エクイナス：足の病状におけるその驚くべき役割

痙性によって誘発されたエクイヌスの症例よりも軽度ですが、足首は限られています非神経学的集団の背屈は、足全体の過度の緊張の原因であり、多くの足の状態の病因の要因としてますます認識されています。

Nicholas V.DiMassaおよびJeffreyM。Whitaker DPM、FACFAS

Equinusは文献全体で広く調査されており、通常の痛みのない歩行を可能にするのに十分な足首関節の背屈ができないこととして説明できます。足のエクイナスは、痙性脳性麻痺の子供に最もよく見られる変形であり、1920年代には早くも、スウェーデンの整形外科医NilsSilfverskiöldは、拘縮に苦しむ脳性麻痺患者を治療する方法として腓腹筋後退の使用を提唱しました。後部の子牛の筋肉。1,2しかし、開業医は、健康な成人集団における腓腹筋の孤立した拘縮の結果として発生する軟組織の平衡の形態を強調し始めています。3-5

脳性麻痺の痙性神経誘発症例よりも軽度ですが、神経学的に障害のない集団の腓腹筋拘縮は、足全体に過度の緊張をもたらす変形の原因として強調されています。これは、足底筋膜炎、外反母趾、中足骨痛、アキレス腱障害、前伸筋の疲労、潰瘍、および日常診療所で見られる他のさまざまな病状を含む、多くの一般的なペダルの病気の病因の主要な要因であると考えられています.3,5-7

報告されている有病率は驚くべきものです。 Journal of the American Podiatric Medical Association（JAPMA）の1995年の記事で、ヒルは、クリニックで検査された患者の96.5％が、歩行中に補償を必要とする足首関節背屈を軽減したと述べました8。PatelとDiGiovanniは、すべての患者を評価することにより、その発見を裏付けました。急性または慢性の足底筋膜炎を呈した。彼らは、患者の83％が腓腹筋に苦しんでおり、57％が孤立した腓腹筋拘縮と診断されていることを明らかにしました。9

識別

図1.患者が膝を伸ばした状態（下）よりも膝を曲げた状態（上）の方が足首の背屈を多く達成できる場合、孤立した腓腹筋拘縮が発生する可能性があります。膝の屈曲が足首の背屈の程度に大きな影響を与えない場合は、腓腹筋とヒラメ筋の複合体がありそうです。

浅い後部下腿コンパートメントは、深い横方向によって深い後部コンパートメントから分離されています。脚の筋膜中隔。表在性後部コンパートメントの筋肉は、足首関節の強力な足底屈筋であり、腓腹筋とヒラメ筋が含まれます。一緒に、腓腹筋とヒラメ筋は下腿三頭筋と呼ばれます。三頭筋は、3つの別々の頭から始まり、腓腹筋とヒラメ筋を組み合わせて、腓腹筋の後部に付着させるアキレス腱に収束します。

ふくらはぎの筋肉の緊張は、一般に遺伝性の特徴です。これは後年に現れますが、神経損傷、糖尿病、脳卒中によっても引き起こされる可能性があります。10,11ヒルによれば、腓腹筋の発生率が高いことは、ふくらはぎの筋肉を生理的状態に保つライフスタイル要因に関連する「後天性変形」を示しています。 2002年、DiGiovanniらは、前足または中足の病状、あるいはその両方が後部筋群の緊張を示した健康な患者の88％を示した研究を執筆しました5。より具体的には、他の人と同様に、患者の大多数が腓腹筋とヒラメ筋の複合筋とは対照的に、孤立した腓腹筋。3-6,9

ただし、腓腹筋は、足首の関節を十分に背屈させることができないと定義されています。通常の動きでは低く、通常の無痛歩行に必要な背屈の程度について絶対的なコンセンサスはありません。5,10,13文献では、一般に、足首関節の背屈が10°未満の場合に腓腹筋が存在すると認識しています10。 13Silfverskiöldテストを使用すると、気密性が腓腹筋-ヒラメ筋複合体に起因するのか、厳密に腓腹筋の孤立した拘縮に起因するのかを判断できます。2,10

