背中の手術は、最も酷使されているタイプの手術の1つであり、背中の痛みは、患者を医師、カイロプラクター、理学療法士に送る最も一般的な病気です。 。 2017年によると、年間900億ドル以上が腰痛だけに費やされています。
毎日、3,100万人のアメリカ人が腰痛を経験しており、これが世界の障害の主な原因です。グローバル疾病負荷研究。腰痛もまた、仕事を逃す最も一般的な理由の1つです。
コストの管理は、ほとんどの健康保険会社が背中の手術を希望する患者に焦点を当てている主要な取り組みです。ミシガン州では、ミシガン州のブルークロスブルーシールド、ブルーケアネットワーク、Priority Health and Health Alliance Planに、メンバーが選択肢を慎重に検討するためのプログラムがあります。
全国で、毎年120万件以上の脊椎手術が行われています。国立衛生統計センターによると、脊椎固定術と減圧術、または椎間板切除術を含む。過去10年間で最も急成長しているタイプは、1回の手術あたり60,000ドルから110,000ドルの範囲の腰椎固定術です。
一部の研究では、フェイルバック症候群として知られる背部手術の失敗率が同じくらい高いことが示されています。 50パーセントとして。しかし、ほとんどの脊椎専門家は、患者の3分の1が成功し、3分の1が変化せず、3分の1が悪化すると述べています。
2007年以来、PriorityHealthは背中の手術費用を削減しました。非緊急手術を受けた患者に、手術前の治療オプションについてリハビリテーション医または理学療法士に相談するように要求することにより、Priorityのメディカルディレクターであるジョンフォックス医学博士は述べた。
脊椎プログラムでは、Priorityの費用が800万ドル削減されました。手術費用は24％減少し、画像処理は18％減少しました。
過去12年間で、医療費が増加し、Priorityが提供する人口はほぼ2倍になりました。 「私たちの脊椎手術率は2006年には1,000人あたり4.1人でしたが、今日では1,000人あたり2.1人です」と彼は言いました。 「50万人をわずかに超える商業人口の場合、これは回避されたコストで年間3,600万ドルのコスト削減に相当します。」
2019年、Priorityは、患者が可能になることを奨励する新しい事前承認基準を採用します。糖尿病と高血圧を管理し、オピオイドの使用を最小限に抑え、非喫煙者または中止プログラムに参加します。
「危険因子の変更により、外科的合併症、再入院、再手術の可能性が減少することを示す証拠があります。 「フォックス氏は述べた。
過去5年間、融合手術は増加せず、ヘルニアディスクの手術は減少した」とフォックス氏は述べた。
支払人によって異なりますが、メディケイド、メディケアまたは民間の医療保険会社へのプロバイダー割引により、保険会社の実際の費用を請求額の最大35％まで削減できます。たとえば、病院と医師を合わせた10万ドルの請求額は、合計35,000ドルに削減できます。
サードパーティの支払者に対応する外科医の目標は、次の状況に直面しても優れた質の高いケアを提供し続けることです。トロイを拠点とする脳神経外科医のジャヤント・ジャガナサン氏は、償還額の減少について述べた。 「保険の取り扱いはますます困難になっています。最大の障害は、脊椎の適用範囲の基準のばらつきです。病院の償還額に大きな違いがあるため、一部の病院は特定のメディケイドプログラムの融合を承認したくないと考えています。」
しかし、ジャガナサンは次のように付け加えました。「支払いがどうであれ、私たちの目標は質の高いケアを提供し、最良の結果を得るために患者と協力することです。」
HAPでは、慢性腰痛の治療費は平準化されています。 HAPの利用管理および医療提供者関係担当副社長であるCharlesBloom、DOは、過去2年間で、代替治療の使用と疼痛管理の強化が部分的に原因であると述べました。
「脊椎手術の適切な利用が改善されたため、承認が必要な疼痛管理介入（ステロイド注射など）の利用が増加しました」とブルーム氏は述べています。 eは、鍼治療、マッサージ療法、行動療法、より伝統的なカイロプラクティックサービスなどの非伝統的な疼痛管理方法への関心が高まっていることを指摘しました。」
ブルーケアのチーフメディカルオフィサー、マークケシェシアン医学博士は付け加えました。背中の手術の数が増え、費用が増加したため、2012年以降の脊椎固定術の事前承認。彼は、ディスク圧縮手術は「事前の許可を必要としない」と述べた。
“（メンバー）は私たちに通知するために電話をかけ、私たちは彼らが提供する臨床情報を評価する。それが私たちの基準を満たしている場合、私たちは手術を承認します。そうでない場合、私たちはそれを正当化して説明するために医師に話します。「
過去数年間で、BlueCrossとBlueCareは脊椎固定術の最大の増加と減圧手術のわずかな増加で、背中の手術の請求が増加しました。2017年にBlueCrossはミシガン州の商業人口向けの5,500件の脊椎および背中の手術。ブルークロスは、背中の手術に関する拒否に関するデータまたは傾向情報の提供を拒否しました。
「拒否率は非常に低いです」とKesheshian氏は述べています。
ジャガナサン氏は、彼のオフィスが健康保険会社に要求する約95％が承認されていると述べ、「拒否されるのは5％だけです。保険会社の30％は当初、追加の正当化を拒否または要求しますが、ほとんどの場合、説明した後に承認することになります」と述べています。
ブルークロスは、ほとんどの支払者と同様に、理学療法または痛みを含むその他の非外科的オプションを奨励しています。
「セカンドオピニオンは必要ありません。メンバーが最初に保守的な治療を受けるようにします」とKesheshian氏は述べ、通常は理学療法ですが、Bluesはカイロプラクティックケアにもお金を払っています。 「理学療法後、何らかの理由で手術が必要な場合は、その時点で承認します。」
核融合手術が推奨される場合、コンセンサスはなく、すべての健康保険会社が独自のコンセンサスを持っているとジャガナサン氏は述べています。基準。一般に、脊椎固定術は、重度の椎間板変性症、腰椎椎間板ヘルニア、または腰部脊柱管狭窄症に推奨されます。手術には、2つ以上のディスクを融合することで痛みが軽減され、可動性が高まるという判断が含まれている必要があります。