infiltriert werden.

Dobutamin

• Dobutamin wird im Allgemeinen mit 2 µg / kg / min eingeleitet und titriert, um das Herzzeitvolumen zu optimieren (maximale Dosis: 40 µg / kg / min)

• Die Halbwertszeit beträgt ungefähr 2 Minuten, und Steady-State-Werte werden normalerweise innerhalb von 10 Minuten erreicht

Phosphodiesterase-Inhibitoren

Intravenöses Milrinon wird üblicherweise mit einem Bolus von 50 µg / kg eingeleitet, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit einer Geschwindigkeit von 0,375 bis 0,75 µg / kg / min. Eine schwere Nierenfunktionsstörung erfordert eine Dosisreduktion.

Isoproterenol

Die übliche Anfangsdosis beträgt 2 µg / min IV-Infusion und kann je nach Herz auf 5 bis 10 µg / min erhöht werden Frequenzantwort.

Vasopressoren

Noradrenalin

• Typische Dosen von intravenösem Noradrenalin sind 5 bis 20 µg / min (Bereich 0,5 bis 30 µg) / min).

• Kontinuierliche Infusionen sollten durch zentralvenösen Zugang verabreicht werden, um das Risiko einer Extravasation zu verringern.

Adrenalin

Zur Behandlung von Schock kann eine intravenöse Infusion von 2 bis 10 µg / min verabreicht werden. Kontinuierliche Infusionen sollten durch zentralvenösen Zugang verabreicht werden, um das Risiko einer Extravasation zu verringern.

Phenylephrin

Phenylephrin kann als Bolusdosis von 100 µg iv verabreicht werden. Wenn eine kontinuierliche Infusion erforderlich ist, wird diese im Allgemeinen mit 100 bis 180 µg / min begonnen und basierend auf dem klinischen Ansprechen titriert.Wenn sich der Blutdruck stabilisiert, kann die Rate auf 40 bis 60 µg / min gesenkt werden.

Die Dosis bei Herzstillstand beträgt 1 mg iv Bolus (10 ml 1: 10.000-Lösung) alle 3 Minuten

Pharmakologische Wirkung

Inotrope

Dopamin

• Dopamin ist ein natürlich vorkommender Neurotransmitter und der Vorläufer von Noradrenalin

• Dopamin wirkt auf mehrere verschiedene Rezeptoren mit jeweils unterschiedlichen Affinitäten für das Arzneimittel:

  Bei niedrigen Dosen (2 bis 5 µg / kg / min) Die Stimulation dopaminerger Rezeptoren führt zu einer Vasodilatation im Nieren-, Mesenterial-, Koronar- und Gehirnbett. Bei dieser Dosis induziert Dopamin eine erhöhte Natriurese, obwohl keine endgültigen Hinweise auf eine Verbesserung der Nierenfunktion vorliegen.

  Bei mittleren Dosen (5 bis 10 µg / kg / min) erhöht Dopamin die Herzkontraktilität und Chronotropie. Dies geschieht direkt durch Stimulierung der Beta-1-Rezeptoren und indirekt durch Freisetzung von Noradrenalin aus sympathischen Nerven.

  Bei hohen Dosen (10 bis 20 µg / kg / min) dominiert die Alpha-Rezeptor-vermittelte periphere Vasokonstriktion. P. >

• Dopamin wird in Niere, Leber und Plasma metabolisiert und im Urin ausgeschieden.

Dobutamin

Dobutamin ist ein synthetisches Katecholamin, das die adrenergen Beta-1- und Beta-2-Rezeptoren stimuliert, jedoch nur eine geringe Wirkung auf die Alpha-Rezeptoren hat. Es hat eine starke inotrope Aktivität mit nur mäßiger chronotroper Wirkung.

Dobutamin erhöht das Schlagvolumen und das Herzzeitvolumen und senkt den Lungenkapillarkeildruck und den systemischen Gefäßwiderstand. Es ist daher besonders nützlich für Patienten mit dekompensierter systolischer Herzinsuffizienz und niedrigem Herzzeitvolumen, bei denen jedoch keine extreme Hypotonie vorliegt.

Bei Vorliegen einer schweren Hypotonie kann eine Beta-2-induzierte periphere Vasodilatation schädlich sein und die Die Zugabe von Vasokonstriktoren wie Dopamin oder Noradrenalin kann erforderlich sein, um den Blutdruck zu unterstützen.