試験を実施するには、臨床医は位置を決める必要があります。最も足首の背屈が必要な歩行サイクルのポイントを模倣した位置にある足と足首。これは、患者を仰臥位にして膝を完全に伸ばした状態で行うことができます。検査官は足を距骨下関節の中立位置に置き、回外や回内を排除します。舟状骨が距骨の中心にある場合、内側と外側の両方で一致が感じられるはずです。最大の背屈が達成されるまで、回内を避けるために内側の側面に集中して、背屈力を足に加える必要があります。背屈の程度を測定するには、ゴニオメーターまたはトラクトグラフを使用できます。測定の基準線は、脚の側面の下3分の1の二等分線と、5番目の光線と相関する線の足底表面である必要があります。6次に、同じものを使用して膝を曲げた状態でテストを繰り返します。参照線とテクニック。

膝を曲げたときに患者が十分な背屈（通常は約10°）を達成できるが、伸ばしたときは達成できない場合、馬は孤立した腓腹筋収縮であると判断されます。 、おそらく筋肉の腹の収縮または腱膜が原因です。2,5,14しかし、患者が膝を曲げた状態で膝を伸ばした状態でより多くの背屈を達成できない場合、腓腹筋は腓腹筋であると言われます。ヒラメ筋の複雑な馬であり、おそらくアキレス腱自体の骨の変形または収縮が原因です。10

補償と歩行の変化

腓腹筋の多くの病原性症状は、圧力低下の中心が原因で発生します病状で見られる裂傷。通常、足の圧力の中心は、歩行中に足首の6 cm前方で測定できますが、平衡状態では、遠位および横方向に移動します15,16。アキレス腱の引っ張りは、新しい遠位および横方向を適切に補正できません。圧力の中心であり、その結果、全体的な回内力が残ります。

一般に、エクイヌスによる3段階の補償が臨床的に認識されています。補償されていない馬では、患者はつま先または母指球の上を歩いているように見え、かかとが地面から浮いているように見えます15,17。これは最も劇的な症状であり、症例のごくわずかな割合を占めています。それは孤立した腓腹筋に苦しんでいる人に見られますが、それはより多くの場合、痙性脳性麻痺によって誘発された馬を示しています。真のつま先歩きで予想される病状には、伸筋置換の必要性による中足骨下タイロマおよび指拘縮が含まれます13。概して、腓腹筋関連の馬は、部分的に補償された、または完全に補償された形態で見られ、識別がより困難になる可能性があります。

ふくらはぎの緊張の補償は近位で発生する可能性があり、反張膝、股関節の屈曲、腰椎前彎などがあります。15,19,20部分的に補償された腓腹筋と「跳ねる歩き方」として表示されます。完全に補償された馬では、かかとを地面に置くために必要な異常な外転と背屈を伴って足がひどく回内しているように見える可能性があります。足首の長筋の引っ張りが弱くなると、足根中部の関節をロックできなくなり、内柱の可動性亢進の原因になります13,21。これらの代償は、神経障害を含むさまざまな足の病状に関連していることが示されています。潰瘍、中足骨痛、外転外転外反バルガス、さらには糖尿病患者のシャルコット神経関節症22

治療

馬の治療は、足首関節の背屈を増加させて正常な歩行力学を促進することを目的とすべきです。ほとんどの場合、非痙攣型の馬は、痙性神経誘発型の馬よりも治療可能で簡単に矯正できる傾向があります13。ストレッチ、ブレース、装具などの保守的な手段を採用できます。

腓腹筋の手動ストレッチのメリットは議論の的となっていますが、ストレッチを行うと好ましい結果が得られることが研究によって示されています。短時間でも正しく行われます。 GradyとSaxenaは、6か月間で1日5分間の手動ストレッチにより、背屈が平均2.7°増加することを発見しました23,33。同様に、Macklinらは、馬の拘縮のあるランナーのグループで優れた結果を引き出すことができました。彼らの結果は、8週間のストレッチプログラムの後、足首関節の背屈を平均して5°から16°に増加させました24。