Phosphodiesterase-Inhibitoren

Die hämodynamischen Wirkungen von Milrinon resultieren aus einer Kombination von inotropen und vasodilatierenden Eigenschaften. Milrinon übt positive inotrope Wirkungen aus, indem es PDE-3 in Herzmuskelzellen hemmt. Die PDE-Hemmung verringert den Abbau von intrazellulärem cAMP, wodurch die Calciumabgabe verbessert und die Kontraktilität erhöht wird. Milrinon erhöht auch den cGMP im glatten Gefäßmuskel, was zu einer peripheren Vasodilatation führt. Es neigt dazu, die Herzfrequenz leicht zu erhöhen.

Isoproterenol

• Isoproterenol ist ein synthetisches sympathomimetisches Amin. Es hat eine fast ausschließliche Beta-Rezeptoraktivität (hauptsächlich Beta 1) mit fast keinem Alpha-Rezeptor-Effekt. Dies führt zu einer positiven inotropen und chronotropen Aktivität. Es hat schwache vasodilatatorische Eigenschaften (Beta-Effekt), die zu einem leichten Blutdruckabfall führen können.

• Die Plasma-Halbwertszeit beträgt 2 Minuten.

Vasopressoren

Noradrenalin

Noradrenalin ist ein endogenes Katecholamin, das von postganglionären adrenergen Nerven freigesetzt wird. Es hat eine starke Alpha-Rezeptor-Aktivität, die zu einer deutlichen peripheren Vasokonstriktion führt. Es hat nur eine bescheidene Beta-1-Aktivität und daher weniger starke direkte inotrope Eigenschaften.

Epinephrin

Epinephrin ist ein endogenes Katecholamin, das auf Beta-1, Beta-2 und wirkt Alpha-Rezeptoren. Die beta-adrenerge Aktivität überwiegt bei niedrigen Dosen (< 0,01 µg / kg / min) Adrenalin und führt zu einem erhöhten Schlagvolumen, einer erhöhten Herzfrequenz und einem erhöhten Herzzeitvolumen. Bei höheren Dosen (> 0,2 µg / kg / min) ist es aufgrund der alpha-vermittelten peripheren Vasokonstriktion ein starker Vasokonstriktor.

Aufgrund seiner inotropen, chronotropen Adrenalin ist der Vasopressor der Wahl während der Herzreanimation. Es erhöht den Koronarperfusionsdruck, der eine wichtige Determinante für die Rückkehr des spontanen Kreislaufs nach Herzstillstand ist. Phenylephrin Phenylephrin ist ein synthetischer alpha-adrenerger Rezeptoragonist mit praktisch keiner Affinität für Beta-Rezeptoren. Daher ist es ein starker Vasokonstriktor ohne wesentliche chronotrope oder inotrope Wirkungen. Phenylephrin wird in der Leber und im Magen-Darm-Trakt metabolisiert und hat eine Wirkdauer von 20 Minuten.

Es kann zur Behandlung schwerer Hypotonie angewendet werden, aber bei Herzversagen mindert der unerwünschte Anstieg der Nachlast und des Sauerstoffverbrauchs die Vorteile der Beta-1-Stimulation.

Indikationen und Kontraindikationen

Inotrope

Dopamin

Im Herzkatheterlabor ist Dopamin in der Management von kardiogenem oder vasodilatatorischem Schock und bei Patienten mit symptomatischer Bradykardie, die nicht auf Atropin oder Stimulation ansprechen. Dopamin ist bei Patienten mit Vorhofflimmern und anderen Tachyarrhythmien kontraindiziert.

Phosphodiesterase-Inhibitoren

Milrinon ist bei der kurzfristigen Behandlung von akuter systolischer Herzinsuffizienz angezeigt, um das Herzzeitvolumen zu steigern und den ventrikulären Füllungsdruck zu senken. Es kann auch in ausgewählten Fällen eines hämodynamischen Kompromisses im Zusammenhang mit einem Myokardinfarkt hilfreich sein.

Isoproterenol

Isoproterenol ist bei resistenter Bradykardie angezeigt, die nicht auf Atropin und Dopamin reagiert. P. >

Dobutamin

Dobutamin ist für Patienten mit niedrigem Herzzeitvolumen und schwerer Herzinsuffizienz angezeigt. Es ist bei der Einstellung einer akuten Ischämie nur begrenzt geeignet, da es den myokardialen Sauerstoffverbrauch signifikant erhöht.

Vasopressoren

Noradrenalin

Noradrenalin ist zur Behandlung von kardiogenem Schock angezeigt mit schwerer Hypotonie und Schock, die gegen andere Sympathomimetika resistent sind. Es wird jedoch vorwiegend bei verteilendem / septischem Schock eingesetzt.

Epinephrin

Es sollte bei Patienten mit Myokardischämie vermieden werden, bei denen die erhöhte Herzfrequenz und Kontraktilität den Sauerstoffbedarf des Myokards weiter erhöhen würde

Aufgrund seiner starken inotropen, chronotropen und vasokonstriktiven Aktivität wird es hauptsächlich bei Herznotfällen wie Schock, Fällen, die eine Herzreanimation erfordern, oder anaphylaktischen Reaktionen verwendet.

Es ist bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie kontraindiziert.

Phenylephrin

Phenylephrin wird zur Behandlung von Hypotonie im Katheterisierungslabor (z. B. vorübergehende Hypotonie aufgrund einer durch Balloninflation verursachten Ischämie) eingesetzt vasokonstriktive Wirkung auf das periphere arterielle Gefäßsystem.

Unerwünschte Wirkungen

Inotrope

Dopamin

• Zu den wichtigsten Nebenwirkungen gehören Provokation von Tachykardie und Arrhythmien sowie Myokardischämie.

• Ischämie und Gangrän im peripheren Gewebe können sich mit sehr hohen Dosen und längeren Infusionen entwickeln.

Dobutamin

Der Major Nebenwirkungen sind ein übermäßiger Anstieg der Herzfrequenz und ventrikuläre Arrhythmien, die beide eine Dosisreduktion oder ein Absetzen des Arzneimittels erfordern.

Phosphodiesterase-Inhibitoren

Zu den Nebenwirkungen zählen ventrikuläre Arrhythmien, Hypotonie und eine geringe Inzidenz von Thrombozytopenie (2%)

Isoproterenol

Isoproterenol kann Arrhythmien auslösen und den Sauerstoffbedarf des Myokards deutlich erhöhen und kann Ischämie verschlimmern oder induzieren.

Vasopressoren

Noradrenalin

• Zu den Nebenwirkungen zählen Tachyarrhythmien und die Ausfällung von Myokardischämie.

• In der Im Falle einer Extravasation von Noradrenalin sollte subkutanes Phentolamin im gesamten ischämischen Bereich infiltriert werden.

Adrenalin

Zu den Nebenwirkungen zählen Tachyarrhythmien und schwere Hypertensio n und erhöhter myokardialer Sauerstoffbedarf. Hohe und verlängerte Dosen können eine direkte Herztoxizität durch Schädigung der Arterienwände und Stimulierung der Myozytenapoptose verursachen.

Phenylephrin

• Es kann eine Reflex-Bradykardie verursachen, die blockiert werden kann mit Atropin.

• Es kann eine übermäßige hypertensive Reaktion hervorrufen, wenn es nicht richtig dosiert wird.

Alternative Ansätze

Amrinon wird aufgrund dosisabhängiger Thrombozytopenie nur noch selten verwendet.

Was ist der Beweis?

De Backer, D., Biston, P., Devriendt, J. Vergleich von Dopamin und Noradrenalin bei der Behandlung von Schock “. N Engl J Med. Vol. 362. 2010. S. 779-89. (Eine zeitgemäße multizentrische RCT, die Dopamin vs. Noradrenalin als Erstlinien-Vasopressortherapie bei Schockpatienten untersuchte und keinen signifikanten Unterschied in der Sterblichkeitsrate, aber mehr unerwünschte Ereignisse bei Verwendung von Dopamin zeigte. Bemerkenswerterweise wurde eine erhöhte Sterblichkeitsrate in der Untergruppe von beobachtet Patienten mit kardiogenem Schock, die mit Dopamin behandelt wurden.)

Havel, C, Arrich, J, Losert, H. „Vasopressoren für blutdrucksenkenden Schock“. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11. S. CD003709 (Meta- Analysen von RCTs zum Vergleich verschiedener Vasopressor-Regime auf blutdrucksenkenden Schock. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Beweise dafür gibt, dass einer der sechs untersuchten Vasopressoren dem anderen eindeutig überlegen ist.)

Overgaard, CB, Dzavik, V. „Inotropika und Vasopressoren: Überprüfung der Physiologie und klinischen Anwendung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen“. Verkehr. vol. 118. 2008. S. 1047-56. (Eine maßgebliche Übersicht, in der die Wirkmechanismen üblicher Inotropika und Vasopressoren sowie die aktuellen Belege für ihre Verwendung bei wichtigen Herzerkrankungen untersucht wurden.)