ストレッチを効果的に行うには、足を付加してロックできるようにすることをお勧めします。距骨下および足根中関節。25,26距骨下関節と中足関節がロックされているため、最初の光線に沿った過可動性と異常に背屈したナビキュロクネイフォーム関節から生じる遠位代償メカニズムが最小限に抑えられるため、ストレッチは主にふくらはぎ後部の筋肉組織に集中します。しかし、最近の研究では、足が回外または回外のどちらの位置で伸ばされているかに関係なく、背屈の増加が達成できることが示されています27-29。伸展に加えて、夜間副子を使用することができます。 JAPMAでの2001年の研究では、夜間のスプリントとストレッチングを併用療法として使用した場合、扁平足の要素を含む一連の症例で良好な結果が示されました。30

距骨下関節の回内運動などの遠位補償足根中部関節の不適切なロック解除は、扁平足の変形につながり、場合によっては足装具で効果的に管理できます31,32。扁平足に続発する扁平足を矯正することを目的とした効果的な装具は、内側縦アーチサポートを提供し、変形。典型的な装具には、内側のくさびが含まれ、最も重要なのは、イクイヌスが存在する場合のヒールリフトです32。患者は、かかとが高い靴で非常に快適に感じ、裸足やサンダル、ビーチサンダルでの歩行が最も困難になります、または追加の高さを提供しないフラットシューズ。ビーチや砂の中を歩くなど、後足が前足の下に沈む可能性のある状態を避けるように注意する必要があります。足首装具（AFO）は、下垂足の要素を持つ馬に苦しんでいる患者にオプションを提供します。 AFOは歩行を改善し、麻痺性背屈筋のある人の転倒のリスクを減らし、足底の屈曲の速度を制限することにより、歩行のスイング段階を通してクリアランスを提供します。33

保守的な対策で変形を矯正できない場合は、馬の管理のための外科的選択肢の数です。選択した外科的処置が特定の変形に合わせて調整されていることが重要です。繰り返しになりますが、Silfverskiöldテストを使用することは、グローバルな腓腹筋と孤立した腓腹筋を区別する最も正確な方法です。2

Armstrongと同僚、およびSgarlato et alは、腱の支持者でした。アキレス腱延長手順17,35この手順は、孤立した腓腹筋よりも腓腹筋ヒラメ筋でより頻繁に見られる可能性のある短縮腱または骨変形に対処するのに最適ですが、過度の延長、破裂などの合併症を避けるように注意する必要があります。

腓腹筋の後退は、通常、孤立した腓腹筋収縮のある患者のために予約されています。研究によると、この手順は単純で効果的であり、アキレス腱延長手順に関連するほとんどすべての合併症に対処します36,37。腓腹筋の後退に関連する最大のリスクは腓腹神経の損傷でした。これは慎重な解剖と切開計画で回避できます。 。 Maskillと彼のパートナーは、2010年の研究で、29人の患者のうち27人が手順の結果に満足していると報告しました38。Sammarcoらは、腓腹筋の後退の結果についても報告し、足首関節の統計的に有意な増加に注目しました。 40人の患者のグループで平均18.3°の背屈。 Sammarcoの集団では、40人の患者のうち38人が切開部位に痛みがないと報告し、2人の患者が腓腹神経分布の領域に関連する知覚異常の報告がありました。36

結論

As医学文献は、一般的な足の病状に苦しむ患者集団の大多数にイクイヌスが存在することを示し続けており、開業医が生体力学的評価においてイクイヌスの影響を特定することが重要です。二次馬の治療を含む治療アプローチは、病状の提示のみに限定された治療よりも本質的に成功するでしょう。正確な臨床評価は、試験に存在する背屈の量に基づく必要があります。保守的なケアは常に初期の治療計画の主要なものでなければならず、ストレッチ、スプリント、および装具を含める必要があります。保守的なケアが失敗した場合は、腓腹筋の後退または腱アキレス腱の延長手術を
検討する必要があります。

ニコラスV.ディマッサは足病医学生であり、ジェフリーウィテカー、DPM、FACFASは部門の責任者です。オハイオ州インデペンデンスにあるケント州立大学足病医学部の足病学科の足病外科および准教授。